南京市449例乳牙期兒童齲面分布特點

蔣子晨，宋玉夢，康方芳，張 芮，貢 敏，王里媛，王 玨，劉 茜，周紅艷，梅予鋒

第四次全國口腔健康流行病學調查報告3到5歲兒童乳牙患齲率達62.5%，隨年齡增大齲患加重[1]。乳牙不僅是咀嚼器官，還有刺激牙弓及頜骨發育、引導恒牙正常萌出的作用，乳牙齲是恒牙齲的危險因素[2]，齲病重者影響發音及美觀，對患兒身心造成長遠的影響。目前研究多著眼于乳牙齲的病因及防治。有關齲病在牙列中分布規律的研究不多，且多為齲齒的牙位分布特點。本研究以乳牙齲的牙面分布特點為主進行分析比較，為臨床開展牙面的個體化保健工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7—9月份南京醫科大學附屬幼兒園在托兒童及于南京醫科大學附屬口腔醫院兒童口腔預防口腔科和南京市婦幼保健院兒童口腔科就診的2～6歲兒童。本次調查所有參與兒童及監護人均知情同意，其提供的數據匿名化。納入標準：①兒童及其監護人接受本次調查。②口腔內乳牙已全數萌出。③身體健康。排除標準：①口腔內有乳牙未萌、先天或后天缺失(因齲缺失除外)、恒牙萌出者。②有釉質發育不全、融合牙、多生牙等牙齒異常及各類系統病史者。③正在接受正畸治療者或有乳牙行金屬預成冠修復者。

1.2 檢查方法

根據第四次全國口腔健康流行病學調查齲病檢查標準，由4名臨床經驗豐富的兒童口腔專業醫師使用平面口鏡、鑷子、雙彎探針，在人工光源下進行口腔檢查。所有檢查人員經統一相關理論和臨床操作培訓后進行標準一致性檢驗，檢查者自身和檢查者之間Kappa 值均>0.8。檢查人員各配備一名兒童口腔專業的研究生輔助記錄乳牙齲失補情況。對所獲得的資料進行審查，最后符合要求者共449例，其中患齲者271例。

1.3 統計學方法

使用Excel軟件經雙錄入法建立數據庫，使用SPSS 21.0軟件進行數據分析。由于主要研究對象為患齲兒童，其齲失補牙面數(decayed-missing-filled tooth surface,dmfs)不符合正態分布，使用非參數檢驗，組間比較：Mann-WhitneyU、Kruskal-WallisH、Wilcoxon、McNemar。檢驗水準：雙側α=0.05。

2 結 果

2.1 患齲兒童的基本情況

2～6歲兒童患齲率(=患齲人數/受檢人數×100%)為60.36%，其中2歲19.2%，3歲46.2%，4歲63.0%，5歲79.0%，6歲90.4%。2～6歲兒童齲面充填構成比(=受檢人數已充填牙面數÷受檢人數齲失補牙面數之和×100%)為10.86%。不同性別dmfs無統計學差異(P>0.05)。如表1所示，6歲組齲均最高，而齲面均峰值為5歲組，6歲組稍低。

表1 各年齡段兒童的患齲情況Tab.1 Prevalence of primary caries in children aged 2-6

2.2 患齲兒童的乳牙齲面分布情況

乳牙齲在左右半口分布上無統計學差異(P>0.05)。乳牙齲在上下半口各牙面的分布情況見圖1所示。始終以上頜乳前牙近中鄰面(上頜ⅠM)齲占比最高。隨年齡增大，齲面分布逐漸向乳磨牙分散：以牙合面齲為主。可見4次以上占比進前四分之一的牙面有：上頜的ⅠMBD和ⅡMB、雙頜的ⅣOD和ⅤO。乳尖牙及下頜乳前牙齲占比始終較低。

