專案管理對惡性梗阻性黃疸行LPD患者圍術期健康知識規范執行率的影響

李秀輕 李敏 許志娟 孔曄宏 胡金梅 王桂春

專案管理是指將工作中發現的某一特定事件，應用系統的控制和分析方法，進而有效達到特定目標的一種管理方案，目前已應用于臨床護理質量改進[1,2]。腹腔鏡胰十二指腸切除術(LPD)因手術復雜，需全部切除和部分切除的器官較多，手術造成的機體創傷大，術后并發癥發生率和病死率極高，有文獻報道并發癥發生率可高達30%～40%[3,4]。本研究為使LPD患者達到快速康復目的，通過運用護理專案管理方法，對惡性梗阻性黃疸行LPD患者健康知識掌握和規范執行情況進行原因分析并實施相應對策，旨在提高患者圍術期健康知識規范執行率，提高護理質量，減少術后并發癥的發生，改善患者的焦慮抑郁狀態，以更有效的提高患者康復速度[5-8]，進而提高患者住院期間的滿意度，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫科大學第二醫院肝膽外科2018年3～6月收治的惡性梗阻性黃疸行LPD患者30例為對照組，其中男18例，女12例；年齡30～75歲，平均(63.0±2.2)歲。選取2018年8～11月收治的惡性梗阻性黃疸行LPD患者30例為觀察組，其中男16例，女14例；年齡31～74歲，平均(62.0±2.1)歲。2組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者已簽署知情同意書，且經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準 (1)無手術禁忌證；(2)ADL評分>60分患者；(3)神志清楚，無認知功能障礙者，能配合進行問卷調查。排除標準：(1)嚴重心肝腎功能障礙者；(2) ADL評分≤60分患者；(3)認知障礙，難以溝通者。

1.3 方法[9-12]對照組采用未實施專案管理時使用的常規LPD圍術期健康教育方法和程序。通過專案管理方法找出對照組患者健康知識掌握和執行情況存在的問題，進行根本原因分析，找到真因，制定改進措施，并進行質量持續改進。具體內容：(1)成立專案小組：成員共7名，主任護師1名擔任組長，副主任護師1名擔任副組長，組員為5名主管護師，其中主任護師為科室護士長，副主任護師是科室副護士長，5名組員為科室各質控小組成員。(2)現狀調查：應用科室質控小組制定的調查問卷進行患者健康知識掌握和執行情況調查，2018年3月～2018年6月收治的惡性梗阻性黃疸行LPD患者30例，現場調查患者圍術期健康知識規范執行率為62.22%。(3)確定專案目標：通過柏拉圖對存在的問題進行分析，根據80/20法則將前三項確定為改善重點(76.47%)。然后進行目標設定，目標值=現況值+(1-現況值)×組員能力×改善重點=62.22%+(1-62.22%)×90%×76.47%=87.54%；即LPD患者圍術期健康知識掌握及規范執行率由62.22%可提升到87.54%。(4)要因分析，尋找真因：通過頭腦風暴、魚骨圖等方法找出要因，并進行真因驗證以確定是否真因；最終確定真因如下：①護士快速康復護理知識缺乏，且宣教方法單一；②科室健康教育規范不細化；③護士思想不重視；根據80/20法則，將以上三項作為重點改善項目。(5)專案管理對策擬定并實施：通過查閱文獻，綜合考慮改進措施是否可行等制定專案改善對策并實施。具體實施方法：①制定健康教育規范和健康教育執行單。通過查閱文獻細化健康教育規范各項內容；制定快速康復健康教育執行單，護士執行后打勾簽字；護士長、責任組長每日查看護士執行情況，對不能規范實施的及時進行情況了解，督導規范執行；進行全科護士培訓考核，提高護士學習積極性及健康知識教育能力水平。②利用展板、健康宣教卡、微信等多種方式進行宣教指導。副組長負責對全體護士進行快速康復知識的培訓；將快速康復護理知識及相關內容制作成展板，在病房內懸掛；健康教育內容錄成視頻，通過宣教卡、微信等，幫助患者全面掌握。③科室培訓考核列入科室質控內容。通過培訓考核使護士掌握有效健康教育目的、意義及對預后的影響，同時列入質控評價項目，提高護士重視度。④床尾懸掛執行單。可指導護士按要求進行相關護理工作，并約束護士的行為。

