人羊膜上皮細(xì)胞在婦產(chǎn)科相關(guān)疾病中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

王璐璐（綜述） 賴東梅（審校）

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院婦科-上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200030）

干細(xì)胞可用于治療多種嚴(yán)重疾病，主要基于兩個(gè)特性，即多能性和免疫調(diào)節(jié)性。多能性賦予干細(xì)胞分化為所需細(xì)胞類型的能力，從而用于細(xì)胞替代治療；而免疫調(diào)節(jié)性可用于控制炎癥反應(yīng)和組織免疫排斥反應(yīng)[1］。人胎盤中可分離出多種干細(xì)胞，而人羊膜上皮細(xì)胞（human amniotic epithelial cells，hAECs）與其他類型胎盤干細(xì)胞不同，hAECs 來(lái)自外胚層，并在整個(gè)妊娠過(guò)程中保持分化潛能，屬于圍產(chǎn)期干細(xì)胞之一[2］。hAECs 在體內(nèi)外均具有多能性和免疫調(diào)節(jié)作用，是干細(xì)胞治療和再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理想種子細(xì)胞[3］。近年來(lái)，hAECs 用于婦產(chǎn)科相關(guān)疾病的治療逐漸成為研究的熱點(diǎn)且相關(guān)主題的最新進(jìn)展綜述較少，本文就hAECs 在婦產(chǎn)科相關(guān)疾病的治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

hAECs 的生理學(xué)特點(diǎn)人羊膜（amniotic membrane，AM）是胎盤最接近胎兒的一層，它是由上皮和以結(jié)締組織為主要成分的基質(zhì)層組成的無(wú)血管膜，該層在懷孕期間包裹著胎兒和羊水，使發(fā)育中的胚胎免受來(lái)自周圍環(huán)境的各種刺激作用[2］。因此，AM 在胚胎的發(fā)育和保護(hù)中起著重要作用。AM 屬于胎兒附屬物，是胎盤發(fā)育的早期產(chǎn)物，主要由上皮層、基底膜、致密層、纖維母細(xì)胞層和海綿層組成。AM 主要包含兩種來(lái)自不同胚胎起源的多能干細(xì)胞，即人羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞（human amniotic mesenchymal stem cells，hAMSCs）和hAECs[4］。hAMSCs 來(lái)源于胚胎中胚層，稀疏的分布在羊膜上皮下的基質(zhì)中，而hAECs 是從原腸胚形成前的外胚層衍生而來(lái)，形成AM 最內(nèi)層，是與羊水直接接觸的連續(xù)單層。兩者都保留了干細(xì)胞樣特性，均具有向3 個(gè)胚層分化的能力[3］。hAECs 和hAMSCs 可以通過(guò)差異酶消化分別從羊膜中分離出來(lái)，即使用低速胰蛋白酶-膠原酶消化羊膜組織，并且可以通過(guò)顯微鏡和流式細(xì)胞儀來(lái)鑒別[5］。在顯微鏡下，新鮮分離的hAECs 是中等大小的圓形細(xì)胞，有一個(gè)中心或偏心的細(xì)胞核，細(xì)胞核內(nèi)有1 個(gè)或2 個(gè)核仁，細(xì)胞質(zhì)較豐富且常空泡化，而hAMSCs 呈紡錘形或成纖維細(xì)胞樣形態(tài)。通過(guò)流式細(xì)胞儀鑒定表征分析，從AM中分離的hAECs 明顯表達(dá)上皮標(biāo)志物角蛋白CK19，不表達(dá)間充質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物波形蛋白，而hAMSCs 表達(dá)波形蛋白，不表達(dá)角蛋白CK19，且hAMSCs 中CD90 和CD44 的表達(dá)水平高于hAECs，而hAECs 中CD73 則 高 于hAMSCs[6］。 盡管許多研究表明胎盤中可以分離出多種干細(xì)胞，但羊膜來(lái)源的細(xì)胞與胚胎干細(xì)胞（embryonic stem cells，ESCs）具有更緊 密 的 組 織學(xué)關(guān)系[2］。 