吲哚菁綠熒光血管顯像技術在單孔腹腔鏡巨結腸根治術中的應用*

徐曉鋼 曾紀曉 劉 斐 蘭夢龍 陶波圓 朱德力

(廣州醫科大學附屬廣州市婦女兒童醫療中心胃腸外科，廣州 510120)

先天性巨結腸(Hirschsprung’s disease，HSCR)是一種病變腸管神經節細胞缺如而導致便秘的消化道發育畸形，治療主要是手術切除病變腸管并將正常腸管與保留的直腸邊緣進行吻合。術后吻合口漏是最嚴重的并發癥之一，原因主要與吻合口近端腸管血運欠佳或張力過高有關。因此，術中準確判斷吻合口腸管血運情況至關重要，目前，主要靠術者肉眼觀察腸管顏色及末梢血流情況來判斷血運情況，缺乏相對客觀證據，難免出錯。在成人結直腸癌手術中，吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光血管顯像技術常被用來判斷腸管血運情況并取得滿意效果[1～3]，這種方法亦可應用于小兒腹腔鏡HSCR根治術中。我科2019年11～12月以ICG熒光血管顯像技術引導完成單孔腹腔鏡HSCR根治術12例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男11例，女1例。月齡5～36個月(平均14個月)。體重6.0～17.5 kg，平均9.0 kg。臨床表現胎便排出延遲、腹脹、頑固性便秘。鋇灌腸可見典型狹窄段、移行段、擴張段。肛管直腸測壓不能引出松弛反射波。

病例選擇標準：HSCR診斷明確，患兒監護人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 器械、設備 超聲刀、3或5 mm常規腔鏡操作器械，包括分離鉗和抓鉗；一次性四通道單孔腹腔鏡trocar。熒光顯像系統采用Stryker公司Pinpoint系統(內窺式熒光造影成像系統，型號PC9001)。ICG為25 mg 1支(丹東醫創藥業有限公司，批文號：國藥準字H20055881)。

1.2.2 手術方法 氣管插管靜脈復合麻醉，取頭低足高體位。主刀位于患者頭側。經臍部置入單孔多通道trocar，探查病變結直腸(狹窄段及擴張段)范圍，取狹窄段腸壁全層一小塊、擴張段與正常腸管交界處腸壁全層一小塊送術中冰凍。抓鉗提起乙狀結腸，超聲刀切開乙狀結腸系膜，向下沿Toldt筋膜間隙游離移行段和狹窄段腸管至腹膜反折。保護好輸精管、輸尿管等盆腔器官，打開腹膜反折，超聲刀緊鄰直腸壁往下游離至盆底肌以下距離齒狀線1 cm處。主刀更換位置至患者右側，超聲刀處理擬切除擴張段腸管2級血管，保留邊緣血管弓。常規游離側腹膜及脾曲，以保證吻合的腸管可無張力拖出至肛門外2～3 cm。長段型HSCR采用Deloyers法翻轉升結腸。轉會陰部牽開肛門，齒狀線上0.5 cm以針狀電刀環形切開直腸黏膜，分離1 cm后開始游離直腸全層至進入腹腔，無張力下拖病變腸管達正常腸管，肉眼預判血運良好處予漿肌層縫線標記擬定為吻合口處。腹腔鏡下將擬吻合處腸管拖回腹腔，開啟鏡頭近紅外熒光模式，靜脈注射0.2 mg/kg ICG(濃度為2.5 mg/ml)，約15 s后可見結腸系膜動脈熒光顯色(圖1A)，可見明顯搏動，注藥約30 s后熒光到達血運正常腸管最遠端，此時血運正常腸管表面呈淡綠色。若原縫線標記為擬定吻合口處腸管邊緣動脈、終末動脈熒光信號較強表明血流充沛，腸壁色澤呈淡綠色表明血運正常(圖1B)，可拖出吻合(圖1C)。若原標記處熒光信號較弱或無信號、腸壁未呈淡綠色，需重新選擇近端血流信號較強處定為吻合點并縫線標記(圖2)，注意保持腸管須無張力下拖。腔鏡直視下將腸管拖出至標記處，切除遠端腸管送病理檢查，將近端腸管切緣與保留的齒狀線上0.5 cm處直腸全層進行吻合。吻合結束后腹腔鏡熒光模式下再次靜脈注射0.2 mg/kg ICG，觀察吻合口近端結腸血運情況，若良好可關腹結束手術。

