經(jīng)前外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨頸骨折的治療作用研究

龔箭

股骨頸骨折是老年人最常見的三大骨折之一,其是由老年患者不同程度的骨質(zhì)疏松和神經(jīng)肌肉及協(xié)調(diào)性降低引起的。對于這類骨折的患者,采用閉合復(fù)位內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是單純股骨頭置換術(shù),學(xué)術(shù)界一直存在爭議。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路的選擇一直是學(xué)者們爭論的焦點。目前越來越多移位的股骨頸骨折接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［1,2］。手術(shù)入路包括前入路、前外側(cè)入路、外側(cè)入路和后外側(cè)入路。最常用的手術(shù)入路是前外側(cè)入路和后外側(cè)入路。本研究分析了經(jīng)前外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨頸骨折的治療作用,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的70 例股骨頸骨折患者,依據(jù)數(shù)字表隨機分為對照組和觀察組,每組35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對本研究方案簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具備手術(shù)指征和存在麻醉禁忌；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；③合并凝血功能障礙；④合并精神疾病；⑤合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病；⑥無法配合治療的患者。其中,對照組男23 例,女12 例；年齡61～78 歲；平均年齡(65.11±5.21)歲。觀察組男23 例,女12 例；年齡61～79 歲,平均年齡(65.11±5.21)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：①為患者取側(cè)臥位。②在股骨大轉(zhuǎn)子結(jié)節(jié)后1 cm 處,從髂后上棘至股骨干作手術(shù)切口。③逐層切斷患者皮膚、皮下組織和闊筋膜張肌,鈍性分離臀大肌和臀中肌后緣,充分顯露梨狀窩和旋外肌群。④結(jié)扎并切斷股內(nèi)動脈分支。⑤切開旋外肌群和髖關(guān)節(jié)后方的關(guān)節(jié)囊。⑥髖關(guān)節(jié)外旋內(nèi)收置換假體。⑦縫合患者的手術(shù)切口。觀察組采取經(jīng)前外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：①患者采用仰臥位,患側(cè)抬高臀部。②以大轉(zhuǎn)子前結(jié)節(jié)為中心,向前向下伸展作5.0～5.5 cm 的手術(shù)切口,向后向上伸展作2.5～3.5 cm 的手術(shù)切口。③顯露并切開闊筋膜張肌,充分顯露外側(cè)骨肌和臀中肌。④在大轉(zhuǎn)子結(jié)節(jié)前切斷臀中肌前肌束。⑤切開前外側(cè)關(guān)節(jié)囊,顯露股骨頭、股骨頸和髖臼上緣。⑥髖關(guān)節(jié)外旋內(nèi)收,脫位關(guān)節(jié)復(fù)位。⑦暴露髖臼和股骨端,更換人工關(guān)節(jié)。⑧縫合患者的手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)時間以及住院時間、治療前后患者髖關(guān)節(jié)功能評分(總分0～100 分,分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好)、生存質(zhì)量評分(總分0～100 分,分值越高生存質(zhì)量越好)、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：顯效：髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,無并發(fā)癥或者并發(fā)癥輕微；有效：髖關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)；無效：髖關(guān)節(jié)功能未好轉(zhuǎn),需要更換治療方案。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間以及住院時間比較 觀察組手術(shù)時間(79.56±12.45)min 以及住院時間(8.56±2.21)d 短于對照組的(87.97±14.89)min、(12.78±2.89)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評分、生存質(zhì)量評分比較 治療前,兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分、生存質(zhì)量評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組髖關(guān)節(jié)功能評分、生存質(zhì)量評分均較治療前改善,且觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分、生存質(zhì)量評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評分、生存質(zhì)量評分比較(,分)

表1 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評分、生存質(zhì)量評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

表2 兩組治療效果比較［n,n(%)］

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率2.86%(1/35)低于對照組的20.00%(7/35),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