2.2.1 上下頜對應牙面的患齲情況對比 各年齡段內，齲面在乳前牙區總構成比上頜>下頜，均有統計學差異(P=0.000)；乳磨牙區總構成比始終下頜≥上頜，且在3歲、5歲和2～6歲年齡段有統計學差異(P<0.05)。個別牙面差異見表2(2歲及6歲組樣本量較小，不參與比較)。

表2 不同牙面上下頜的患齲差異Tab.2 Difference of dmfs between upper and lower jaw on different tooth surfaces

表2示：①乳切牙各牙面的齲面構成比上頜均顯著大于下頜(除ⅡD在5歲時)。乳尖牙齲僅唇面的構成比在上下頜有統計學差異。②乳磨牙在牙合面齲面構成比下頜顯著大于上頜。ⅤDB齲占比始終下頜大于上頜且個別年齡有統計學差異；相對遠離唾液腺開口的ⅤPM則無明顯的上下頜差異。③ⅣD的齲面構成比下頜≥上頜，在5歲及2～6歲有統計學差異。與之外形相似或位置相鄰的ⅣM、ⅤM則在上下頜分布無明顯規律。

2.2.2 個別牙面的患齲情況對比 乳牙列期齲面在牙合面的分布為第二乳磨牙>第一乳磨牙，其中上頜的分布從4歲起有統計學差異。乳磨牙鄰面齲面構成比均ⅤM<ⅣD，且從4歲起有統計學差異。具體見表3(2歲及6歲組樣本量較小，不參與比較)。

縱軸為構成比(%)，正值為上頜，負值為下頜；橫軸為牙面；◇ 表示該牙面的齲面構成比大小為前四分之一；D：遠中面；M：近中面；B：唇頰面；P：舌腭面；O：牙合面；Ⅴ：第二乳磨牙；Ⅳ：第一乳磨牙；Ⅲ：乳尖牙；Ⅱ：乳側切牙；Ⅰ：乳中切牙；a：2歲；b：3歲；c：4歲；d：5歲；e：6歲；f：2～6歲合計圖1 各年齡段其乳牙齲在不同牙面的構成比Fig.1 Constituent ratio of primary caries on different tooth surfaces in different age groups

表3 乳磨牙個別牙面的患齲差異Tab.3 Difference of dmfs on specific deciduous molar surfaces

3 討 論

本研究齲齒分布與第四次全國調查5歲組乳牙齲好發牙位依次為上頜乳中切牙、下頜第二乳磨牙、下頜第一乳磨牙、上頜乳磨牙的結果及多篇相關研究結論基本一致[3-5]。齲面分布特點可通過齲面構成比體現。具體如圖1 f所示，乳牙列期(2～6歲)患齲兒童的上頜乳前牙鄰唇面、雙頜乳磨牙牙合面及第一乳磨牙遠中鄰面齲風險較高，依次為：上頜ⅠM、下頜ⅤO、下頜ⅣO、上頜ⅤO、下頜ⅣD、上頜ⅠD、上頜ⅣO、上頜ⅡM、上頜ⅣD、上頜ⅠB和ⅡB。齲患的年齡及位置分布差異與兒童飲食習慣、乳牙結構、發育等有關[6]。嬰幼兒時期奶為主的飲食譜、喂養方式、唾液腺開口等導致上頜乳前牙早期高齲風險，以平滑面為主[7]；隨著年齡增大、飲食結構的改變及乳磨牙的萌出，齲面向點隙窩溝復雜且口內位置靠后的乳磨牙分散，以窩溝齲為主。頜骨的發育使乳牙鄰接松散，牙間隙增大，容易食物嵌塞導致鄰面齲[8]，又因位置隱匿、難以清潔而加重。

