右美托咪啶經口腔頰黏膜術前用藥對全麻患兒蘇醒期躁動的影響

袁志浩，韓建閣，王欣悅

術后蘇醒期躁動是小兒全麻術后常見的并發癥，尤其容易出現在七氟烷吸入麻醉后，其在手術監護室（postanesthesia care unit，PACU）內的發生率為10%～80%［1］，對患兒術后恢復有許多不利影響，如心率、血壓升高，護理困難，患兒焦躁不安，甚至自我傷害，PACU 滯留時間延長等。發生術后躁動的主要因素包括手術的種類、吸入性全麻藥的使用種類、患兒年齡、術前焦慮以及術后早期急性疼痛。目前治療術后躁動的常用藥物包括丙泊酚、阿片類藥物、對乙酰氨基酚和右美托咪啶等，但其效果不一，且有些藥物還存在呼吸抑制的風險。右美托咪啶作為一種強效的α2受體激動劑具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，且對呼吸功能影響甚微。研究表明術前經鼻給與一定劑量的右美托咪啶能夠減少術后躁動的發生［2-3］，但患兒對此方法的接受度較低。由于右美托咪啶具有無色、無味、無黏膜刺激的特點，對于自控能力較弱的嬰幼兒經口腔頰黏膜給藥可行性較高。本研究主要觀察術前經口腔頰黏膜單次給予右美托咪啶對七氟烷吸入全麻下行扁桃體（伴或不伴腺樣體）射頻消融術患兒蘇醒期躁動發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月—2020 年3 月在天津市兒童醫院擬行全麻下扁桃體（伴或不伴腺樣體）射頻消融術的患兒90例，采用隨機數字表法分為3組：生理鹽水對照組（對照組），右美托咪啶Ⅰ組（DEX-Ⅰ組）和右美托咪啶Ⅱ組（DEX-Ⅱ組），每組30 例。按照美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準評定患兒為Ⅰ～Ⅱ級，年齡3～6 歲。納入標準：（1）無已知的藥物過敏史。（2）試驗前后1個月內未參加過其他臨床試驗。（3）無營養不良或過度肥胖。（4）肝腎功能正常。排除存在嚴重的心動過緩或其他心臟疾病及智力遲鈍、自閉癥、圍手術期使用抗驚厥藥者。本研究已通過本院倫理委員會批準（審批號：L2020-32），患兒家長簽署知情同意書。3組患兒年齡、性別和體質量差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 麻醉方法 DEX-Ⅰ組、DEX-Ⅱ組患兒分別于入手術室前30 min經口腔頰黏膜給予鹽酸右美托咪啶1 μg/kg和2 μg/kg。給藥方式：患兒取平臥位，頭偏向一側，使用1 mL注射器（去掉針頭）將試驗劑量的鹽酸右美托咪啶滴至患兒下側口腔頰黏膜處，滴藥前用棉簽輕輕擦拭該處黏膜以減少黏液屏障對藥物吸收的不利影響。給藥后輕輕固定患兒頭部2 min以防止吞咽減低藥效。對照組患兒于同時間點采用同種方式給與相應劑量生理鹽水。3組患兒入手術室后建立監測，開放靜脈，給與丙泊酚2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg后行氣管插管，呼吸機控制呼吸，潮氣量8 mL/kg。術中吸入2%七氟烷維持麻醉。手術結束時停止吸入七氟烷，待患兒恢復規律自主呼吸后拔除氣管插管，麻醉結束后轉至PACU。

Tab.1 Comparison of general information between three groups of children表1 3組患兒一般資料比較 （n=30）

1.3 觀察指標 患兒入手術室即刻記錄Ramsay鎮靜評分：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分為入睡，對呼叫反應遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應。分別于手術前（T）、手術開始時（T0）、手術開始后10 min（T1）、開始后20 min（T2）、開始后30 min（T3）和手術結束時（T4）記錄各組患兒的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。術中每間隔5 min 監測患兒血氧飽和度（SpO2），并計算其平均值。手術結束后記錄拔管時間（停止七氟烷吸入至拔出氣管插管時間）。由蘇醒室監護人員記錄入PACU 后5（t）、10（t0）、15（t1）、30（t2）、45（t3）和60 min（t4）的Watcha 激動評分和改良OPS 疼痛評分［4］。Watcha激動評分方法：1分為清醒安靜，2分為情緒激動但能安撫，3分為情緒激動且不能安撫，4分為焦躁不安、哭鬧，反復翻滾。改良OPS 疼痛評分方法：根據患兒的哭泣程度、面部表情、語言表達、軀體狀態和四肢狀態5個方面的表現進行評分，然后將各個指標的評分相加為最后得分，見表2。當Watcha 激動評分≥3分時視為發生術后躁動。記錄圍術期不良事件的發生情況。