圖1 男，36個月，常見型HSCR A.靜脈注入ICG后，見結腸邊緣動脈、終末動脈顯影，腸壁呈淡綠色，(a)為白光模式，(b)為黑白熒光模式，(c)為綠色熒光模式，(c)放大后為(d)；B.紅線以上動脈熒光顯影而腸壁呈淡綠色，表明血運良好，紅線遠端血運欠佳，吻合口應取紅線以上；C.吻合后再次靜脈注入ICG可見腸管終末血管熒光顯影、腸壁呈淡綠色，表明血運良好 圖2 男，28個月，長段型HSCR,行結腸次全切升結腸翻轉(Deloyers術)，腸壁線結處為原定肉眼觀察選定擬吻合點，熒光顯影示紅線以上腸管可見，血管顯影提示血運良好，線結處未見血管顯影，提示血運欠佳，吻合口應選擇紅線以上

2 結果

12例患兒行單孔腹腔鏡HSCR根治術(Swenson)，術中均以近紅外ICG熒光血管顯像技術判斷吻合口腸管血運是否良好。長段型6例(2例因腸管病變范圍較長行結腸次全切除而采用Deloyers術)，常見型4例，短段型2例(短段型因近端腸管擴張嚴重而采用腹腔鏡輔助)。手術時間110～315 min(平均175 min)。術中常規行直腸全層活檢冰凍切片檢查未見黏膜下及肌間神經節細胞。術中切除結直腸15～49 cm(平均25 cm)，其中1例因原定吻合口熒光血流信號較近端弱而往近端擴大切除1.5 cm結腸。無ICG過敏、吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、急性腸梗阻、急性尿潴留、輸尿管損傷、切口感染、尿道和陰道損傷等并發癥?；颊吣毑客庥^滿意，均無可視性手術后瘢痕。12例患兒術后隨訪6個月，所有患兒均恢復良好，均能自主排尿和排便。

3 討論

ICG是美國柯達研究所1955年合成的一種近紅外感光染料，靜脈注入體內后，立刻和血漿蛋白結合，隨血液循環迅速分布于全身血管內，高效率、選擇性地被肝細胞攝取，又從肝細胞以游離形式排泄到膽汁中，經膽道進入腸道，隨糞便排出體外。由于排泄快，一般正常人靜注20 min后約有97%從血中排除，具有安全性高、毒副作用小、不參與體內化學反應、無腸肝循環、無淋巴逆流、不從腎等其他肝外臟器排泄的特點。ICG在近紅外光照射下可發射熒光，經攝像儀器捕捉后可轉換為可視圖像，由于其在近紅外光譜范圍內的較強吸收和熒光特性及毒性小等優勢，成為唯一被美國食品藥品管理局(FDA)批準，臨床使用的近紅外光學成像對比增強劑[4,5]?；贗CG熒光血管顯像技術的導航手術已被廣泛應用于成人肝膽外科學、腫瘤外科學等領域[4,5]，但在小兒外科臨床應用中尚處于起步階段[6]。國外已有將ICG熒光血管顯像技術應用于小兒膽道閉鎖、膽總管囊腫、精索靜脈曲張、重復腎、隔離肺、肝母細胞瘤等手術中的報道[6～9]，效果良好，無副作用，無過敏、休克等并發癥。彭宇明等[10]2018年報道ICG熒光染色引導下切除小兒肝臟腫瘤1例。