老年股骨頸骨折是三大常見骨折之一,其中約1/2為囊內(nèi)骨折。選擇股骨頭置換術(shù)還是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍存在爭議。應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨折移位程度、內(nèi)科疾病、術(shù)后生活質(zhì)量要求、手術(shù)風(fēng)險預(yù)測等綜合分析進行評價。目前,大多數(shù)學(xué)者認為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果優(yōu)于股骨頭置換術(shù),人工股骨頭置換術(shù)適用于老年人或一般情況較差的患者。全髖關(guān)節(jié)手術(shù)的適應(yīng)證是：①股骨頭骨折患者的年齡60～75 歲,現(xiàn)在根據(jù)患者的實際情況和預(yù)期壽命放寬年齡范圍。②髖臼嚴(yán)重破壞或明顯退變；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；強直；股骨頭無菌性壞死；髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；陳舊性股骨頸骨折等。對于高齡股骨頸患者,經(jīng)前外側(cè)和后外側(cè)入路行半髖置換術(shù),虛弱的患者脫位率低、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好、活動早、功能恢復(fù)好,可從前外側(cè)入路獲益。股骨頸骨折通常是由意外暴力造成的。股骨頸骨折多發(fā)生在老年人中。后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折患者可以避免臀部肌肉的損傷,治療臀中肌,對外展肌功能的影響也較小,可以促進術(shù)后肌力的恢復(fù)。然而,股骨頸骨折患者需經(jīng)后外側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［3,4］。在這個過程中,需要使用牽引器來牽拉股骨和軟組織,所以可導(dǎo)致軟組織損傷,軟組織失衡容易引起術(shù)后并發(fā)癥如后脫位、假體松動等。這說明對于股骨頸骨折的患者來說。經(jīng)前外側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可促進術(shù)后康復(fù),且能有效改善患者的生活質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)的功能,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。臨床實踐證明,股骨頸骨折采用前外側(cè)入路閉合髖關(guān)節(jié)是可行的,在節(jié)段性置換過程中,不需要切斷外展肌群。臀中肌后肌束損傷小,可避免術(shù)后脫位或術(shù)后并發(fā)癥,如假體松動。對于股骨頸骨折的患者來說,這是一種有效的治療方法。經(jīng)前外側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,其特點是恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥少［5］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路很多,每一種都有其優(yōu)缺點。隨著醫(yī)療技術(shù)、臨床經(jīng)驗的提高以及患者對生活質(zhì)量和預(yù)后要求的提高,微創(chuàng)手術(shù)已成為發(fā)展的主流。前外側(cè)入路具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,逐漸被越來越多的學(xué)者認可和推薦。其中前路優(yōu)點：利用肌肉間隙,不分離切斷肌腱,減少周圍軟組織損傷,術(shù)后脫位率低,同時,前外側(cè)入路暴露過程出血少,手術(shù)安全簡單,創(chuàng)傷小,不截斷臀中肌和股外側(cè)肌,重要血管神經(jīng)損傷發(fā)生率低,顯露充分,脫位率低,術(shù)后恢復(fù)快等；缺點：過度外旋可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷,甚至骨折。對于關(guān)節(jié)發(fā)育不良、畸形、關(guān)節(jié)囊攣縮的患者,松解范圍有限,易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)和旋股外側(cè)血管。肥胖和肌肉發(fā)達的男性操作難度較大,少數(shù)需要切開臀中肌,術(shù)后步態(tài)異常。后外側(cè)入路優(yōu)點：髖臼顯露充分,易于掌握前傾角,手術(shù)空間大,髖臼準(zhǔn)備充分；缺點：經(jīng)常需要摘除短的勒索肌群,極易造成髖關(guān)節(jié)后脫位,出血量大,有可能損傷坐骨神經(jīng)。本院人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用前外側(cè)入路和后外側(cè)入路。通過兩種入路的臨床比較,前外側(cè)入路具有切口小、出血少、疼痛輕、髖關(guān)節(jié)脫位率低、術(shù)后恢復(fù)快、患者滿意度高等優(yōu)點,值得臨床應(yīng)用,但要保證手術(shù)療效,必須充分了解手術(shù)技巧。但本研究樣本數(shù)量少,隨訪時間短,遠期效果有待大樣本隨訪總結(jié)。在治療股骨頸骨折時,前外側(cè)入路可能比后外側(cè)入路恢復(fù)更快,但兩組脫位率相似。當(dāng)然,這兩種入路各有利弊,外科醫(yī)生要根據(jù)自己對手術(shù)入路的熟練程度來選擇切口。

綜上所述,經(jīng)前外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于股骨頸骨折的治療效果確切,可改善患者的髖關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生,并縮短手術(shù)和住院時間。