腹腔鏡膽總管探查術后Hem-o-lok閉合夾膽管移位4例分析

于志浩 仝小剛 劉力瑋 劉東斌 王悅華 鄭亞民

(首都醫科大學宣武醫院普外科，北京 100053)

隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡手術中血管和膽管閉合夾的使用有效提高了手術效率，包括金屬鈦夾、非金屬不可吸收閉合夾和可吸收閉合夾等。腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)或膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)術后鈦夾遷移進入消化道、膽道、泌尿道的病例報道較多，金屬閉合夾的使用逐漸減少[1～3]。非金屬閉合夾Hem-o-lok(Weck Closure Systems)作為鈦夾的替代物具有更好的安全性，其移位報道較少[4～8]。本文回顧性分析我院Hem-o-lok遷移進入膽管4例資料，結合文獻對其發生機制、危害、治療和預防進行總結。

1 臨床資料

例1，男，72歲，右上腹痛伴發熱、黃疸42小時2010年3月入院。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，血白細胞13.0×109/L[我院正常值(4.0～10.0)×109/L]，中性粒細胞87%(我院正常值40%～75%)，直接膽紅素76.88 μmol/L(我院正常值0～8.24 μmol/L)。B超、CT、MRCP顯示膽囊結石、膽總管結石，考慮急性膽管炎、膽囊結石、膽總管結石，行LC、LCBDE、膽道鏡取石、一期縫合術，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊血管，術后恢復良好。術后50個月再次出現腹痛、發熱、黃疸，CT顯示膽總管結石，膽管擴張。急診開腹探查，見原來夾閉膽囊管的閉合夾缺失1枚(圖1A)，切開膽總管行膽道鏡探查，見腔內結石2枚(圖1B)，中間夾有1枚Hem-o-lok(圖1C)，取出后放置T管引流，并取出所有第一次手術使用的閉合夾，術后6周拔除T管。隨訪4年，無不適癥狀，復查CT膽管未見異常。

例2，女，62歲，右上腹痛伴發熱24小時2013年8月入院。既往膽囊結石病史4年。右上腹壓痛，血白細胞20.0×109/L，中性粒細胞86%，直接膽紅素40.88 μmol/L。腹部超聲、CT顯示膽囊結石，肝外膽管擴張，膽總管結石。急診行LC、LCBDE、膽道鏡取石、一期縫合術，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管，1枚Hem-o-lok夾閉膽囊動脈。術后27個月再次因腹痛、發熱入院，血淀粉酶286.20 mmol/L(我院正常值0～220 mmol/L)，血白細胞18.0×109/L，直接膽紅素35.25 μmol/L。CT顯示肝外膽管擴張，直徑1.2 cm，有可疑結石(圖2A)。行腹腔鏡探查，見膽總管周圍Hem-o-lok全部消失，膽管壁完整(圖2B)。膽總管切開膽道鏡探查，見膽總管遠端2枚由Hem-o-lok形成的結石，用取石籃取除(圖2C)，行LCBDE+T管引流，術后6周拔除T管。隨訪32個月，無不適癥狀，復查CT未見明顯異常。

例3，女，64歲，反復右上腹痛4年，加重2個月2014年8月入院。CT提示左肝內膽管結石、肝左葉萎縮、膽囊結石、膽總管結石，行LC、左半肝切除、LCBDE、膽道鏡取石、T管引流，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管，1枚Hem-o-lok夾閉膽囊動脈，術后6周拔出T管。術后28個月右上腹痛伴發熱、黃疸，MRCP顯示膽總管胰腺段結石，行ERCP，十二指腸鏡下用取石籃從膽總管取出1枚Hem-o-lok(圖3)。隨訪22個月，無不適癥狀，復查CT未見異常。

例4，男，82歲，反復右上腹痛2個月，加重伴發熱、黃疸3天2015年7月住院。右上腹壓痛，血白細胞17.0×109/L，直接膽紅素33.78 μmol/L，中性粒細胞90%，腹部超聲、CT、MRCP檢查提示膽囊結石、膽總管多發結石。診斷急性膽管炎、膽總管結石、急性膽囊炎、膽囊結石，行LC、LCBDE、膽道鏡探查，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管，1枚Hem-o-lok夾閉膽囊血管，取出膽總管結石3枚，行T管引流。術后2個月夾畢T管出現輕度上腹脹不適，不伴發熱、惡心、嘔吐，延長T管引流時間，術后12個月經T管膽道造影，膽總管遠端類圓形占位(圖4A)。經T管竇道用膽道鏡探查膽總管，見1枚結石(圖4B)和1枚Hem-o-lok(圖4C)，用取石籃取出，拔出T管。隨訪4個月，無不適癥狀，復查CT未見異常。