此外，hAECs 上表達(dá)ESCs 表面選擇性表達(dá)分子，即階段性特異性胚胎抗原（SSEA3/4）和腫瘤排斥抗原（TRA1-60/1-81），且ESCs 標(biāo)記物在hAECs 中的表達(dá)量都高于在hAMSCs 中的表達(dá)量高，表明hAECs可能處于更早的未分化狀態(tài)[6］。此外，hAECs 還表達(dá)自我更新和分化潛能所需的多能干細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子，如八聚體結(jié)合蛋白4、性別決定區(qū)域相關(guān)的HMG-box 基因2（SOX-2）和Nanog[7］。在不同的培養(yǎng)和誘導(dǎo)條件下，hAECs 表現(xiàn)出向3 個(gè)胚層不同類型細(xì)胞的分化的能力，如心肌細(xì)胞[8］、神經(jīng)元[9］、胰腺α 和β 細(xì)胞[10-11］、肝細(xì)胞[12］以及卵巢顆粒細(xì)胞[13］等。此外，hAECs 能夠分泌多種細(xì)胞因子，如生長(zhǎng)因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和抗炎因子等，來(lái)促進(jìn)受損組織的修復(fù)[14］。

許多研究表明人AM 中具有免疫調(diào)節(jié)功能的細(xì)胞可參與維持胎兒耐受性，且AM 具有低免疫原性的特點(diǎn)[2］。胎盤的作用之一是形成母胎界面，在懷孕期間保護(hù)胎兒免受母體免疫識(shí)別攻擊和包括感染在內(nèi)各種傷害。據(jù)報(bào)道，胎兒的這種“耐受性”由特定家族的人類白細(xì)胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）Ⅰb 類的表達(dá)引起，尤其是HLA-G 的表達(dá)和分泌被認(rèn)為是介導(dǎo)胎兒耐受性的關(guān)鍵因素[15］，并且HLA Ⅰb 類表達(dá)和分泌增加有利于提高同種異體移植的耐受性，從而降低急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率[16］。研究表明，hAECs 表達(dá)HLA Ⅰ類抗原分子，但不表達(dá)HLA Ⅱ類抗原（HLA-DR）或共刺激因子CD80 和CD86，從而降低了hAECs 移植后的免疫排斥反應(yīng)，且hAECs 表達(dá)和分泌HLA-G 的水平在用IFN-γ 處理后會(huì)增加[17］，因此hAECs 參與維持胎兒耐受性。另外，體外培養(yǎng)的hAECs 可成功移植到裸露的兔角膜上而不發(fā)生組織排斥[18］。總之，來(lái)源于AM 的hAECs 參與維持胎兒耐受性，具有免疫原性低的特點(diǎn)。

據(jù)報(bào)道，hAECs 可分泌大量的抗炎蛋白，如激活素a、IL-1 的受體拮抗劑（IL-1-Ra）和IL-10，沉積在羊膜基質(zhì)內(nèi)，抵御外來(lái)病原體的干擾[4］。另外，將hAECs 移植到博來(lái)霉素誘導(dǎo)的小鼠肺損傷模型體內(nèi)，可以減少肺內(nèi)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、IL-1 和IL-6 等炎性因子的表達(dá)，減輕肺纖維化，促進(jìn)肺損傷的修復(fù)[19］。hAECs 還表達(dá)凋亡誘導(dǎo)基因FasL、TNF和TRAIL，促進(jìn)白細(xì)胞凋亡[20］。總之，hAECs 具有免疫調(diào)節(jié)性，在母體和胎兒之間起到免疫屏障作用，同時(shí)對(duì)病原體產(chǎn)生適當(dāng)?shù)姆烙δ埽瑥亩Ｗo(hù)胎兒免受子宮內(nèi)病原體的侵害。此外，hAECs 還具有非致瘤性的優(yōu)點(diǎn)[3］。端粒酶是一種在不斷增殖細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)的酶[21］。與hES 不同，hAECs 不表達(dá)端粒酶活性，在體外增殖過(guò)程中始終保持正常核型，并維持未分化狀態(tài)[3］。有研究表明，將新鮮分離的hAECs 注射入嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷（severe combined immunodeficiency，SCID）模型小鼠睪丸中，移植后10 周內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)腫瘤形成的證據(jù)[22］。

