孕前期經腹腔鏡與經陰道宮頸環扎術治療宮頸機能不全的效果對比

曾秋萍 張海霞

CIC 可以引起妊娠中晚期流產或早產,是習慣性流產或早產的常見原因［1］。目前還沒有發現有效的藥物及物理治療方法,因此安全有效的手術方式對CIC患者的妊娠結局發揮著決定性作用。宮頸環扎術作為治療CIC 的有效術式,可有效改善CIC 的妊娠結局,目前主要治療方案是妊娠期經腹腔鏡或陰道宮頸環扎,但妊娠期手術存在刺激引起宮縮、感染等風險［2,3］,因此本研究孕前期經腹腔鏡與經陰道宮頸環扎術治療CIC 的效果,以期為CIC 患者治療方案的選擇提供一些參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2017 年6 月～2018 年6 月本院收治的87 例CIC 患者,按手術方法不同分為實驗組(38 例)與對照組(47 例)。實驗組平均年齡(29.2±2.1)歲,平均自然流產(2.8±0.9)次,平均流產孕周(16.8±2.3)周。對照組平均年齡(29.0±2.3)歲,平均自然流產(3.0±0.5)次,平均流產孕周(17.3±4.3)周。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 對照組于孕12～16 周經陰道行宮頸環扎術,患者在膀胱截石位下,經陰道暴露宮頸,于宮頸體上份靠近宮頸內口處連續荷包縫合,縫扎后以宮頸內口緊張時能容納1 指尖為準,在針間縫線上套塑料圈來緩沖張力,以防止宮頸缺血及壞死。

實驗組于孕前期經腹腔鏡行宮頸環扎術,患者在膀胱截石位下建立人工氣腹后在腹腔鏡下操作,切開膀胱腹膜返折,推開膀胱,暴露子宮下部及宮旁血管,使用幕斯林環扎帶在子宮峽部縫針環扎,宮頸管緊張度以能通過6 號擴條為準。腹膜返折不縫合。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者手術成功率,患者妊娠維持≥28 周為手術成功,反之為失敗。②比較兩組患者手術情況,包括手術時間、術中出血量、術后并發癥等。③比較兩組妊娠結局及新生兒存活率,妊娠結局包括足月產、早產、流產。④比較兩組患者妊娠期心理狀態,心理狀態采用SDS 及SAS 評分進行評定,分值越低患者心理狀態越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術成功率比較 對照組手術成功34 例,失敗13 例,手術成功率為72.34%；實驗組手術成功36 例,失敗2 例,手術成功率為94.74%。實驗組手術成功率顯著高于對照組,差異具有統計學意義(χ2=7.252,P=0.007＜0.05)。

2.2 兩組手術情況比較 實驗組手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率均顯著優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組妊娠結局及新生兒存活率比較 實驗組足月產率顯著高于對照組,早產、流產率顯著低于對照組,新生兒存活率顯著高于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 兩組妊娠期心理狀態比較 實驗組SDS、SAS 評分均顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組手術情況比較 ［,n(%)］

表1 兩組手術情況比較 ［,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組妊娠結局及新生兒存活率比較 ［n(%)］

表3 兩組妊娠期心理狀態比較(,分)

表3 兩組妊娠期心理狀態比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

目前臨床上最常用的CIC 治療方法是經陰道環扎術,于妊娠12～16 周經陰道環扎宮頸內口,但是經陰道環扎宮頸內口實際上常常縫針在宮頸中上份,達不到內口高度,無法使宮頸內口維持足夠張力,不能對抗孕中晚期的宮腔壓力,隨著妊娠進展,內口逐漸擴展,容易引起流產和早產,該術式有一定失敗風險［2］。且該術式因宮頸損傷及手術異物的長期存在,可增加感染風險,此外還有環扎帶損傷陰道壁及膀胱撕裂等并發癥的可能［3］。

經腹腔可以準確環扎于宮頸內口,可以保證環扎后內口張力強度,避免張力不足引起的流產和早產,而且可以降低宮頸膀胱撕裂及感染的風險。經腹腔宮頸環扎分為開腹及腹腔鏡手術。開腹創傷大,術后恢復慢,且手術相關并發癥較多［4］。近年腹腔鏡技術迅猛發展,技術成熟,腹腔鏡宮頸環扎也日益替代了開腹手術［5］。

經腹腔鏡宮頸環扎分為孕前期或孕期手術。孕期腹腔手術操作可能影響妊娠產,如手術刺激可導致宮縮［6-8］。孕期手術不可以在宮腔內放置操縱器,手術難度大,且因不能放置擴條,難以把握縫針緊張度,過緊影響血供,阻礙胎兒生長發育；過松則張力不足,存在流產、早產風險。此外,妊娠期盆腔血運豐富,導致手術出血量明顯增多［9］。孕前子宮體積小,腹腔鏡操作更便利,且不影響胎兒,術后較孕期寬松的抗生素選擇指標也更有利避免感染,孕前屬于擇期手術,避免了孕期手術創傷［10］。因此腹腔鏡宮頸環扎孕前期進行更合適。

本研究對比了孕前期經腹腔鏡與孕期經陰道宮頸環扎術治療CIC 的效果,結果發現：實驗組手術成功率顯著高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。實驗組手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率均顯著優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。實驗組足月產率顯著高于對照組,早產、流產率顯著低于對照組,新生兒存活率顯著高于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。提示孕前期經腹腔鏡宮頸環扎術效果更好,可以提高手術成功率,改善CIC 患者的妊娠結局,提供CIC 患者新生兒存活率,可能與其環扎更符合解剖及生理特點,術后內口張力更高,且無需孕期手術,不會因手術對妊娠及胎兒造成影響有關。

心理狀態是影響妊娠的重要因素,本研究中,實驗組SDS、SAS 評分均顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。提示由于實驗組臨床效果更好,流產及早產率更低,且無需妊娠期手術,降低了患者相關原因產生導致的抑郁及焦慮,減低了負面情緒,良好的心理狀態反過來也更有利于再妊娠,促進了治療質量。

綜上所述,孕前期腹腔鏡下宮頸環扎術,可以有效提高CIC 患者手術成功率,減少手術創傷及并發癥,改善CIC 患者妊娠結局、提高新生兒存活率,改善CIC患者妊娠期心理狀態,值得臨床推廣。