下腔靜脈塌陷指數對老年患者腰麻后低血壓的預測價值

張鈺，樊世文，殷姜文，翟晶雯，葛明月，秦新磊，代志剛

腰麻（spinal anesthesia，SA）是老年患者下肢及下腹部手術常用的麻醉方式，其常見并發癥是麻醉后低血壓（postspinal anesthesia hypotension，PSAH），發生率為15.3%～33%，低血壓可能導致認知功能下降及癡呆［1-2］，也可能導致急性心肌損傷和住院期間病死率增加［3］。PSAH與患者術前血容量狀態、合并疾病、禁食水等有關［4］。老年患者常合并高血壓病，且心肺功能代償能力減低，在圍術期易發生明顯血流動力學波動，若能早期預測老年患者PSAH 的發生，及時采取預防措施將具有重要臨床意義。超聲測量下腔靜脈直徑（inferior vena cava diameter，dIVC）及下腔靜脈塌陷指數（inferior vena cava collapsibility index，IVC-CI）已被廣泛用于臨床評估血容量狀態，具有無創、簡便、無放射性等優點［5-6］。有關IVC-CI 是否對老年患者PSAH 有預測作用，術前合并高血壓病是否影響IVC-CI對PSAH的預測價值的研究較少。本研究探討IVC-CI 對合并高血壓病和未合并高血壓病老年患者PSAH 的預測價值，為確定一種無創的預測老年患者PSAH的方法提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月—2020年7月行擇期手術的老年患者，年齡60～89 歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：長期飲酒，急診手術患者，合并周圍血管疾病，嚴重心血管疾病，下腔靜脈疾病，胸內壓升高，腹腔內壓增高及門脈高壓，合并高血壓并發癥，持續血壓高于180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），麻醉前基礎收縮壓（SBP）低于90 mmHg。根據術前患者是否患高血壓病（臨床確診）分為有高血壓組（H 組）和無高血壓組（N 組）。再根據腰麻后30 min 內是否發生低血壓將H 組和N 組進一步分為低血壓組（D 組）和無低血壓組（F 組）亞組。低血壓定義為“SBP 或平均動脈壓（MAP）下降幅度超過基礎值的20%”或“SBP 低于90 mmHg”［7-8］。取麻醉前3 次SBP、MAP 和心率（HR）的平均值作為基礎值。研究初始納入201例患者，因其中6例患者自行要求退出，21例超聲圖像質量欠佳，5例因穿刺困難改為全身麻醉，6例感覺阻滯平面超過T8者，故最終納入163例患者。本研究經石河子大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準（批件號：2019-110-01），并通過中國臨床試驗中心注冊（注冊號：ChiCTR190026111），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h。患者在入手術室后麻醉前未輸入液體。入手術室外周靜脈置入18號靜脈導管，靜息5 min 后，每3 min 測量一次血壓，記錄SBP、MAP、HR 和脈搏氧飽和度（SpO2），同時超聲測量dIVC和IVC-CI。患者取左側臥位在L2～L3或L3～L4椎間隙水平行蛛網膜下隙麻醉，成功后向頭端注入0.5%羅哌卡因12～15 mg。麻醉后立即處于仰臥位，超聲測量dIVC和IVC-CI，并在麻醉后30 min內保持仰臥（手術未開始）。由1名沒有參與本研究的麻醉科護士用濕棉簽評估感覺阻滯平面，平面控制于T8～T10。每3 min測量一次血壓，同時記錄HR和SpO2，SBP＜90 mmHg 時靜脈注射去氧腎上腺素40 μg，HR＜50次/min 時靜脈注射阿托品0.3 mg，SBP＜90 mmHg且HR＜60次/min時靜脈注射麻黃堿5 mg。患者出現惡心、嘔吐、寒顫或過敏等不良反應時給予對癥處理。