2 討論

回顧文獻報道[4～10]，Hem-o-lok向膽道遷徙形成異物或誘發形成結石15例(表1)，首次手術為LC、LCBDE 13例，LC 2例，其中1例LC術中膽管損傷。9例為LC、LCBDE、T管引流，術后2～3個月拔出T管前經T管竇道膽道鏡探查發現并取出移位的Hem-o-lok；4例LCBDE一期縫合和1例LC術后13～50個月出現腹痛、發熱等膽總管梗阻、急性膽管炎癥狀后，確診Hem-o-lok遷移移位進入膽道，再次手術膽管探查或內鏡治療取出移位的Hem-o-lok；1例LC術后4年因膽總管結石行內鏡治療，取出結石及Hem-o-lok。另外還有Hem-o-lok穿透胃壁或腸壁向胃腸道遷移，以及移位進入尿道或支氣管的報道[11～15]。本組4例Hem-o-lok向膽管遷移，均為老年人，年齡62～82歲，首次手術均行LC、LCBDE，其中2例行T管引流，2例一期縫合。術后至Hem-o-lok遷移到膽管引起癥狀的時間為12～50個月。T管引流1例經T管膽道鏡探查診斷Hem-o-lok移位膽管，1例拔出T管22個月出現膽管炎癥狀后診斷Hem-o-lok膽道移位；一期縫合2例在出現急性膽管炎、膽道梗阻表現后診斷Hem-o-lok膽道移位。4例均行膽總管探查，使用內鏡或膽道鏡取出移位的Hem-o-lok。

LC是膽囊結石、膽囊息肉外科治療的金標準，LCBDE是治療膽總管結石安全有效的方式，在臨床廣泛開展[16]。閉合夾夾閉膽囊管和膽囊血管操作方便、可靠。早期使用最多的是金屬鈦夾，但鈦夾留置體內可能松動、脫落、移位，以及引起周圍組織嚴重病理學改變。1999年，Hem-o-lok作為不可吸收的非金屬閉合夾引入腹腔鏡手術，顯示出良好的閉合性、安全性。Hem-o-lok相比金屬夾具有更好的人體組織相容性和耐受性，并對以后的CT和MRI檢查影響更小。Hem-o-lok出現移位、脫落問題，給患者帶來巨大的創傷和經濟負擔。

引起Hem-o-lok移位的具體機制不清。增加腹內壓的運動可能會加速閉合夾遷移；還與夾閉位置不正確有關，閉合夾太過靠近膽管和胃腸壁可形成持續性擠壓。使用夾子數量過多、術后發生膽漏、局部炎癥感染等因素也可能在閉合夾遷移過程中發揮作用。

表1 Hem-o-lok移位膽總管的文獻報道

圖1 LCBDE術后50個月Hem-o-lok移位膽總管，開腹膽總管切開膽道鏡取出：A.首次手術夾畢膽囊管的2枚Hem-o-lok僅剩余1枚；B.膽總管結石；C.移位至膽總管的Hem-o-lok 圖2LCBDE術后27個月Hem-o-lok移位膽總管，腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取出：A.增強CT顯示膽總管增寬，可疑結石占位；B.腔鏡下見膽總管壁完整，膽總管增粗，膽管壁水腫明顯；C.膽道鏡取出移位進膽總管內的Hem-o-lok 圖3 LCBDE術后28個月Hem-o-lok移位膽總管，逆行經十二指腸乳頭用內鏡取出：A.經十二指腸乳頭處取出膽總管內Hem-o-lok；B.Hem-o-lok經十二指腸鏡取出，腸管壁完整；C.移位至膽總管內的Hem-o-lok 圖4 LCBDE術后12個月Hem-o-lok移位膽總管，經T管竇道膽道鏡取出：A.經T管膽道造影，膽總管遠端類圓形占位；B.經T管竇道膽道鏡探查膽總管，見膽總管內1枚結石；C.膽總管內1枚Hem-o-lok

Aminian等[4]2012年報道1例LC術中膽管損傷中轉開腹手術，術中使用Hem-o-lok，術后4年發生膽管遷移，通過膽道鏡取出。從既往研究看，LC術后非金屬閉合夾遷移的報道很少，多數病例都有膽總管切開或膽管損傷。Liu等[5]報道1600例LC、LCBDE，術后經T管膽道鏡探查，Hem-o-lok移位膽管的發生率為0.5%(8/1600)，認為在肝外膽管管壁完整的情況下，膽管有一定的張力和韌性，非金屬閉合夾很少能突破正常管壁進入膽道內，另一方面，LCBDE相較LC局部組織炎癥水腫病變可能更加嚴重。可見，相對LCBDE，LC使用Hem-o-lok更為安全。LCBDE術中使用Hem-o-lok發生移位的風險應當引起重視[17]。本組1例LCBDE術后50個月Hem-o-lok移位誘發形成結石并引起癥狀，可見LCBDE術后有必要長時間隨訪。

Hem-o-lok遷移進入肝外膽管會形成游離異物或誘發形成膽管結石，導致膽管炎或膽道梗阻，需要及時清除，通常使用膽道鏡或內鏡治療。郝曉雯等[12]報道Hem-o-lok遷移穿透胃腸壁，建議應該切除并鉗夾取出。一般情況下，閉合夾通過胃腸壁的過程非常緩慢，可以隨診觀察Hem-o-lok完全進入腸道后隨糞便排出體外，未見腸道出血、穿孔等嚴重并發癥[7,18]。

為了減少Hem-o-lok遷移移位的風險，LCBDE術中需要注意選擇膽囊管、膽囊血管的正確夾閉位置，適當遠離膽總管，另外，在保證效果的前提下減少使用Hem-o-lok數量，并避免術后并發癥。對老年患者使用可吸收線結扎或縫扎安全性會更好，但需要一定的學習訓練，也會延長手術時間。

在LC、LCBDE術中使用Hem-o-lok閉合膽囊管或血管，存在術后Hem-o-lok遷移進入肝外膽管的風險，應當注意采取正確的操作技術，并在必要時選擇合適的替代材料。