慢性阻塞性肺疾病合并重癥呼吸衰竭老年患者護理及療效觀察

沙小娟 楊海燕 姚健

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種臨床慢性氣道阻塞性疾病，因患者呼吸道內(nèi)阻力增加，肺功能不全而導(dǎo)致的氣流不完全可逆或完全可逆性疾病，主要包括肺氣腫和慢性支氣管炎[1]。COPD的發(fā)病具有起病緩慢，病程持續(xù)時間較長，病死率較高的特點，流行病學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示在全球>40歲人群發(fā)病率高達9%～10%[2,3]。COPD在發(fā)病過程中常伴有呼吸系統(tǒng)感染，呼吸肌疲勞的癥狀，嚴重情況下則合并呼吸衰竭。因此，對于COPD患者要積極配合治療和進行相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練。無創(chuàng)機械通氣是一種通過面、鼻罩進行呼吸支持，而不需建立人工氣道機械通氣技術(shù)[4]。因無需插管或氣管切開，兼具使用方便、靈活，能有效地避免其他治療手段所產(chǎn)生的并發(fā)癥和損傷，使其成為在新時期逐漸發(fā)展并得到推廣應(yīng)用治療呼吸衰竭最優(yōu)的方式。有研究表明，無創(chuàng)機械通氣可有效提高COPD合并呼吸衰竭患者生活質(zhì)量，改善患者臨床癥狀[5]。同時無創(chuàng)機械通氣與臨床高效護理手段相結(jié)合對提高患者生活質(zhì)量效果更佳顯著。本研究選取收治的150例COPD合并重癥呼吸衰竭老年患者進行無創(chuàng)機械通氣治療，并分析臨床護理方式對患者影響，為今后臨床治療COPD合并呼吸衰竭患者提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京市第一醫(yī)院2016年6月至2018年9月收治的COPD合并重癥呼吸衰竭老年患者150例，主要表現(xiàn)為COPD急性發(fā)作，呼吸急促困難，平臥費力，入院伴有肺部感染和嚴重支氣管重癥Ⅱ型呼吸衰竭。入組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(修訂版)》診斷標準[6]。患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組75例。對照組：男42例，女33例；年齡65～78歲，平均年齡(66.2±9.8)歲。觀察組：男47例，女28例；年齡63～76歲，平均年齡(64.4±5.6)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患者均遵循醫(yī)囑給予相應(yīng)藥物治療：如解痙平喘，抗感染，糾正電解質(zhì)平衡紊亂及對癥治療。再此基礎(chǔ)上患者使用無創(chuàng)機械通氣治療，全面罩接氧氣管。呼吸參數(shù)：設(shè)定S/T模式，呼吸機使用3～4 h，吸氣相壓力在8～16 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸相壓力參數(shù)設(shè)置為4～8 cm H2O，呼吸頻率16～20次/min，吸氧濃度40%。使用過程中根據(jù)患者耐受程度及潮氣量酌情上調(diào)，同時觀察患者意識、呼吸情況，必要時給予氣管插管治療。

1.2.2 護理方法：2組患者均給予常規(guī)護理手段，如定期打掃室內(nèi)病房，根據(jù)醫(yī)囑叮囑按時服藥，積極與患者溝通穩(wěn)定患者情緒，向患者介紹已有的成功治療案例，增強患者康復(fù)信心。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予強化護理方法[7,8]：(1)心理干預(yù)：由于面罩壓迫作用而無法進食，患者不積極治療，依從性較差。護理人員需要對患者和家屬介紹無創(chuàng)機械通氣重要性，指導(dǎo)患者掌握有效的呼吸方法，以嫻熟、規(guī)范化的操作取得患者信任，并告知患者臨床治療安全性和有效性。(2)行為干預(yù)：機械通氣過程中，協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)有效咳嗽；密切監(jiān)控患者生命體征，保證氣道未受到阻礙，指導(dǎo)患者做腹式縮唇呼吸，緩慢調(diào)整通氣壓力，注意患者的語言、肢體動作及意識狀態(tài)。(3)無創(chuàng)呼吸通氣治療中的干預(yù)：在治療過程中，密切觀察呼吸機的運作情況，包括呼吸機各項參數(shù)水平是否正常運作。在護理過程中對患者自主呼吸頻率和呼吸節(jié)律進行觀察，保持與呼吸機同步運行。監(jiān)控血氣分析，調(diào)整吸入氧濃度，通氣量以及呼吸末正壓，每天保持2～3次測定，取均值。同時再次基礎(chǔ)上護理人員應(yīng)按時對數(shù)值進行記錄，確保記錄完整、準確。(4)并發(fā)癥干預(yù)：患者在使用無創(chuàng)呼吸機過程中，密切關(guān)注不良反應(yīng)情況并及時處理、記錄。常見的不良反應(yīng)如局部皮膚損傷、咽喉不適、吸入性肺炎，護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者不要張口吸氣或頻繁講話，避免飽食；如出現(xiàn)口咽部干燥的情況，應(yīng)適當(dāng)給予補充水分。(5)出院指導(dǎo)：患者在出院時，積極鼓勵患者樹立其對生活的信心，樂觀向上注意休息，平時應(yīng)戒煙戒酒，適當(dāng)運動，避免情緒上的波動。對于家庭條件好的應(yīng)進行家庭氧療，注意按時用藥。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效，完全依從(良好)：患者在治療和護理過程中，能夠積極配合治療，在后續(xù)隨訪中積極配合；部分依從(一般)：由于患者自身原因所造成的在治療和護理過程中有些不能做到完全按時治療；依從性差(差)：治療和護理過程中，患者不服從護理人員和醫(yī)師的建議，配合差。治療依從率(%)=完全依從率(%)+部分依從率(%)。(2)觀察2組患者治療前后呼吸頻率、收縮壓、血氣指標包括pH值、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括胃腸脹氣、咽喉不適、吸入性肺炎和局部皮膚破損情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者依從性比較 2組患者均順利完成無創(chuàng)通氣治療。對照組治療依從性為74.67%顯著低于觀察組的89.33%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者依從性比較 n=75,例(%)