由于hAECs 具有多潛能干細(xì)胞特性、免疫原性低、免疫調(diào)節(jié)性和非致瘤性等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療研究，包括眼科疾病、肺纖維化、肝臟疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等[3］。越來(lái)越多的研究將hAECs 應(yīng)用于婦產(chǎn)科相關(guān)疾病治療。

hAECs 對(duì)卵巢功能的修復(fù)作用早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是女性常見(jiàn)疾病之一。POI 主要特征是女性40歲之前出現(xiàn)雌激素不足或缺乏、促性腺激素水平升高，出現(xiàn)閉經(jīng)，不孕和絕經(jīng)前綜合癥，由于雌激素水平低下，導(dǎo)致心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[23］。已知POI 的病因包括遺傳性、醫(yī)源性、自身免疫性、環(huán)境污染等，但絕大多數(shù)病因不明。POI 發(fā)生后，激素替代療法主要用于補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的雌激素，但不能恢復(fù)卵巢功能[24］。近年來(lái)，人們嘗試采用各種干細(xì)胞進(jìn)行卵巢功能的修復(fù)，如ESCs、脂肪來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞、人臍帶來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞、誘導(dǎo)多能干細(xì)胞、精原干細(xì)胞、卵巢干細(xì)胞等[25］。人AM 來(lái)源的干細(xì)胞成本低，易獲取，創(chuàng)傷小，且hAECs 表現(xiàn)出低免疫原性、非致瘤性和多向分化的能力，已成為治療POI 的理想候選細(xì)胞。研究表明，在含有血清替代品補(bǔ)充劑（serum substitute supplement，SSS）的培養(yǎng)基中培養(yǎng)的hAECs 可以分化為卵母細(xì)胞樣細(xì)胞并表達(dá)生殖細(xì)胞特異性標(biāo)志物[26］，且在體外人卵泡液誘導(dǎo)下hAECs 可分化為生殖細(xì)胞，形成卵泡樣結(jié)構(gòu)[27］。我們課題組將熒光標(biāo)記的hAECs 注射入POI 模型小鼠體內(nèi)，顯示hAECs遷移至小鼠卵巢并分化為顆粒細(xì)胞，在接受hAECs移植治療的POI 模型小鼠卵巢中，卵巢功能標(biāo)記物抗苗勒氏激素表達(dá)水平明顯（anti-Müllerian hormone，AMH）升 高[13］，經(jīng) 過(guò) 維 生素C 預(yù) 處 理的hAECs 可發(fā)揮更好的修復(fù)作用[28］。顆粒細(xì)胞是卵巢微環(huán)境的重要組成部分，在調(diào)節(jié)生殖卵巢生理（包括排卵和黃體退化）中起關(guān)鍵作用，hAECs 顯著抑制TNF-α 介導(dǎo)的顆粒細(xì)胞凋亡，并減少受化學(xué)損傷卵巢的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)各級(jí)卵泡數(shù)增加并改善卵巢功能[29］。越來(lái)越多的研究表明，干細(xì)胞移植可通過(guò)分泌多種營(yíng)養(yǎng)和免疫調(diào)節(jié)因子來(lái)重塑受損組織中的局部微環(huán)境，從而修復(fù)受損細(xì)胞和組織，并且這些營(yíng)養(yǎng)因子和免疫調(diào)節(jié)因子可從無(wú)血清條件培養(yǎng)基中獲取[30］。 hAECs 條 件 培 養(yǎng) 基（hAECs conditioned medium，hAEC-CM）中可檢測(cè)到分泌的細(xì)胞因子，且這些細(xì)胞因子可能在血管生成、免疫反應(yīng)、細(xì)胞周期和細(xì)胞凋亡等生物學(xué)過(guò)程中起作用。