三甲醫院設全科，故事還是事故

來全科就診的患者通常只能含糊地說：“堵”“疼”“心慌”“難受”。王留義會確認患者的血壓、血脂，一般不做大檢查。之后，他會向患者解釋診斷依據：身體出現異常的原因是什么，讓人恐懼和焦慮的疾病是怎么被排除的……

在日均門診量超過2萬的武漢華中科技大學附屬協和醫院，有一個科室每天只放5個“專家號”。患者可在極其私密的環境中接受不少于30分鐘的細致診療服務，而這個專家號普通患者根本掛不到，這便是全科醫學科的全科教學門診。

日前，68歲的陳先生被查出有高血壓、糖尿病、高血脂等，一個科室一個科室地看，豈不是要跑斷腿？對此，全科醫學科負責人彭雯邀請他掛了全科教學門診的專家號。全科專家為其“私人定制”了一套綜合性的醫療方案，大大提高了陳先生的治療效率。

設置全科醫學科，華中科技大學附屬協和醫院并非孤例。此前，河南省人民醫院、北京安貞醫院、上海復旦大學附屬中山醫院等均已設立了全科醫學科。

然而，有人認為，三甲醫院開設全科門診根本目的是搶患者。那么，本應和社區家庭醫生緊密結合的全科醫學科開在三甲醫院，是故事還是事故？

專科看病，全科看人

“專科看病，全科看人。”河南省人民醫院全科醫學科的副主任醫師吳慧穎這樣概括二者的差別。

在該院全科診室里，新老患者都有，多數是被慢性病困擾的老年人。

“你怎么了？”語速緩慢地詢問，是醫生王留義每天重復幾十次的開場。患者通常說不清楚自己的身體究竟有什么問題，只能含糊地說：“堵”“疼”“心慌”“難受”。

“疼幾秒還是十幾秒？”“難受多長時間了？”針對癥狀細節反復問答幾次后，王留義會確認患者的血壓、血脂，偶爾會要求對方做心電圖，但極少要求做大檢查。來就診的患者，十有八九會在簡單的指標上出問題。

對年輕一些的患者，王留義通常會繼續詢問對方的生活習慣。一個30多歲的男性患者有心慌、失眠的癥狀，被問及生活習慣時，他承認自己抽煙，不愛運動。王留義要求他戒煙，多運動，吃藥預防動脈粥樣硬化。患者不放心，詢問是否有必要做心臟CT，被王留義拒絕，“你沒有心絞痛，不需要做。況且做一個要1800元，還得打造影劑”。

對年紀大的患者，王留義則會詢問他們最近的情緒，了解他們日常生活中的細微瑣事。

癥狀與指標異常背后，通常有壓力與變故。一個60多歲的大媽料理了因交通事故去世的親戚后事，之后出現了暈厥、心絞痛。另一個年齡相仿的大爺在患有腫瘤的老伴兒住院后，開始整夜失眠。了解這些后，王留義才會進行最后的診斷。

在與患者溝通時，王留義會向患者解釋診斷依據：身體出現異常的原因是什么，讓人恐懼和焦慮的疾病是怎么被排除的。聽清并理解診斷依據后，患者和家屬的表情才會由陰轉晴。

全科也要分級診療

一個中年男性患者抱著試試的心態掛了全科號，在全科診室里和吳慧穎交流了近1個小時。當吳慧穎詢問其血壓、血脂、體重、睡眠等信息后，他開始主動談論自己的家人、職業以及飲食、作息等，并拋出自己的健康問題來尋求答案。

類似積極尋求健康指導的患者并不在少數，但在“流水線式”診療的三甲醫院，吳慧穎很難為他們提供真正連續的服務。

細致的溝通決定了全科需要充分的診療時間。1個小時的交流時間在三甲醫院已經顯得另類而奢侈。但即便如此，也很難替代社區醫患間長期、連續、穩定的溝通。何況三甲醫院排隊等候的患者還有很多，吳慧穎和同事們必須嚴格把控分配給每個患者的時間。

這可能也是三甲醫院設置全科醫學科的另一個重要原因：用于收治診斷不明或多病共存的患者。

各大醫院中，設置導診臺是一種常用的方式。但多數醫院的導診臺只能配備護士，對疾病的分揀能力有限，很難高效、準確地進行分診。

在河南省人民醫院的規劃中，首診以癥狀為主訴、不知道該就診于哪個專科的患者，應該由全科承接。如果先經全科醫生分析，必要時再轉至專科，可以節約患者的時間和精力，彌補專科設置過細、過專的缺陷。

不少患者離開吳慧穎的診室前，都會要求加她微信，以便隨時溝通。更敏感的患者會直接在診室里表達購買長期咨詢和健康管理服務的意愿。

需求無疑是旺盛的，但河南省人民醫院副院長劉廣芝認為，沒有基層守門，三甲醫院的全科團隊就算擴到100人，也很難滿足所有需求。“全科和專科一樣，也要分級診療。”

把社區帶起來

王留義眼下最擔心的是全科人才匱乏。在這種現實約束下，快速推進的家庭醫生簽約服務無法做實，這不只是簡單的服務質量問題。王留義擔心，空有一紙簽約，可能會傷害居民對家庭醫生簽約服務的理解和信任，影響家庭醫生制度在中國生根。

當務之急是用最高效的方式把基層的全科醫生“帶起來”，提升他們的診療能力。

“在綜合醫院設全科，讓三甲醫院的全科醫生來帶，這是最快的方式。”王留義說，“社區的全科醫生具備的技能并不需要多高深，血壓、血脂量好，做好溝通隨訪，能夠分辨常見疾病，遇到問題知道該往哪個科轉就足夠了。”

王留義期待全科醫學科成為三甲醫院的標配。類似建議早已有人提倡。2013年，北京市政協委員、首都醫科大學附屬北京安貞醫院全科醫學科主任王以新在提案中建議：學習和借鑒國外經驗，在具有全科醫師培訓基地資格的三甲醫院設置全科醫學科（包括門診和病房），解決患有多系統疾病患者看病難的問題。

“目前，全科醫學科主要是作為教學需要，由主管教學的部門主抓，力量還太薄弱。”王留義說。

劉廣芝表示，醫院已經和幾家社區醫療機構對接。她希望能有更多的三甲醫院主動分片包干，把基層帶起來。

她認為，多點執業是擋也擋不住的，醫院也在主動嘗試。巨大的市場需求擺在全科醫學科面前，這也可能使全科醫學科成為大醫院醫生自由執業的突破口。? （《瀟湘晨報》等）