三孔法腹腔鏡膀胱根治性切除術的初步應用*

張多兵彭龍飛何可曹張軍王琦楊超于德新畢良寬

(安徽醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，合肥 230601)

膀胱癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一[1]，膀胱根治性切除術步驟繁多、復雜，手術操作難度大，手術時間長，盆腔組織創面廣泛，術后近期及遠期并發癥發生率高，圍手術期或術后3個月內并發癥發生率高達20%～60.4%[2]。該術式已由傳統開放手術轉變為腹腔鏡手術[3，4]。傳統腹腔鏡膀胱根治性切除術需要采用五孔法[5]，主刀需要與第一助手共同暴露、分離組織，對第一助手的術中配合意識和節奏把握要求非常嚴格，阻礙該術式的順利推廣與普及。三孔法腹腔鏡膀胱根治性切除術是在五孔法的基礎上，借鑒三孔法前列腺癌根治術進行技術上的改進與創新，對手術操作的步驟和細節進行合理的優化設計。我院2018年10月～2019年8月采用三孔法腹腔鏡膀胱根治性切除術治療19例膀胱癌，手術效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男15例，女4例。年齡54～89歲，平均68歲。BMI 17.4～28.7，平均23.5。均有肉眼血尿，初發12例，復發7例。5例有經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)史1次，TURBt 2、3次各1例；膀胱部分切除術1例(TURBt 2次)。腫瘤數目<2個8例，>2個11例。腫瘤位置：膀胱頸2例，三角區3例，側壁13例，頂壁8例，前列腺部尿道1例，后壁5例。腫瘤直徑平均3.8 cm(2～6 cm)。術前膀胱灌注化療4例，均未行全身化療及放療。B超、CT、MRI及尿脫落細胞學膀胱鏡檢查明確診斷為膀胱惡性腫瘤。合并原發性高血壓6例，冠心病3例，2型糖尿病1例，腦梗死2例，前列腺增生(Ⅱ度及以上)4例，肺通氣功能障礙、腹股溝斜疝、膽囊結石、脂肪肝、胸腔積液、宮頸囊腫、慢性支氣管炎、肝腎囊腫、肺結節、腎功能不全，雙側髂動脈瘤及心律失常各1例。手術史：1次手術史7例(分別為：冠脈支架置入術、頸內動脈支架置入術、右下肢骨折復位內固定術、子宮肌瘤切除術、闌尾切除術、膀胱切開取石術和白內障晶狀體置換術)，2次手術史1例(膀胱切開取石術和剖宮產術)，>3次手術史1例(膽囊切除術、疝修補術、鼻腫瘤切除術和4次心臟起搏器更換術)。

病例選擇標準：①T2～4aN0～xM0浸潤性膀胱癌；②高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3(高級別)；③卡介苗(BCG)治療無效的Tis；④反復復發的非肌層浸潤性膀胱癌；⑤TURBt和膀胱灌注無法控制的廣泛乳頭狀病變及膀胱非尿路上皮癌等[6]。排除標準：①單發非肌層浸潤性尿路上皮癌；②有心腦血管、血液系統疾病等全身疾病不能耐受手術和麻醉。

1.2 方法

按照標準化流程行原位回腸新膀胱術[5]。①注重采取ERAS理念模式[7，8]完善術前準備。②采用改良三孔法：第1穿刺孔直徑10 mm，為觀察孔，位于臍正中以上2～3 cm處；第2穿刺孔直徑12 mm，位于右側腹直肌旁平臍位置；第3穿刺孔直徑5 mm，位于左側髂前上棘內側上方約2 cm。主刀及助手站位同五孔法腹腔鏡手術[5]，見圖1。③依次顯露外側入路3個層面[9]。④游離膀胱側血管蒂及前列腺側血管蒂，這時左手需保持足夠張力暴露操作視野，對于過于肥胖患者可選擇將分離后的組織用固定的左側器械進行有效阻擋，再從右側打開前列腺盆內筋膜，可選擇行保留神經的前列腺筋膜內切除法[10]。⑤對于前列腺筋膜內切除可選擇先縫合背靜脈復合體后使用鈦夾夾閉前列腺筋膜，待后期行尿道吻合時逐一去除鈦夾，既達到減少出血量的效果，同時減少盆腔內組織夾過多致后期向新膀胱內侵蝕，遠期增加膀胱結石、新膀胱穿孔等并發癥的發生率。⑥沿右側前列腺側壁依次筋膜內切除前列腺組織的3/4處，再自左側依次暴露前列腺部尿道，順逆結合切除膀胱、前列腺及附屬器官，充分發揮左手的視野暴露優勢，女性患者可選擇保留生殖器官[10]。⑦采用標準淋巴結清掃，達到淋巴清掃的五星級標準[9，11]：清掃范圍從髂總動脈分叉處至輸精管以上平面，女性患者到子宮圓韌帶平面，先經髂外動脈外側清除動靜脈前面和外側的淋巴結，骨骼化髂外靜脈和閉孔神經，由其內側游離至內側骨盆壁，由髂血管分叉處向下游離閉孔神經，清除周圍淋巴結。⑧將盆壁腹膜用3-0倒刺線或Hem-o-lok夾恢復腸壁解剖位置及盆腔腹膜的延續性。此法可有效減少腸道功能恢復延遲和腸梗阻等并發癥的發生[12](圖2)。⑨尿流改道選擇不同方式。a.制作輸尿管抗返流乳頭[5]。b.原位膀胱可行開放[5]和全腹腔鏡下操作(圖3)：距離回盲部約35 cm處選擇系膜最低點用2-0倒刺線依次與尿道吻合，開一0.8 cm小孔，以尿道為中心各取約20 ml腸段并縱行剖開，沿新膀胱頸口，依次將剖開的腸壁與尿道口4～9點吻合，吻合新膀胱后壁(縱行剖開的腸壁系膜側)，尿管置入新膀胱，依次吻合尿道9～3點，尿管氣囊10 ml固定，分別縱行切開遠近端腸管約5 cm，3-0倒刺線吻合腸管兩端，關閉系膜，把做好外翻帶單 J管的輸尿管固定在腸管兩斷端末側，左側進入Studer內，右側位于膀胱前壁做插入式縫合。最后縫合新膀胱前壁。c.回腸膀胱術：距離回盲部約15 cm處取15～20 cm腸管，把處理好的輸尿管[5]分別自腸管兩側戳孔放入回腸，4-0可吸收線固定輸尿管與腸壁，最后吻合近端腸管，做荷包包埋，回納腹腔。d.輸尿管皮膚造口：把制作好乳頭的輸尿管，根據患者體型距輸尿管遠端3～5 cm與腹壁肌層固定，縫合在腹壁。e.直腸膀胱術：采用乙狀結腸直腸膀胱術(MainzⅡ)[13]。