我們課題組將hAEC-CM 注射到POI 模型小鼠單側(cè)卵巢中，卵巢中可觀察到次要和成熟卵泡的數(shù)量顯著上升，以及卵泡生長(zhǎng)相關(guān)基因表達(dá)上調(diào)。在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，hAECs 以旁分泌方式顯著抑制原代顆粒-葉黃素細(xì)胞內(nèi)化療誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡并激活顆粒細(xì)胞的TGF-β/Smad 信號(hào)通路[31］，TGF-β 超家族對(duì)卵巢的卵泡發(fā)育和功能恢復(fù)過(guò)程起重要作用，如調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育、卵泡募集、排卵和黃素化等[32］，并且hAEC-CM 可以促進(jìn)受傷卵巢的血管生成，并提高共培養(yǎng)系統(tǒng)中人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞（human umbilical vein endothelial cells，hUVECs）成管能力[31-33］。這些研究表明，hAECs 也可通過(guò)旁分泌產(chǎn)生的細(xì)胞因子來(lái)改善受損的卵巢微環(huán)境，從而抑制化學(xué)療法誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，促進(jìn)血管生成和調(diào)節(jié)各級(jí)卵泡發(fā)育。此外，microRNA 在卵泡發(fā)育過(guò)程中和POI 發(fā)病機(jī)理中發(fā)揮重要作用[34］，hAECs 衍生的外泌體可通過(guò)轉(zhuǎn)移microRNA 對(duì)抗顆粒細(xì)胞凋亡來(lái)恢復(fù)化療誘導(dǎo)的POI 模型小鼠的卵巢功能[35］。我們課題組為了提高h(yuǎn)AECs 的歸巢率和存活率以更好地修復(fù)受損的卵巢功能，將hAECs 或hAEC-CM包裹在海藻酸鈉生物玻璃（sodium alginatebioglass，SA-BG）中，原位移植到卵巢上，發(fā)現(xiàn)SABG 包裹的hAECs 或CM 可以通過(guò)保護(hù)顆粒細(xì)胞功能和促進(jìn)卵巢血管生成，更好地修復(fù)受損的卵巢功能[36］。我們課題組還發(fā)現(xiàn)hAECs 的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制在卵巢功能修復(fù)中也發(fā)揮重要作用，hAECs 可通過(guò)上調(diào)脾臟中的Treg 細(xì)胞來(lái)恢復(fù)自身免疫性卵巢疾病模型小鼠的卵巢功能，并通過(guò)旁分泌方式調(diào)節(jié)卵巢中被激活的巨噬細(xì)胞的功能來(lái)減少炎癥反應(yīng)[37］。總之，hAECs 可通過(guò)多種途徑修復(fù)受損的卵巢功能。

hAECs 對(duì)子宮內(nèi)膜損傷和子宮瘢痕的修復(fù)作用子宮內(nèi)膜分為功能層和基底層，功能層在每個(gè)周期中通過(guò)生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化、剝脫和再生修復(fù)等一系列過(guò)程不斷循環(huán)再生。隨著人工流產(chǎn)、宮腔鏡手術(shù)等增多，子宮內(nèi)膜損傷越來(lái)越常見(jiàn)[38］。輕度損傷可觸發(fā)局部炎性反應(yīng)，促使上皮細(xì)胞再生，使子宮內(nèi)膜達(dá)到無(wú)纖維瘢痕修復(fù)。重度損傷可累及子宮基底層，使子宮內(nèi)膜細(xì)胞減少，腺體數(shù)量減少，失去正常的分泌功能，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)吞噬上皮細(xì)胞，間質(zhì)外露，間質(zhì)細(xì)胞纖維活性增加，子宮內(nèi)膜功能層和基底層失去正常界限，形成上皮再生障礙，無(wú)法對(duì)激素刺激產(chǎn)生應(yīng)答，子宮內(nèi)膜纖維粘連增生，纖維粘連間質(zhì)中缺乏血管形成瘢痕，引起宮腔部分或完全纖維化，最終導(dǎo)致宮腔縮窄、扭曲甚至宮腔消失，形成宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA），即Asheman 綜合征，造成月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕癥、反復(fù)流產(chǎn)、慢性盆腔痛等問(wèn)題，嚴(yán)重困擾患者，至今仍無(wú)有效的預(yù)防和治療措施[39］。