1.4 觀察指標

1.4.1 健康知識掌握和規范執行情況:包括術前禁食水和術后飲水進食時間、下肢活動的方法頻率和幅度、術后咀嚼口香糖時間和頻率、術前刷牙漱口執行情況、有效咳嗽咳痰情況5方面，評定患者對健康知識掌握及規范執行情況。共5個調查項目，滿分為100分，完全未做到至完全做到按1～20分評價，分值>95分為掌握良好，91～95分為一般，≤90分為較差。

1.4.2 護理相關并發癥發生情況:觀察2組患者術后有無出現下肢深靜脈血栓、肺部感染、胃癱及壓瘡等護理相關并發癥發生情況。

1.4.3 患者焦慮和抑郁程度評價:采用焦慮自評量表(SAS)，測評患者20個項目的分值，分值越小效果越好，分界值為50分，其中50～60分為輕度焦慮，61～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。采用抑郁自評量表(SDS)，對患者的抑郁程度進行20項測評，50～60分為輕度抑郁，61～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。

1.4.4 患者住院期間的滿意度狀況:采用科室質控小組統一制定的滿意度調查問卷，共5個項目，每項20分，滿分100分。分別對服務態度滿意度、護士業務水平滿意度、健康宣教指導滿意度、醫德滿意度及患者總體感受滿意度進行問卷調查。

2 結果

2.1 2組患者對健康知識掌握及規范執行情況比較 觀察組患者圍術期健康知識掌握和規范執行率為91.85%，超過了本次專案管理在87.54%的目標。觀察組術前禁食水和術后飲水進食時間、下肢活動的方法頻率和幅度、術后咀嚼口香糖時間和頻率、術前刷牙漱口執行情況、有效咳嗽咳痰規范執行情況均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者對健康知識掌握及規范執行情況比較 n=30，例(%)

2.2 2組患者焦慮及抑郁情況評分比較 2組患者術前1 d焦慮和抑郁評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第2天，觀察組和對照組患者焦慮和抑郁評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術前1 d及術后第2天SAS評分及SDS評分比較 n=30,分,

2.3 2組患者護理相關并發癥情況比較 對照組患者出現8例并發癥，其中下肢深靜脈血栓3例，肺部感染2例，胃癱2例，骶尾部Ⅱ度壓瘡1例，并發癥發生率為26.67%；觀察組患者有2例并發癥發生，其中肺部感染1例，胃癱1例，并發癥發生率為6.67%。觀察組總并發癥發生率明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護理并發癥發生情況比較 n=30,例(%)

2.4 2組患者滿意度情況比較 觀察組患者住院期間對護士服務態度滿意度、護士業務水平滿意度、健康宣教指導滿意度、醫德滿意度及總體感受滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度情況比較 n=30,分,

3 討論

3.1 腹腔鏡胰十二指腸切除術(LPD)手術復雜、風險高、創傷大，是普外科最復雜的腔鏡手術之一。為提高手術安全性，一方面需準確具備手術時機，另一方面需結合有效的系統的健康教育。可見，健康教育的質量更需要科學的管理體系進行管控并持續改進[13]。

3.2 原因分析 本研究于2018年3～6月，對30例LPD患者進行圍手術期健康知識現況調查，健康教育知識知曉率僅為62.22%。為使患者得到更快速的康復，減少并發癥的發生，本研究通過魚骨圖、柏拉圖等進行根本原因分析，針對要因再逐一驗證確定真因，進而對真因進行原因分析并提出改進措施[14]。

3.2.1 科室健康教育規范不細化：查看科室內各種文字資料，雖然各項健康教育內容都有涉及，而且已經形成規范的文件，但操作起來都比較籠統，在具體實施上不夠細化。可見護士工作缺乏更為有利的指導資料，指導具體工作能夠細化到可以很容易實施的地步。

