腹腔鏡修補小兒腹白線疝：附12例報告

戴育堅 胡偉澤 陳 浩 鄭輝明 劉 震 楊 帆 林鴻坡

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院小兒外科，泉州 362000)

白線疝是指因腹白線筋膜缺損而發生的疝，多發生于臍上至劍突下，也稱為上腹疝，患病率低，約占兒童腹外疝的4%[1]，治療多以開放手術為主。隨著微創技術的快速發展，腹腔鏡技術修補也取得了良好的效果[2～5]。我科2017年6月～2020年6月采用腹腔鏡修補小兒白線疝12例，并使用胸普外科修補膜加強覆蓋缺損，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡2～5歲，平均3.4歲。均有上腹部腫物，5例伴腫物區局部疼痛，無惡心、嘔吐。平臥或觸摸腫物后7例可縮小，5例可完全還納腹腔，局部均無壓痛。均經超聲或腹部CT檢查(圖1)明確診斷為白線疝。白線缺損距臍2.0～6.0 cm，平均3.5 cm。疝環直徑0.5～2.5 cm，平均1.65 cm。CT提示疝內容物均為腹膜前脂肪。

病例納入標準：年齡<14歲，彩超或腹部CT提示白線疝缺損≥5 mm或伴有腫物區觸痛，無其他疾病不能耐受麻醉。

1.2 手術方法

氣管內插管全麻，頭高足低平臥位。左鎖骨中線平臍處橫切口0.5 cm，氣腹針穿刺建立氣腹，壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入5 mm trocar，腹腔鏡引導下于左腋前線肋緣下1 cm、臍與左髂前上棘連線內上1/2～1/3處各置入一個5 mm trocar(圖2)。鏡下探查上腹壁，明確疝環缺損大小及疝內容物(12例均為腹膜前脂肪)，離斷部分肝圓韌帶后完整暴露腹壁缺損區(圖3)，3-0可吸收線(薇喬)間斷橫行縫合關閉腹壁缺損(圖4)。于缺損處皮膚正中點定位，并決定補片大小，將胸普外科修補膜(廣東冠昊生物科技股份有限公司，國械注準20193131732)修剪至合適大小(四周緣比缺損大1～2 cm)，正中央預置2-0 PDS懸吊線后送入腹腔，預置線懸吊于腹壁初步固定補片，2-0 PDS線將補片固定于腹壁，補片至少超過缺損區四周1～2 cm(圖5)。

2 結果

本組12例均在腹腔鏡下順利完成手術，無中轉開放。手術時間100～160 min，平均121.3 min，術中出血<5 ml。術后6 h麻醉清醒后進食清流質，無明顯疼痛，均未服用止痛藥。術后2～3 d出院，無切口感染。隨訪1～36個月，平均17.7月，其中>12個月6例。無復發、腸梗阻等并發癥，切口愈合好(圖6)。

圖1 術前CT顯示腹壁缺損1.6 cm 圖2 trocar分布(止血鉗所指為疝缺損中點) 圖3 腹壁缺損1.6 cm×0.5 cm 圖4 關閉腹壁缺損 圖5 補片加強覆蓋 圖6 術后1個月切口

3 討論

腹白線疝病因可能為先天性發育不全或后天因素(如長期腹壓增高、腱膜受到牽拉)所致，小兒發病多以先天性發育不全為主。其發病可分為2個階段，第一階段為無疝囊型，即腹膜外脂肪從白線裂孔疝出，第二階段為有疝囊型，即突出的腹膜外脂肪把腹膜向外牽出形成疝囊，于是腹內臟器(大網膜多見)通過疝囊頸而進入疝囊。小兒腹壁較薄，家長多在早期捫及腹壁腫物或疝環，因此，小兒白線疝多數發現早。本組12例均為無疝囊型。