IUA 的治療措施主要聚焦于重建正常的子宮結(jié)構(gòu)并恢復(fù)子宮正常功能，宮腔鏡粘連溶解術(shù)治療及術(shù)后放置球囊并結(jié)合激素療法是目前臨床上治療IUA 的主要方法，但效果欠佳且復(fù)發(fā)率高[39］。近年來(lái)應(yīng)用外源性干細(xì)胞移植來(lái)改善子宮內(nèi)膜損傷，為臨床治療重度子宮內(nèi)膜損傷以獲得妊娠機(jī)會(huì)提供了新的思路，如使用骨髓來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞、子宮內(nèi)膜干細(xì)胞、經(jīng)血干細(xì)胞、臍帶干細(xì)胞和脂肪干細(xì)胞等進(jìn)行移植都可以幫助子宮內(nèi)膜再生[40］。聯(lián)合應(yīng)用雌激素和子宮內(nèi)膜干細(xì)胞治療IUA 可使受損的子宮內(nèi)膜再生并逆轉(zhuǎn)纖維化，改善子宮內(nèi)膜微環(huán)境并恢復(fù)子宮內(nèi)膜功能，顯著提高了IUA 的治療效果[41］。子宮內(nèi)膜損傷模型大鼠采用脂肪干細(xì)胞移植治療后，受損的子宮內(nèi)膜微血管密度、宮內(nèi)膜厚度和腺體都明顯增加，且生育能力得到改善[42］。另一方面，脂肪干細(xì)胞移植可能會(huì)促進(jìn)癌細(xì)胞生長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜干細(xì)胞與多種婦科疾病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，如子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)腺肌病等，干細(xì)胞的致瘤性，免疫原性等限制了干細(xì)胞在子宮內(nèi)膜修復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用。相比而言，來(lái)源于人AM 的hAECs在非創(chuàng)傷性取材、低免疫原性和非致瘤性等方面具有極大優(yōu)勢(shì)。我們課題組研究發(fā)現(xiàn)，hAECs 移植治療機(jī)械損傷建立的IUA 模型小鼠后，受損子宮內(nèi)膜中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、增殖細(xì)胞核抗原和雌激素受體的表達(dá)水平增加，即血管生成能力和基質(zhì)細(xì)胞增殖能力得到改善，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜腺體增加、膠原沉積減少及產(chǎn)生更多微血管。子宮內(nèi)膜形態(tài)得到改善，從而使得IUA 模型小鼠的妊娠率和產(chǎn)仔數(shù)增加[43］。同時(shí)，也有研究表明，經(jīng)過(guò)hAECs 移植治療的IUA 模型鼠的促膠原沉積的信號(hào)分子表達(dá)明顯抑制，如α-SMA、TGF-β1 和TGF-β2 等，但抗纖維化分子TGF-β3 在治療組中表達(dá)水平顯著上調(diào)[44］。此外，IUA 模型小鼠的子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中存在自噬抑制現(xiàn)象，自噬是細(xì)胞面對(duì)環(huán)境壓力的一種為了自我保護(hù)而主動(dòng)降解的過(guò)程，即分解衰老的細(xì)胞器并在缺乏營(yíng)養(yǎng)時(shí)提供能量[45］，而在體外hAECs 與子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞的共培養(yǎng)系統(tǒng)中，觀察到hAECs 可以激活受損的子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中的自噬，因此，hAECs 可通過(guò)激活子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞的自噬來(lái)促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)[43］。