1.2.2 超聲測量方法 所有患者在進行下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）檢查前均處于仰臥位，靜息至少5 min。經超聲科醫生培訓（至少已進行50 次IVC 超聲檢查）且未參與本研究的麻醉醫生使用HITACHI EUB7500 多普勒超聲儀和3.5 MHz 凸陣探頭置于劍突下觀察下腔靜脈長軸切面，首先獲得下腔靜脈進入右心房時的二維圖像。采用多普勒超聲對下腔靜脈與主動脈進行鑒別診斷。在距右心房2～3 cm處行M 超成像，凍結圖像測量單個呼吸周期dIVC 的最大值（dIVCmax）和最小值（dIVCmin），分別測量3次，取其平均值計算IVC-CI，見圖1。如果任何2 幅圖像之間的dIVCmax測量值相差超過0.2 cm，該患者的數據將被排除。IVC-CI=（dIVCmaxdIVCmin）/dIVCmax×100%。

Fig.1 Ultrasound dIVCmax(D1)and dIVCmin(D2)during the respiratory cycle圖1 一個呼吸周期內dIVCmax（D1）和dIVCmin（D2）超聲圖

1.2.3 觀察指標 記錄SA 前SBP、MAP、HR、dIVCmax、IVCCI，SA后dIVCmax、IVC-CI，SA后30 min內SBP、MAP、HR。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據處理，正態分布計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。正態分布計量資料與非正態分布計量資料比較采用Wilcoxon檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗。采用Pearson 相關分析IVC-CI 與SA 后30 min 內最低SBP、MAP 之間的關系。使用MedCalc12.7 軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價IVC-CI 預測PSAH 的診斷價值，ROC 曲線下面積（AUC）的比較采用Z 檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 N 組與H 組患者一般情況比較 2 組共49 例（30.1%）發生PSAH。H 組患者年齡、體質量指數（BMI）、腰圍、SBP、MAP、HR基線值、PSAH發生率明顯高于N 組患者（P＜0.05），見表1。2 組中D 組與F組患者年齡、BMI、腰圍、ASA 分級，合并冠心病比例、SA 前SBP、MAP、HR 基線值差異無統計學意義（P＞0.05），H 組中的F 組男性比例明顯高于D 組（P＜0.05），見表2。

2.2 IVC相關數據的比較 N組和H組中的D組SA前、后IVC-CI均明顯大于F組（P＜0.01）。H組中，D組SA 前、后dIVCmax明顯小于F 組（P＜0.05），SA 后dIVCmax較SA 前明顯減小，IVC-CI 較SA 前明顯增大（P＜0.01），見表3。

2.3 IVC-CI 與 發生PSAH 時SBP、MAP 相關性 分析 N 組患者SA 前、后IVC-CI 與SA 后30 min 內最低SBP呈負相關（r分別為-0.429、-0.431，P＜0.01），與MAP 呈 負 相 關（r 分 別為-0.387、-0.389，P＜0.01）。H組患者SA前、后IVC-CI與SA后30 min內最低SBP 呈負相關（r 分別為-0.417，-0.427，P＜0.01），與MAP 呈負相關（r 分別為-0.447、-0.421，P＜0.01）。

2.4 IVC 相關參數預測PSAH 的ROC 分析 SA 前和SA 后IVC-CI 預測PSAH 的ROC 曲線下面積（AUC）明顯大于SA前、后dIVCmax（P＜0.01），見表4、5，圖2。

3 討論

腰麻后常見并發癥為PSAH，預測PSAH的方法較多，如心指數（CI）、每搏量指數（SVI）、每搏量變異度（SVV）、心率變異性（HRV）及灌注變異指數等［1,9-10］。因上述方法具有有創性、器材昂貴、并發癥多等缺點，在自主呼吸患者的應用中受到限制。近年來，超聲技術作為一種無創、低成本、快速的檢查手段在手術室中的應用日益廣泛，超聲測量IVCCI 被用于評估血容量狀態和液體反應性；IVC 是順應性良好的薄壁容量血管，吸氣時胸廓內壓下降，IVC 回流至右心房的血量增加，IVC 直徑減小；呼氣時相反，IVC 直徑增大。當患者有效循環血容量減少時，IVC直徑隨呼吸運動的變化幅度增加，即IVCCI增大，故IVC-CI被用于評估血容量狀態和液體反應性［10］。本研究中，腰麻前、后IVC-CI 對PSAH 發生的預測能力較好。Zhang 等［4］認為術前超聲測量IVC-CI對全麻誘導后低血壓有較好的預測價值，其AUC為0.90，敏感度為78.6%，特異度為91.7%，臨界值為43%。本研究中H組患者腰麻前、后IVC-CI臨界值低于此值，可能由于研究中的低血壓定義不同和研究對象不同。然而，Maciuliene等［11］研究對象為接受膝關節置換手術的自主呼吸患者，認為在SA期間dIVC的減小和IVC-CI 的增加不能預測低血壓和心動過緩，可能與樣本量小（n=60）和麻醉平面不同有關。Ceruti 等［12］沒有發現SA 后MAP 的降低與SA前測定的IVC-CI 之間存在任何相關性，可能與第1次測量IVC-CI后液體補償總量較大有關。