HSCR的手術治療原則為切除病變腸管，保留正常腸管進行低位吻合，吻合口漏是術后早期最嚴重的并發癥之一，可導致盆腔膿腫、腹膜炎、感染性休克等嚴重后果，甚至危及生命[11]。HSCR術后吻合口漏發生率3.4%～13.3 %，隨著國內外學者的深入研究并進行技術改進，吻合口漏發生率較前有所降低，但并不能完全避免。下拖吻合口腸管末端血運欠佳是吻合口漏的主要原因之一，保證良好的血運是避免吻合口相關并發癥的關鍵。目前，對于腸管血運的判斷尚無統一標準，主要靠術者肉眼觀察吻合口腸管的顏色、切緣滲血及毛細血管的充盈情況來判斷，這些檢查方式多為主觀判斷，與術者經驗直接相關，并不夠客觀準確，即使經驗豐富的術者也有判斷錯誤的可能。潘偉康等[12]報道105例小兒腹腔鏡HSCR根治術，出現2例吻合口漏，考慮原因之一為患兒年齡較大而系膜脂肪豐富，術中難以精準判斷系膜血管情況。ICG熒光血管顯像技術是一種簡單有效的評估腸管血運的方法，經靜脈注射后，ICG能迅速與血漿蛋白結合并于血管中流動至腸系膜血管，經近紅外光照射后可發射熒光，被熒光顯像系統探頭吸收后可轉換為黑白或彩色圖像，以此來判斷腸管血流灌注情況。Kudszus等[1]2010年首次報道近紅外ICG熒光血管顯像技術在判斷成人結直腸手術吻合口血供方面的應用，此技術現已成為成人結直腸外科領域的研究熱點。在成人外科結直腸癌手術中應用ICG熒光血管顯像技術判斷吻合口腸管血運情況，選擇血運良好腸管進行吻合，可有效減少術后吻合口漏的發生率[3,13,14]。在小兒外科中，ICG熒光顯像判斷腸管血運的技術已有報道但尚未普及。Iinuma等[15]2013年報道1例15歲腸扭轉合并小腸壞死患兒術中應用此技術判斷小腸血運情況，并認為與傳統的臨床評估相比，此技術能在術中及時提供更有用的腸管血運情況。Rentea等[16]2019年將此技術應用于12例泄殖腔畸形、HSCR術中判斷腸管血運情況，這在小兒外科復雜結直腸手術中尚屬首次。我們將這一技術應用于單孔腹腔鏡HSCR根治手術中，以判斷吻合口腸管血運情況。

腹腔鏡下處理腸管系膜時，為確保腸管無張力下拖至肛門口，常需離斷乙狀結腸動脈、左結腸動脈甚至中結腸動脈等動脈主支，僅保留邊緣動脈供血，因此，尤其要注意腸管血運是否正常。單孔腹腔鏡操作空間小，對術者臨床判斷要求更高。部分大齡兒童因腸系膜脂肪較多，肉眼無法準確判斷系膜血管血流情況。ICG熒光血管顯像技術對于經驗欠缺的術者來說是一種相對較好的補充，可助其快速、相對客觀地判斷腸壁血運情況。ICG是相對較安全的一種藥物，可在術中多次注射使用，在人體靜脈中最大用量為5 mg/kg[17]，但由于含有微量的碘，對于過敏體質的患者應慎用，必要時可予皮試。應用于腸道血運判斷的ICG 劑量須<2 mg/kg，通常為0.1～0.3 mg/kg[18]。本組12例腹腔鏡術中按體重靜脈注射0.2 mg/kg ICG，15 s后腸系膜動脈即可熒光顯像，注藥30 s左右熒光信號到達血運正常腸道最遠端，此時血運良好腸管系膜血管及腸壁終末血管可顯示綠色熒光信號，腸壁呈淡綠色，以此來判斷吻合口位置選擇是否合理，注藥2 min后熒光信號逐漸減弱，故應在1 min內做出判斷。吻合后可再次注射ICG，觀察吻合口近端腸管血運是否良好(圖1C)，但因吻合口位置較低，只能觀察到近端腹腔腸管，吻合口難以看到。本組1例長段型HSCR行升結腸翻轉術(Deloyers術)時，術中熒光顯示原定吻合口位置血運欠佳，遂往近端擴大切除1.5 cm結腸。本組無過敏、休克等不良反應，術后均恢復良好，無吻合口漏、吻合口回縮等短期并發癥。

ICG熒光血管顯像技術操作簡便，效果顯著，觀察時間僅需1 min即可，并不會延長手術時間；藥物便宜易得，不會明顯增加手術費用；藥品安全性高，觀察腸管血運效果明顯，可作為腹腔鏡手術的一個補充，尤其對于初學術者，但也有局限性，因熒光顯像需要特殊的設備。

總之，近紅外ICG熒光血管顯像技術在單孔腹腔鏡HSCR根治術中安全、可行，能夠快速、準確判斷吻合口腸管血運情況，在一定程度上避免因吻合口腸管血運欠佳而導致吻合口漏，可作為結直腸手術的一個補充。