Tab.2 Modified objective pain scores表2 改良OPS評分

1.4 統計學方法 采用SPSS Statistics 25.0 進行統計分析，連續型計量資料若服從正態分布，以均數±標準差（±s）表示，非正態分布數據采用M（P25，P75）表示。定量資料的組間比較視分布類型采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis 秩和檢驗，定性資料采用卡方檢驗。對于重復測量的資料，定量指標采用重復測量的方差分析完成，定性指標采用廣義估計方程（GEE）完成。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒術中參數比較 各組患兒入手術室后的Ramsay評分、手術時長和拔管時間差異無統計學意義（均P＞0.05），見表3。且各組患兒術中SpO2差異均無統計學意義，均未發現低氧血癥等不良事件。

Tab.3 Demographic parameters in the three groups表3 各組患兒的術中參數 （n=30）

2.2 3組患兒術后Watcha激動評分比較 3組患兒術后Watcha 激動評分呈下降趨勢（χ2時間=263.794，P＜0.01），組別與時間的交互作用差異無統計學意義（χ2交互=9.216，P=0.324）。3 組間Watcha 激動評分差異有統計學意義（χ2分組=74.009，P＜0.01），其中DEX-Ⅰ與DEX-Ⅱ組在入PACU 后t、t0、t1 和t4 時Watcha 激動評分均低于對照組（均P＜0.05），DEX-Ⅰ與DEX-Ⅱ組間各時間點差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

Tab.4 Watcha’s agitation scales for each group表4 各組的Watcha激動評分（n=30，例）

2.3 3 組患兒術后OPS 疼痛評分比較 3 組患兒術后OPS 疼痛評分呈下降趨勢（χ2時間=135.639，P＜0.01），組別與時間的交互作用差異有統計學意義（χ2交互=65.478，P＜0.01）。3 組間OPS 疼痛評分差異有統計學意義（χ2分組=16.358，P＜0.01），其中，DEX-Ⅰ與DEX-Ⅱ組在入PACU 后t、t0、t1 和t2 時OPS 疼痛評分均低于對照組（均P＜0.05），DEX-Ⅰ與DEX-Ⅱ組間各時間點差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表5。

Tab.5 Improved OPS scores of each group表5 各組的改良OPS評分［n=30，M（P25，P75）］

2.4 3 組患兒術中HR、MAP 的變化 3 組患兒術中HR 隨時間呈升高趨勢（F時間=189.525，P＜0.01），但無臨床意義。3 組在各時間點的HR 差異有統計學意義（F組別=265.294，P＜0.01），與對照組相比，DEX-Ⅰ組、DEX-Ⅱ組的HR 均降低（均P＜0.05），但該2組間差異無統計學意義（均P＞0.05），見表6。3 組患兒術中MAP 隨時間呈下降趨勢（F時間=258.099，P＜0.01），但無臨床意義。組別與時間的交互作用有統計學意義（F交互=39.722，P＜0.01）。3 組在各時間點MAP 差異有統計學意義（F組別=348.251，P＜0.01），與對照組相比，DEX-Ⅰ組、DEX-Ⅱ組MAP均降低（均P＜0.05），見表7。

Tab.6 Comparison of heart rates at each time points between 3 groups of children表6 3組患兒各時間點HR比較（n=30，次/min，±s）

Tab.6 Comparison of heart rates at each time points between 3 groups of children表6 3組患兒各時間點HR比較（n=30，次/min，±s）

＊＊P＜0.01；a與對照組比較，b與DEX-Ⅰ組比較，P＜0.05

組別對照組DEX-Ⅰ組DEX-Ⅱ組F T T0 T1 117.33±1.56 110.37±1.79a 109.87±2.42a 136.514＊＊121.07±2.21 112.73±2.46a 112.40±2.43a 128.709＊＊123.73±2.13 115.73±2.10a 115.63±2.37a 133.392＊＊組別對照組DEX-Ⅰ組DEX-Ⅱ組F T2 T3 T4 125.40±2.24 118.17±2.28a 117.57±2.37a 108.142＊＊123.17±2.45 115.43±2.50a 115.57±2.37a 98.571＊＊123.37±2.20 114.80±2.63a 115.60±2.70a 105.688＊＊

3 討論

3.1 觀察指標和分組設計 本研究主要觀察指標為每組患兒的術后激動評分，其次是觀察患兒術前鎮靜評分，術中的心率、MAP 變化和術后的疼痛評分。根據先前的研究［5］和預試驗結果，按照檢驗水準α=0.05、Ⅱ型錯誤概率β=0.2 計算樣本含量，每組至少需要26 例。考慮到試驗過程中可能出現的脫落，最終確定每組30例，共計90例。