Tab.1 Comparison of general conditions between N group and H group表1 N組與H組患者一般情況的比較

Tab.2 Comparison of general conditions between N group and H group and their subgroups of patients表2 N組和H組的亞組間一般情況的比較

Tab.3 Comparison of IVC data between the two groups表3 N組和H組的亞組間IVC相關數據的比較

Tab.4 ROC analysis of prediction PSAH of dIVC relevant parameters in patients of N group表4 N組患者dIVC相關參數預測PSAH的ROC分析

Tab.5 ROC analysis of prediction PSAH of dIVC relevant parameters in patients of H group表5 H組患者dIVC相關參數預測PSAH的ROC分析

Fig.2 ROC curves of dIVCmax and IVC-CI predicting PSAH before and after SA圖2 SA前、后dIVCmax和IVC-CI預測PSAH的ROC曲線

本研究中PSAH發生率為30.1%，其中術前有高血壓病患者PSAH的發生率為38.2%，與文獻報道相近［1］。Hartmann 等［13］研究表明SA 后低血壓的獨立危險因素包括2個與麻醉相關的變量即感覺阻滯平面和手術的緊迫性，以及3 個與患者相關的變量即長期飲酒量、高血壓病史和BMI。本研究控制麻醉平面，選擇擇期手術患者，排除長期飲酒患者，且組間BMI 均衡可比；術前合并高血壓病患者SBP、MAP、HR 基線值、低血壓發生率明顯高于未合并高血壓病患者，可能由于高血壓患者血管彈性減弱，對腰麻后血管擴張的代償能力減低，腰麻后回心血量減少，易發生低血壓；同時有高血壓病患者的年齡、BMI、腰圍高于無高血壓病患者，之前的研究結果顯示此類患者發生低血壓可能與腹型肥胖有關［14］。本研究中SA前和SA后IVC-CI預測PSAH的能力優于SA 前、后dIVCmax，可能因為下腔靜脈直徑個體差異較大，易受年齡、BMI、性別、腰圍、胸內壓、腹內壓、膈肌運動、身體病理狀態的影響，然而這些因素與IVC-CI 無明顯相關性［15］。腰麻后由于相應節段交感神經被阻滯，外周血管擴張，回心血量減少，故SA后dIVCmax減小，IVC-CI增大，可能由于發生PSAH組與未發生PSAH 組患者相比血容量較少，故發生PSAH 的患者dIVCmax較小，IVC-CI 較大。2 組患者SA 前、后IVC-CI 與SA 后30 min 內最低SBP 和MAP呈弱相關性，可能由于無創血壓作為一項傳統的血流動力學指標，其在容量監測方面的特異度和敏感度較低。

本研究術前有高血壓病患者與無高血壓病患者一般情況存在差異。吳天良等［16］認為下腔靜脈內徑對高血壓患者的PSAH有預測價值。本研究中術前合并高血壓病患者和未合并高血壓病患者SA前、后IVC-CI 預測PSAH 的AUC、敏感度、特異度均較高，因此術前是否合并高血壓病可能不影響IVC-CI 對老年患者PSAH 的預測價值。其次，雖然在本研究中H組男女比例存在差異，但是IVC-CI與性別無明顯相關性［15］。本研究存在不足之處：首先，未采用得出的IVC-CI 臨界值指導輸液，驗證其減少PSAH 發生的價值；其次，超聲測量dIVC 的技術尚無統一標準，本研究測量采用的是IVC 縱切面直徑的最大和最小值，與橫切面［17-18］相比，其準確性需要進一步研究予以驗證。

綜上所述，SA 前和SA 后IVC-CI 均可以預測術前合并、未合并高血壓病老年患者PSAH的發生，可作為一種無創的預測老年患者PSAH的方法。