2 結果

尿流改道方式：12例回腸膀胱術(1例行子宮切除術，1例行左側腹股溝斜疝修補術)，1例雙側輸尿管皮膚造口，1例結腸膀胱術，5例原位新膀胱(3例全腹腔鏡下完成)。所有手術均順利完成，無中轉開放手術或增加穿刺通道。手術時間138～287 min，平均203.5 min；出血量50～200 ml，平均82.6 ml，術中所有患者均未輸血。均行標準淋巴結清掃，清掃淋巴結5～35枚，平均14.4枚，淋巴結陽性率2.6%(7/274)。術后病理：2例鱗狀細胞癌，其余均為尿路上皮癌；3例T1N0G3，7例T2aN0(1例合并前列腺導管內腺癌)，4例T2bN0，1例T2bN1，1例T3aN0，2例T4aN0，1例T4aN1；手術切緣陽性率為0。術后禁食水時間1～14 d,平均3.5 d。術后平均住院13.8(7～23 d)。術后90 d內并發癥： Clavien-Dindo分級Ⅰ級8例(食欲減退1例，輕度腹瀉1例，便秘3例，夜間尿失禁3例)，Ⅱ級 2例。造口旁皮疹1例，經對癥處理后好轉。19例隨訪1～11個月，中位隨訪6個月，均健在，能生活自理，5例原位新膀胱日間均能良好控尿，結腸膀胱術后完全自主控尿，后續GC(順鉑+吉西他濱)方案化療2例(T4aN0和T4aN1各1例)，治療后均無遠處轉移。術后3個月局部復發1例(T4aN1)，化療后腫瘤無明顯進展。

3 討論

3.1 三孔法的技術優勢與不足

膀胱根治性切除術是治療膀胱肌層浸潤性尿路上皮癌、復發性高危非肌層浸潤性尿路上皮癌和鱗狀細胞癌、腺癌等非尿路上皮癌的標準方法。腹腔鏡下膀胱根治性切除術經過近幾十年來的發展，因切口創傷小、近期及遠期并發癥少、符合快速康復理念等優點，已得到廣泛應用。然而，傳統五孔腹腔鏡手術因需要助手協助下完成手術視野的暴露、游離等動作，需要助手對盆腔解剖、手術步驟及術者的手術習慣熟練掌握。三孔法技術充分利用左手取代第一助手，達到手術步驟和操作的統一，操作具有可重復性，手術步驟流程標準化、程序化，便于術者掌握與推廣。即使是相對肥胖、盆腔臟器空間狹小、暴露有困難的患者，也可以通過左手器械的阻擋作用將部分多余的組織分離，暴露更多的視野空間，操作安全有效。程序化的操作流程減少不必要的術中出血，在每次完成重要手術節點時均使用滅菌用水沖洗術野，確切止血和減少腫瘤種植，未發生術中嚴重滲血而影響視野。對于初學者需加強對全膀胱手術步驟流程的熟練掌握，規劃手術重要節點，如膀胱切除術、淋巴結清掃、腹膜重建、尿流改道等關鍵環節的安全把控(包括滲血、空間暴露和后續手術步驟的提前準備)。對于一些巨大膀胱腫瘤、盆腔狹窄、畸形及血管變異等盆腔異常情況致無法充分暴露盆腔間隙的膀胱癌患者，其療效和并發癥還有待更長期的大樣本資料的總結。