Tab.7 Comparison of MAP at each time point between 3 groups of children表7 3組患兒各時間點MAP比較（n=30，mm Hg，±s）

Tab.7 Comparison of MAP at each time point between 3 groups of children表7 3組患兒各時間點MAP比較（n=30，mm Hg，±s）

＊＊P＜0.01；a與對照組比較，b與DEX-Ⅰ組比較，P＜0.05

組別對照組DEX-Ⅰ組DEX-Ⅱ組F T T0 T1 88.50±2.65 75.23±2.43a 72.97±2.04ab 370.600＊＊83.60±2.20 71.93±2.57a 70.60±1.90ab 304.601＊＊84.53±2.08 73.27±2.27a 72.40±1.99a 306.208＊＊組別對照組DEX-Ⅰ組DEX-Ⅱ組F T2 T3 T4 79.00±2.26 70.30±2.37a 69.80±2.16a 156.936＊＊79.43±2.27 70.90±1.92a 70.83±1.93a 175.300＊＊80.07±2.15 71.83±1.68a 71.40±1.81a 199.987＊＊

3.2 用藥的目的及安全性 右美托咪啶用于小兒雖然超出說明書用藥范圍，但近年來右美托咪啶已經廣泛應用于小兒臨床，其應用范圍包括室外檢查的程序性鎮靜、監護室內鎮靜、術前用藥、術中鎮靜和術后鎮痛等。其給藥方式包括靜脈泵注、鼻內滴入，也有復合局麻藥做骶管內注射的報道，其有效性和安全性已得到證實［6］。作為一種新的給藥途徑，經口腔黏膜給藥具有生物利用度高、避免首過消除效應、無痛、操作方便等優點，且右美托咪啶具有無色、無嗅、無味的理化性質，這有利對兒童實施此方法，目前關于此種給藥方式的研究也有少量報道［7-8］。本研究旨在探討經口腔黏膜單次給予右美托咪啶對患兒全麻后蘇醒期躁動發生率的影響。

3.3 效果的評價 本研究結果顯示，與生理鹽水對照組相比，對行扁桃體及腺樣體射頻消融術的患兒術前30 min 經口腔頰黏膜給與1～2 μg/kg 的右美托咪啶，其蘇醒期躁動的發生率在入PACU后5、10、15和60 min顯著下降，表明DEX可顯著降低小兒術后躁動的發生率。各組患兒的Ramsay 鎮靜評分組間比較差異無統計學意義，提示術前30 min 經口腔頰黏膜單次給予1～2 μg/kg 右美托咪啶對該年齡段患兒無明顯的術前鎮靜效果。這與Trevisan 等［9］研究的結果并不一致，可能與給藥方式和給藥時機不同有關。本研究在記錄Watcha 激動評分的同時記錄改良OPS 疼痛評分，根據患兒對周圍環境的關注度和有無眼神接觸來對兩者加以區分，激動評分≥3的患兒的疼痛評分大多≥3，且在給予小劑量丙泊酚治療后均有效，這表明急性疼痛是蘇醒期躁動發生的重要因素。由于右美托咪啶具有α2受體激動作用，所以應用該藥物有可能導致患兒發生心動過緩和低血壓等不良反應［10-11］。本研究中，與對照組相比，DEX-Ⅰ和DEX-Ⅱ組術中的HR、MAP 均有所下降（均P＜0.05），但均在正常臨床范圍內，圍術期內無心動過緩及低血壓的發生，這與Keles等［12］的研究結果相似。而DEX-Ⅱ組的MAP僅在手術前和手術開始時略低于DEX-Ⅰ組，其余時點均無差異，表明在此種給藥方式下右美托咪啶在有效性和安全性的劑量選擇方面還需進一步探索。目前也有研究提示右美托咪啶的應用可能導致患者術后蘇醒時間延長［13］或拔管時間延長［14］，但也有研究認為與丙泊酚相比，應用右美托咪啶的患兒在拔管時間、監護室停留時間和住院時間均有縮短［15］。本研究各組患兒拔管時間及蘇醒時間差異無統計學意義，表明選擇該給藥方式和劑量的右美托咪啶對全麻患兒的蘇醒過程并無明顯的影響。

本研究的不足：首先，在觀察術后躁動發生的時長上僅觀察了術后1 h內，未觀察術后更長時間內躁動發生率。其次，樣本量有限。第三，在與安全性和有效性相關的藥物劑量選擇方面不夠精細，對此還有待進一步研究。

綜上所述，作為一種簡單易行的給藥方法，術前30 min 經口腔頰黏膜單次給與1～2 μg/kg 右美托咪啶用于減少七氟烷全麻下行扁桃體（伴或不伴腺樣體）射頻消融術患兒蘇醒期躁動的發生是安全有效的。