2.2 2組患者護理前后收縮壓、呼吸頻率及血氣指標比較 2組患者治療前各項指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后收縮壓、呼吸頻率及血氣指標(pH值、PaO2、PaCO2)均有明顯改善；與對照組比較，觀察組呼吸頻率改善方面，血氣指標PaO2和PaCO2調(diào)節(jié)方面顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者呼吸頻率、收縮壓及血氣水平比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組咽喉不適、胃腸脹氣、吸入性肺炎及局部皮膚完整性破損等方面的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=75，例(%)

3 討論

COPD與有害氣體及有害顆粒的異常炎性反應(yīng)關(guān)系密切，病情嚴重時患者常出現(xiàn)嚴重缺氧和二氧化碳滯留的癥狀，進而引發(fā)功能性呼吸衰竭。臨床主要表現(xiàn)為呼吸氣道壓力過大，動脈血PaO2降低，PaCO2顯著提高等。長期氧療是目前在對照實驗中經(jīng)證實可延長存活期的有效的治療方法。柏林[9]研究不同吸入氧濃度無創(chuàng)機械通氣對老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作用，與30%、60%吸入氧濃度相比，45%吸入氧濃度無創(chuàng)機械通氣可更有效地改善老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者血氣指標如pH值、PaO2高于30%和60%組，而在PaCO2顯著低于30%和60%組(P<0.05)。臨床上常采用無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭癥的患者，不僅能有效延緩患者生命質(zhì)量，并獲得良好的臨床療效。袁順蓉等[10]以有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，結(jié)果顯示在創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間入住ICU、呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病率等方面有對照組比均有顯著性差異(P<0.05)，值得推廣應(yīng)用。

而患者在使用無創(chuàng)機械通氣治療過程中，會出現(xiàn)氣道分泌物較多，患者自身無法實現(xiàn)引流通氣，很難保證通氣有效性。患者在使用無創(chuàng)機械通氣治療時，常會表現(xiàn)出緊張、焦慮及抑郁等問題，在很多程度上降低了治療效果。由于患者焦慮情緒，加之并發(fā)癥如造成咽喉不適，胃腸脹氣，吸入性肺炎及局部皮膚破損癥狀，常規(guī)護理手段已經(jīng)不能滿足患者積極接受治療和護理，開展積極有效的護理手段就顯得尤為重要。

劉麗玲[11]觀察結(jié)果顯示研究組在pH值、PaO2、PaCO2均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%顯著低于對照組的28.33%(P<0.05)。梁曉琳等[12]采用綜合護理干預(yù)措施及常規(guī)護理措施對比COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血氣值及滿意率，綜合護理干預(yù)措施滿意度為56.76%顯著高于對照組滿意度31.51%(P<0.05)；血氣值(PaO2、PaCO2水平)綜合護理干預(yù)優(yōu)于常規(guī)護理手段。本研究結(jié)果顯示采用綜合護理干預(yù)治療后收縮壓、呼吸頻率呼吸頻率及血氣指標(pH值、PaO2、PaCO2)均有明顯改善。與對照組相比較，觀察組呼吸頻率改善方面，血氣指標PaO2和PaCO2調(diào)節(jié)方面顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。而在患者依從性上對照組治療依從性為74.67%顯著低于觀察組89.33%，2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。COPD合并呼吸衰竭在治療中引起的并發(fā)癥也是不容忽視的，何宇燕等[13]比較優(yōu)質(zhì)護理手段對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效，結(jié)果顯示優(yōu)質(zhì)護理手段比常規(guī)護理在并發(fā)癥發(fā)生率4.2%顯著低于對照組31.8%(P<0.01)，優(yōu)質(zhì)護理手段能減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組在咽喉不適、胃腸脹氣、吸入性肺炎及局部皮膚完整性破損等方面低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，采用無創(chuàng)機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者，給予綜合護理干預(yù)手段，能有效提高患者臨床依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時能有效地改善患者血氣指標，利于臨床推廣及應(yīng)用，此種護理方法也為臨床治療COPD合并呼吸衰竭患者提供有效途徑。