腹白線疝查體上腹部中線部位可觸及腫塊，腫塊處腹壁缺損，部分可伴腫塊處局部壓痛，甚至惡心、嘔吐及腹脹，此時需注意與闌尾炎、消化性潰瘍或膽胰疾病相鑒別。超聲檢查對腹白線疝的診斷具有較好的臨床價值，不僅可清晰顯示腫塊大小、位置、形態、疝內容物及有無疝囊，并且可以觀察疝內容物隨腹壓改變而發生形態、位置變化，結合彩色多普勒血流信息，可協助判斷疝有無絞窄。較小或早期白線疝由于僅有小部分腹膜外脂肪穿越白線缺損，容易漏診甚至誤診為脂肪瘤[6]，必要時可行腹部CT檢查，不僅可以發現隱匿的病變，而且能全方位顯示白線疝的類型、疝囊頸、疝囊大小、疝內容物的成分以及并發癥[7]。本組12例中，2例因疝環缺損小，彩超無法明確診斷，行CT檢查明確診斷。

腹白線疝一經發現應盡早手術，傳統方法為開放手術，多采用上腹縱行切口，創傷較大。腹腔鏡技術廣泛應用于小兒腹股溝斜疝的治療[8]，對白線疝也有腹腔鏡修補的報道。2006年，Albanese等[4]提出腹腔鏡技術修補小兒白線疝，使用2個3 mm trocar，體內單手縫合腹壁缺損，需要比較熟練的腹腔鏡操作技術，有時需要增加輔助操作孔完成手術。2014年，Babsail等[3]提出臍部單切口腹腔鏡技術修補小兒白線疝，采用5 mm觀察孔和3 mm操作孔，于白線疝體表投影處穿刺17號硬膜外針，兩側穿刺縫合關閉疝環缺損。單切口操作有時需要特殊的彎曲腹腔鏡器械，在一般單位難以開展。2015年，Moreira-Pinto等[2]提出改良方法，觀察孔仍在臍部，操作孔改為左外側腹部，解決器械碰撞問題。張軍等[5]提出經臍單切口腹腔鏡修補白線疝，于臍旁置入5 mm觀察孔及5 mm操作孔，術后切口美觀，但單手縫合缺損需較長的腔鏡學習曲線。上述學者均未使用補片加強覆蓋缺損。成人白線疝中使用補片修補已成為常規術式[9～11]。小兒仍處于生長發育階段，不能使用合成補片修補。生物補片在疝外科已廣泛應用，包括兒童及成人各類疝的修補[12,13]。我們在關閉缺損的同時行生物補片加強，12例術后無復發及明顯并發癥。

關于術中操作，我們的經驗如下：①左下腹操作孔對上腹壁操作相對困難，尤其是面對缺損下緣，愈靠近臍部，操作愈困難，因此不建議缺損下緣距離臍部2 cm以下的患兒行此術式。②使用懸吊技術，可以初步固定補片，并對補片覆蓋范圍進行初步估算。③對補片四周的固定，可采取經皮疝氣針穿刺，腹腔鏡內抓出體外、皮下打結固定完成；也可經皮疝氣針穿刺后，針穿過腹膜及補片于腹腔內打結；或腹腔內置入帶線針后，腹腔鏡內將補片與腹膜縫合固定。④大部分缺損位于肝圓韌帶與腹壁附著點，部分疝內容物為肝圓韌帶脂肪組織，因此離斷部分肝圓韌帶。

本組12例均在腹腔鏡下完成修補，具有以下優點：①術中可直視觀察，明確疝內容物性質，是否與周圍組織粘連，松解過程中是否損傷周圍組織；②可探查是否合并臍疝或多發白線疝，可以同期處理；③不必分離腹壁肌肉層，手術創面小；④生物補片可誘導組織再生，促進膠原組織等胞外基質的形成，新生組織于缺損原位加強修補，理論上減少了復發的可能性，12例平均隨訪17.7月無復發。

當然，腹腔內置入補片可能引起補片排異反應、腹腔感染、腸粘連、腸梗阻甚至腸穿孔等并發癥，但生物補片在成人腹壁疝修補中取得了較好的效果，腹腔內并發癥較合成補片明顯減少[14]。本組12例最長隨訪36個月，尚未發現嚴重并發癥。

綜上，使用腹腔鏡修補小兒腹白線疝，關閉腹壁缺損的同時，生物補片加強修補，創傷小，并發癥少，復發率低，安全有效。本組采用三孔腹腔鏡手術，以后可將5 mm操作鉗改為3 mm，甚至減至兩孔完成手術。本組例數較少，隨訪時間短，遠期療效尚需更大樣本量或多中心研究結果進一步明確。