3.2.2 護士快速康復護理知識缺乏，宣教方法單一：術前只利用口頭宣教的方式告知患者，術前6 h禁食2 h 禁水和術后早期飲水、咀嚼口香糖可以促進胃腸功能恢復，同時注意下肢活動和有效咳嗽咳痰等預防并發癥發生，但只是簡單告知，方法都比較單一。可見護士對相關快速康復知識宣教指導明顯不到位。

3.2.3 科室管控不善:發現護士雖然進行了相關健康知識宣教，但患者接受程度和實施情況等護士未及時做出評價，也未列入科室質控進行質量督導，導致健康知識宣教流于形式，未起到根本解決問題的作用。

3.2.4 護士思想不夠重視:2018年7月，應用專案管理方法對科室25名護士追蹤調查，發現15名護士未進行宣教指導后效果評價。通過專案管理方法，找到護士未進行宣教指導效果評價的真因，發現護士工作不僅局限于實施，更要注重實施后的效果，需要制定對策，讓每位護士發揮在健康知識宣教中的作用。

3.3 對策擬定并實施

3.3.1 制定并細化“快速康復健康教育規范”，明確具體內容：利用晨會時間全員培訓并考核，以達到全體掌握。“快速康復健康教育規范”的制定可以使護士工作有章可循，改變了以前對快速康復健康教育的隨意性。2018年7月對科室護士進行全員考核，均能熟練掌握快速康復健康教育規范和流程，對快速康復理念理解更趨深入化。

3.3.2 細化“快速康復健康教育執行單”：細化后的“快速康復健康教育執行單”懸掛于床尾，護士執行后逐項打勾簽字，起到了指導、約束和規范護士行為的作用。2018年7月查看護士的規范掌握和執行情況，發現由改善前的75.3%提升為98.2%，基本做到了科室護士快速康復健康教育知識的全覆蓋。

3.3.3 將快速康復健康教育知識及相關內容制作成展板和宣教卡：科室將健康教育內容錄成視頻，制成微信二維碼，在樓道及病房內懸掛，視頻做到了對患者進行全方位宣教指導，方便患者及家屬掃描學習；同時將關鍵內容截圖制成連環宣教卡，發放給患者，幫助患者和家屬隨時可以翻閱，便于記憶掌握。

3.3.4 制定質量控制與監管制度：通過專案管理，由分級護理質控小組制訂惡性梗阻性黃疸行LPD患者圍術期質控檢查標準，每周1次對LPD患者健康知識掌握和規范執行情況進行質量檢查，問題分析和監督指導，對不能規范執行的，分析原因并落實到人，與科室績效結合，列入年終考核。同時，通過問卷調查的形式，對患者及家屬進行滿意度調查，滿意度調查結果一并列入責任護士的績效考核目標。通過以上方式督促護士在執行健康宣教時，要有實效，真正提高患者LPD圍手術期的護理質量和護理效果。

3.4 實施效果 本研究通過專案管理，提高了護士責任心及主動解決問題的能力，使每位護士的潛質得到充分的挖掘，責任護士的護理質量直接與其績效掛鉤，極大程度上調動了護士的工作積極性，全員參與到科室質量改進中來。應用PDCA管理方法[15]，將規范的護理模式應用到惡性梗阻性黃疸行LPD患者中，為患者提供更優質的護理服務，促進患者康復，減少并發癥的發生，明顯降低了患者的焦慮和抑郁程度，提高了患者的滿意度。

綜上所述，對梗阻性黃疸行LPD患者實施專案管理，將健康教育知識細化到治療的每一個環節，使患者及其家屬對健康知識及相關注意事項了解的更加透徹，并能夠主動參與，護患結合，快速康復[16]。對梗阻性黃疸行LPD患者實施專案管理，一方面既提高了護士的工作效率和護理質量，也減少了術后并發癥，減輕了患者的焦慮和抑郁程度，縮短了患者的住院時間，提高了床位周轉率，為醫院創造更好的社會效益和經濟效益，值得推廣。