2歲及6歲較其他年齡段，樣本量相對不足，可能原因有：2歲兒童乳牙列不完整、患齲率低；6歲兒童則常因“六齡牙”萌出及替牙期無法納入樣本。6歲組齲面均下降可能是臨床檢查混淆乳前牙因齲脫落和正常替換的結果，6、7歲是上頜乳前牙替換年齡，嚴重齲齒可能造成乳牙提早脫落和恒牙早萌[9]，從而遺漏部分齲壞嚴重樣本。本研究示2歲及6歲組的齲面分布較其他組有一定差異，下一步將擴大樣本量深入論證。3、4歲組較全國調查患齲率低而齲均高，可能受醫院來源樣本影響，醫院就診兒童齲病程度較重。5歲患齲率及齲均均高于全國調查結果，可能與5歲兒童較2、3歲兒童就醫率高、治療為目的的就醫原因占比大有關[1]。但本研究主要著眼于乳牙列期患齲兒童的齲面分布規律，樣本來源對結果影響不大。

研究結果示上頜乳前牙齲好于唇面及鄰面，2歲即可發生，牙位分布表現為向中線集中。可能與奶瓶喂養習慣、夜奶有關，有研究示3歲后飲食結構變化上頜乳前牙患齲率不再增加[10-11]；也有學者認為出生后釉質礦化程度低或牙頸部自潔差對齲患影響更大。有研究提出新生線抑制齲病進展——通過擴散齲損表面積而不是向牙髓方向深入[12]。上頜乳尖牙各牙面(除唇面以外)及其鄰牙(ⅣⅡ)近乳尖牙的鄰面齲風險較低，可能與乳尖牙外形有關。

乳磨牙隨年齡增大齲風險增高，以牙合面為主，表現為Ⅴ較Ⅳ、下頜較上頜易感。Ⅴ窩溝點隙較復雜，牙位靠后難以清潔；Ⅴ鄰面及平滑面在上下頜的患齲差異進一步驗證唾液腺開口對齲病存在影響。乳磨牙鄰面齲和早失都是牙列后端空間喪失的危險因素[13]，應予以重視。乳磨牙鄰面齲多伴行，但本研究中ⅤMⅣD的齲風險有差異，可能與本研究的檢查手段有關：多篇研究示僅通過口鏡和探針檢查鄰面齲，其檢出率不如放射學輔助檢查，依賴檢查者臨床經驗、受患者本身齲病嚴重程度的影響[14-15]；也有學者肯定了放射學檢查結合額外的探查有效提高齲洞敏感性[16]。但陳婷等對南京郊區3～5歲兒童調查也顯示了下頜第一乳磨牙遠中鄰面的患齲高危[17]，這種差異或非偶然，有待進一步論證。有學者提出鄰面凹面形態是齲的危險因素[18]，因此我們猜測第一乳磨牙遠中鄰面更高的齲風險可能與牙體外形、釉質相對薄弱齲病進展快、容易牙合面塌陷而出現更易被檢出的鄰牙合面齲洞有關。

綜上所述，齲面分布有左右對稱、與性別無關、牙面分布特異性的特點。上頜中切牙近中鄰面齲早期即可發生且在整個乳牙列期風險始終居高，乳前牙齲與乳磨牙齲相關[19]，應予以重視。對高齲風險嬰幼兒可考慮使用防齲產品，除氟化物外，有學者發現cpp-acp、生物活性玻璃、激光等可有效預防齲壞[20-21]。其次較高齲患為乳磨牙牙合面(以下頜為重)，以及第一乳磨牙遠中鄰面，萌出不足兩年即可發生，考慮應采取涂氟、乳牙窩溝封閉、牙線等措施，宜早發現早治療。乳牙窩溝封閉可有效預防窩溝齲，相較于隔濕要求高的樹脂類封閉劑，玻璃離子類更適合兒童使用[22-23]。長期堅持正確使用牙線能有效預防鄰面齲[24]，牙線在我國普及率低，應加大對較大年齡兒童的宣教；兒童使用傳統牙線有一定技術上的挑戰，“水牙線”——沖牙器有效清潔鄰面菌斑[25]，但尚缺乏足夠的研究證明兒童使用安全性。