子宮瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）是剖宮產(chǎn)術(shù)后的常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，定義為剖宮產(chǎn)術(shù)子宮瘢痕因愈合不良而導(dǎo)致子宮肌層停止生長(zhǎng)，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一個(gè)與宮腔相通的凹陷或腔隙[46］。隨著剖宮產(chǎn)的增加，CSD 持續(xù)上升，世界范圍 內(nèi)CSD 的患 病率達(dá)45.6%～64.5%[47］。 CSD 可引起月經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)間期流血、慢性盆腔痛、經(jīng)期腹痛等，此外還可引起繼發(fā)性不孕、疤痕妊娠、前置胎盤、子宮破裂等產(chǎn)科并發(fā)癥。目前對(duì)于改善CSD患者的臨床癥狀或妊娠結(jié)局的最佳治療方法尚無(wú)共識(shí)。我們課題組在體外構(gòu)建了大鼠剖宮產(chǎn)憩室模型，并且將hAECs 注射到子宮瘢痕周圍，發(fā)現(xiàn)hAECs 可通過(guò)上調(diào)VEGFA 促進(jìn)血管生成和上調(diào)基 質(zhì) 金 屬 蛋 白 酶-8（matrix metalloproteinase-8，MMP-8）減少膠原沉積，從而對(duì)子宮瘢痕進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)改善妊娠結(jié)局[48］。總之，hAECs 的移植治療可以抑制子宮內(nèi)膜纖維化的進(jìn)展，并促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管生成和再生，從而修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷，同時(shí)也能通過(guò)促進(jìn)瘢痕血管生成和降解瘢痕膠原來(lái)修復(fù)CSD。

hAECs 的抗腫瘤作用hAECs 除了具有自我更新和分化為各種組織器官的能力，還具有治療癌癥的潛力，主要通過(guò)調(diào)節(jié)血管生成和分泌細(xì)胞毒性的細(xì)胞因子來(lái)發(fā)揮抗腫瘤作用。血管生成是胚胎發(fā)育、正常生長(zhǎng)和組織修復(fù)的重要生理過(guò)程，血管生成在分子水平上受到嚴(yán)格調(diào)節(jié)。血管生成失調(diào)發(fā)生在各種病理組織中，也是癌癥的基本病理特征之一[49］。腫瘤血管生成對(duì)于向生長(zhǎng)中的腫瘤輸送氧氣和營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要，同時(shí)在腫瘤病理的其他方面（如代謝失調(diào)和腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移）也發(fā)揮關(guān)鍵作用。腫瘤內(nèi)促血管生成因子和抗血管生成因子之間的不平衡會(huì)導(dǎo)致異常的血管網(wǎng)絡(luò)建立，其特征是血管擴(kuò)張不成熟、彎曲混亂和高滲透性，而異常的血管網(wǎng)絡(luò)會(huì)引起腫瘤血流和氧合的時(shí)間和空間異質(zhì)性及腫瘤間質(zhì)液壓力升高。這些異常及其形成的低氧微環(huán)境促進(jìn)了腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致化學(xué)療法、放射療法和免疫療法的功效降低。為了對(duì)抗這種有缺陷的表型，腫瘤脈管系統(tǒng)正常化成為一種新的治療策略[50］。通過(guò)血管正常化（即重建腫瘤血管結(jié)構(gòu)和功能）恢復(fù)適當(dāng)?shù)哪[瘤灌注和氧合作用，改善腫瘤微環(huán)境的代謝狀況，可能會(huì)限制腫瘤細(xì)胞的侵襲性并提高抗癌治療的有效性[50］。