圖1 A.術前標記三孔腹腔鏡手術中trocar的位置；B.術中trocar位置圖2 三孔腹腔鏡手術 A.外側入路；B.暴露盆腔三層面；C.保留神經的前列腺；D.3/4前列腺切除法；E.盆腔淋巴結清掃；F.盆腔腹膜重建 圖3 全腹腔鏡下原位新膀胱 A.制作輸尿管乳頭；B.盆腔腹膜重建；C.回腸系膜最低點與尿道吻合；D.新膀胱與尿道減張縫合；E.縱行剖開回腸；F.吻合重建新膀胱后壁；G.去除鈦夾；H.Studer新膀胱輸尿管吻合；I.新膀胱形態

3.2 并發癥的處理

圍手術期繼發性出血一直是造成膀胱根治性切除術手術難度增加和延長學習曲線的重要因素[14]。近年來，隨著內鏡相關器械的快速更新發展和科學技術的不斷進步,特別是大血管處理和組織分離能量設備的應用、升級和創新，大大促進腹腔鏡手術的發展,如雙極電凝、超聲刀、大血管閉合器、電工作站等能量設備已經成為腹腔鏡手術不可或缺的器械。聯合使用超聲刀和雙極電凝等設備能夠有效地減少術中出血量。本組19例采用超聲刀和雙極電凝相結合的方式進行組織分離和止血，尤其是對一些小的動靜脈出血，止血效果非常確切。外科血管縫合線的材料改進也為血管損傷，尤其是大靜脈的損傷修補提供保障。另外，在手術步驟的整體設計中，首先把膀胱前列腺的供應血管充分暴露并進行早期結扎，從而有效控制術中出血量及大出血的概率。

3.3 淋巴結清掃的要求

盆腔淋巴結清掃術是膀胱根治性切除術重要的手術步驟，對于膀胱腫瘤準確病理分期及術后指導進一步輔助治療有非常重要的意義[15，16]。目前，關于盆腔淋巴結清掃在膀胱癌的范圍仍有爭議[17]。所以在設計手術步驟方面中通常行標準淋巴結清掃術，對腫瘤相對較晚分期或術前影像學資料提示有淋巴結腫大者需進一步行擴大淋巴結清掃術。我們通過首先切除膀胱再行淋巴清掃的步驟優化，充分暴露盆腔的視野，大大降低盆腔淋巴結清掃的難度，達到淋巴結清掃的五星級標準[9]。

3.4 尿流改道

尿流改道是膀胱根治性切除術遠期并發癥的影響因素。目前，常用的尿流改道方式包括帶抗返流機制的輸尿管皮膚造口、回腸膀胱及原位新膀胱術3種[18]，結直腸新膀胱作為不能行原位新膀胱患者的補充。輸尿管皮膚造口術雖然手術過程相對簡單、手術時間短，但是術后輸尿管吻合口狹窄和感染發生的概率仍較高，因多需定期更換雙 J管引流，主要適用于年齡較大，基礎疾病較多，腫瘤分期較晚的患者。回腸膀胱術使用較短的腸段，手術方式相對簡單，對腸道的影響較小，手術時間較短，術后恢復快；另外，腸道內的尿流存留時間較短，有效降低因尿液吸收而引起的相關并發癥的發生率。但是由于回腸造瘺，患者需要終身定期更換造瘺裝置，回腸造口引起的遠期并發癥也嚴重影響患者的生活質量和生存狀況，如回腸造口攣縮、狹窄、脫垂、造口疝及繼發結石等[19]。因此，對于臨床分期較早，尿道及膀胱頸處未侵犯的膀胱腫瘤患者，可推薦的尿流改道方式是原位新膀胱術。該手術的設計使患者無需使用腹壁造口袋，能夠自主控制排尿，最大限度提高患者日常的社交活動能力和個人的生活質量[20]。目前，全腹腔鏡下原位新膀胱，最大限度保持回腸的內環境因素，有效減少體液的蒸發和外暴露，術后恢復時間明顯縮短，但該術式相對較復雜，結直腸膀胱術解決患者自主排尿，改善生活質量，但有潛在逆行感染等風險，4種術式在三孔腹腔鏡下均能順利完成，說明三孔法能完成多種尿流改道術式，操作具有可重復性，安全有效，特別是全腹腔鏡下尿流改道，通過優化手術步驟，加快患者圍手術期康復，在減少并發癥等方面前景廣闊，符合ERAS理念。

綜上所述，膀胱根治性切除術手術復雜、手術步驟繁多，是泌尿外科最具挑戰的手術之一。三孔法腹腔鏡膀胱根治性切除+尿流改道術充分利用術者左手的助手作用，使手術操作更加流暢，避免術中再增加手術切口和創傷，操作具有可重復性和安全性，腫瘤控制情況良好，在根治性全膀胱學習曲線的縮短方面提供了新的思路，利于該術式的應用推廣。