hAECs 來(lái)源于胎盤，由于其端粒酶活性喪失，具有非致瘤性，同時(shí)也具有低免疫原性、多能干細(xì)胞的特征和調(diào)節(jié)血管形成的能力，因而被廣泛用于組織工程學(xué)研究，以增加血液灌注并促進(jìn)傷口愈合[3］。研究發(fā)現(xiàn)，將熒光標(biāo)記hAECs 經(jīng)尾靜脈注入到子宮內(nèi)膜癌模型鼠中，hAECs 歸巢于子宮腫瘤組織，分化為腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞或血管外周細(xì)胞，整合到子宮內(nèi)膜癌血管結(jié)構(gòu)中，從而增強(qiáng)腫瘤血管的完整性和減少腫瘤血管生成失調(diào)，使得腫瘤血管的結(jié)構(gòu)和功能正常化，提高了腫瘤血管灌注的效率，并增強(qiáng)了化療藥物順鉑的細(xì)胞毒性作用[51］。另外，hAECs 對(duì)上皮性卵巢癌細(xì)胞（epithelial ovarian cancer，EOC）具有抑制作用。hAECs 通過(guò)分泌TGF-β1 介導(dǎo)癌細(xì)胞的細(xì)胞周期停滯在G0/G1 期，從而發(fā)揮對(duì)EOC 生長(zhǎng)的抑制作用[52］。體內(nèi)外研究表明，AM 細(xì)胞可能通過(guò)抗增殖和促凋亡及調(diào)節(jié)血管生成和細(xì)胞周期等，來(lái)抑制腫瘤的生長(zhǎng)和侵襲，從而發(fā)揮抗癌作用[53］，加之hAECs 在調(diào)節(jié)血管生成和誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡方面起重要作用，其有望成為抗腫瘤治療的候選者[54］。AM 來(lái)源的hAECs 不僅可用于再生醫(yī)學(xué)，而且具有抗癌能力，hAECs 及其衍生物為婦科惡性腫瘤的抗腫瘤治療提供了新選擇，但將其轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用仍需要進(jìn)一步研究。

hAECs 對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的免疫調(diào)節(jié)作用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是育齡期女性的一種常見(jiàn)疾病，發(fā)病率為1%～5%。RSA 的病因復(fù)雜，包括染色體異常、解剖結(jié)構(gòu)異常、感染、內(nèi)分泌因素和免疫性疾病等。 然而，多達(dá)50%～75% 的RSA 病因不清楚，又稱為原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained RSA，URSA）[55］。胚胎成功植入和妊娠維持需要母體對(duì)胎兒產(chǎn)生免疫耐受，但在保證妊娠期間胎兒免受母體免疫系統(tǒng)攻擊的同時(shí)也要保證對(duì)病原體產(chǎn)生防御功能，因此母胎界面正常免疫穩(wěn)態(tài)的建立對(duì)順利妊娠至關(guān)重要[15］。輔助性T（T helper，Th）細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子在母胎免疫調(diào)節(jié)中起重要作用，Th 細(xì)胞被抗原呈遞細(xì)胞激活后，開(kāi)始克隆擴(kuò)增和亞群分化（包括Th1 細(xì)胞、Th2 細(xì)胞、Th17 細(xì)胞和Treg 細(xì)胞等），同時(shí)分泌細(xì)胞因子并形成各自的細(xì)胞因子譜，從而決定隨后的免疫應(yīng)答類型，而母胎界面的Treg 細(xì)胞減少和Th17/Treg 比值升高可能會(huì)令母體形成不適當(dāng)?shù)奶好庖吣褪埽瑢?dǎo)致URSA 的發(fā)生[56］。細(xì)胞因子在母胎之間的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中也起重要作用：Th1 細(xì)胞通常分泌促炎性細(xì)胞因子（如IFN-γ、TNF-α 和IL-2），起到抑制胚胎植入和誘導(dǎo)流產(chǎn)的作用，同時(shí)Th2 細(xì)胞可以分泌抗炎細(xì)胞因子（如IL-4、IL-6 和IL-10），通過(guò)免疫抑制作用對(duì)同種異體反應(yīng)產(chǎn)生免疫耐受性，有助于維持妊娠，外源性或內(nèi)源性因素引起的Th1/Th2 比例失衡會(huì)破壞母胎界面免疫耐受，從而導(dǎo)致妊娠終止[57］。hAECs 位于與羊水接觸的胎盤最內(nèi)層，不僅具有多能干細(xì)胞的特性，而且通過(guò)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用來(lái)參與胎兒耐受性的維持[3］。hAECs 對(duì)被刺激的T 細(xì)胞的激活、增殖和促炎因子（IFN-γ 和TNF-α）的產(chǎn)生都有明顯的抑制作用[18］，且hAECs來(lái)源的外泌體可通過(guò)旁分泌方式介導(dǎo)母胎之間的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用并參與分娩啟動(dòng)[58］。研究表明，hAECs 對(duì)URSA 患者的幼稚Th 細(xì)胞具有強(qiáng)大的免疫調(diào)節(jié)作用，包括抑制Th 細(xì)胞增殖，促進(jìn)Th 細(xì)胞向亞群Treg 細(xì)胞分化，使細(xì)胞因子譜偏向Th2 模式以及抑制Th1 和Th17 細(xì)胞因子產(chǎn)生[59］。也有研究表明，hAECs 降低了從URSA 患者體內(nèi)分離出的幼稚CD4+T 細(xì)胞活化的能力[60］。T細(xì)胞活化后TGF-β1 表達(dá)上調(diào)，并在活化T 細(xì)胞的增殖和分化中發(fā)揮關(guān)鍵作用[61］，但hAECs 會(huì)使活化T 細(xì)胞 的TGF-β1 表 達(dá) 顯 著降 低，將hAECs與幼稚T細(xì)胞共培養(yǎng)后，取上清，觀察到TGF-β1 水平降低[60］。 另外，hAECs 不表達(dá)HLA Ⅱ和共刺激分子[18］，從而降低了臨床應(yīng)用后的免疫排斥風(fēng)險(xiǎn)，并且hAECs 較容易大量地分離出來(lái)，同時(shí)不受道德倫理的約束。hAECs 是調(diào)節(jié)母體免疫學(xué)異常的干細(xì)胞來(lái)源，對(duì)于RSA 患者，hAECs 可能是調(diào)節(jié)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫異常的候選治療藥物之一。

結(jié)語(yǔ)目前干細(xì)胞治療仍然有許多有待解決的問(wèn)題，包括治療效果評(píng)估、治療穩(wěn)定性、致癌性、免疫應(yīng)答、細(xì)胞來(lái)源和倫理學(xué)等方面[1］。胎盤通常在分娩后作為醫(yī)療廢物被丟棄，且胎盤的獲取無(wú)需其他任何侵入性操作，因此不會(huì)引起其他干細(xì)胞來(lái)源方面固有的倫理問(wèn)題。一張AM 可分離獲得約2億個(gè)hAECs，可制備足夠數(shù)量的hAECs 用于疾病治療[3］。 hAECs 是尚未獲得與年齡或環(huán)境相關(guān)的DNA 損傷的新生細(xì)胞，免疫原性低[9］。hAECs 具有遺傳穩(wěn)定性，移植到免疫缺陷小鼠體內(nèi)不會(huì)形成腫瘤[22］。與其他干細(xì)胞相比，hAECs 具有明顯優(yōu)勢(shì)，是干細(xì)胞治療的理想種子細(xì)胞。 在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，hAECs 已被用于卵巢功能修復(fù)治療、子宮內(nèi)膜損傷修復(fù)治療、剖宮產(chǎn)憩室修復(fù)治療、婦科惡性腫瘤抗腫瘤治療、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫調(diào)節(jié)治療等研究中，具有廣闊的應(yīng)用前景。但真正應(yīng)用于臨床，仍需要進(jìn)行多中心、大規(guī)模、前瞻性的臨床研究評(píng)估，從而為今后hAECs 在婦產(chǎn)科相關(guān)疾病治療中的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)聲明王璐璐 文獻(xiàn)調(diào)研，論文構(gòu)思、撰寫和修訂。賴東梅 文獻(xiàn)調(diào)研，監(jiān)督指導(dǎo)，論文修訂和終審。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。