腰椎后路減壓融合內固定術加速康復外科對骨科護士護理的知識、信念和行為的效果分析

張艷平 金姬延 劉東暉 龐 冬

① (北京大學第三醫院骨科，北京 100191)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指為使患者快速康復，在圍術期采用一系列經過循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應[1]。ERAS由丹麥Kehlet等[2,3]1997年首次提出并應用于臨床。ERAS已被證實可以減少手術并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險[4]。骨科手術因麻醉、手術創傷、術后并發癥等因素，給患者帶來心理和生理的應激反應，影響患者術后康復。然而，ERAS在脊柱外科中仍處于推廣階段。隨著人口老齡化加劇，腰椎退行性疾病的患病率逐年增加[5]，腰椎減壓融合內固定術治療腰椎管狹窄癥療效較為顯著，能夠改善癥狀，但并發癥發生率仍較高。ERAS在腰椎管狹窄后路腰椎減壓融合內固定術的推廣和持續改進，可以提升醫療護理質量和安全。

人類行為的改變分為獲取知識、產生信念及形成行為3個連續過程, 即知識-信念-行為。知識、信念和行為(知信行)理論最早是1950年由美國哈佛大學教授Mayo提出，后經Gochman在其1988年主編的《健康行為》中予以發展，并成功應用于健康行為的改變[6]。醫護人員對于ERAS的知信行已成為影響ERAS應用和發揮效果的重要因素[7]。因此，醫護人員ERAS知信行優秀率的提高，降低平均住院日和并發癥發生率。本文以腰椎管狹窄癥腰椎減壓融合內固定圍術期為例，探討脊柱外科圍術期ERAS的管理、制定、實施的可行性和優越性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過我院倫理委員會審批(批文號：M2019013)。選擇我院骨科病房工作時間≥1年的98名護理人員作為研究對象，自愿參與本次調查。

1.2 方法

(1)一般資料調查問卷。該問卷為自設問卷，內容包括性別、年齡、工作年限、最高學歷、職業、技術職稱等。

(2)2019年7月對98名骨科護理人員進行ERAS知信行現狀的基線調查。2019年8月制定腰椎手術ERAS開展方案，根據方案開展腰椎ERAS項目1年后，2020年8月再次對98名骨科護理人員進行ERAS知信行現狀調查。研究使用的問卷是王丹編制的《外科醫護人員對ERAS知信行現狀的調查問卷》[8]。在本次研究調查初期進行信度核驗，Cronbach’α系數是目前常用的評價內部一致性的方法，幾乎應用于所有的信度分析中[9]，

若量表中的條目以二分法(dichotomously)記分，可用KR-20(Kruder-Rechardson 20)公式計算α，

1.3 ERAS項目開展情況

1.3.1 擴大ERAS多學科團隊 在示范病房建立多學科團隊基礎上增加腰椎專業組骨科醫生和護士長團隊，共同制定腰椎患者圍術期優化的規范化細則，做到針對每項措施都能達到團隊成員的共識，最終確定腰椎患者ERAS實施方案，并開始臨床應用。定期召開多學科團隊溝通會，及時修訂在實際落實中存在的問題。

1.3.2 骨科成立腰椎專業ERAS工作小組 ERAS工作小組由醫療主任擔任組長，護士長作為副組長。根據專家共識[11]，內容包含術前宣教、術前評估和管理、飲食管理、抗生素藥物使用與皮膚準備、麻醉、手術技術、激素的應用、圍術期血液管理、圍術期輸液管理、疼痛管理、血栓預防、術后消化道管理、切口引流管理、尿管管理、術后康復鍛煉和出院后管理。護理相關的腰椎專業ERAS標準化實施方案見表1。定期開展小組討論，研究開展過程中遇到的實際問題，并做進一步方案的修改，制定適合于腰椎手術的標準化細則。

表1 腰椎管狹窄癥腰椎后路減壓融合內固定術“患者ERAS模式和傳統模式圍術期管理細則”

1.3.3 開展ERAS培訓，建立標準化培訓體系 全員進行護理規范化培訓，學習腰椎手術專家共識和指南。2019年8月集中進行全科護士腰椎手術ERAS措施的培訓，共3次課程。同時，2019年11月聘請ERAS方面專家，進行國家級骨科ERAS護理新進展培訓班學習。培訓內容涵蓋ERAS概念、核心要素及在骨科領域最新指南和專家共識的解讀。鼓勵并安排護理人員參加學會、骨科組織的ERAS學術會議。經過集中培訓的本科學歷護士組織全體護士進行ERAS指南解讀，解讀后組織討論。每周期6次課，共培訓2個周期。本科生護士和低年資護士組成學習小組。定期考核，查缺補漏。工作日在晨交班時，醫護一起討論患者實際實施效果，提出合理化建議，提高護士ERAS方面的護理水平。

1.3.4 定期反饋ERAS開展情況，持續改進 在實際工作中護士長帶領護理團隊落實ERAS模式措施，制定標準化細則表格并逐項落實，定時聽取專家建議，ERAS在病房開展中存在問題由護士長負責定期反饋，ERAS工作小組成員針對反饋問題定期討論，必要時啟動多學科團隊會議解決具體問題，修改措施，保障ERAS臨床落實。

1.4 觀察指標

選取2018年8月～2019年7月入院診斷為腰椎管狹窄癥行腰椎后路融合術958例為傳統模式組，2019年8月～2020年7月入院診斷為腰椎管狹窄癥行腰椎后路融合術883例為ERAS模式組。觀察患者術后腦脊液漏、硬膜外血腫、手術部位感染、深靜脈血栓等發生情況。腦脊液漏通過術中情況、術后引流性質、影像學和臨床癥狀來診斷[12]，硬膜外血腫通過影像學和臨床癥狀來診斷[13]，手術部位感染參照2010年版《外科手術部位感染預防和控制技術指南(試行)》[14]; 深靜脈血栓參照中華醫學會骨科學分會制訂的《預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》(草案)[15]。比較2種模式患者住院日、常見并發癥發生率，30 d再住院，30 d再手術率。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 骨科護理人員的問卷調查情況

2次問卷調查均為我院骨科同一組臨床工作護士：2019年7月共調查未開展腰椎后路融合內固定圍術期ERAS骨科護士98人，回收問卷98份，回收率100%；經過培訓后，2020年8月再次調查骨科護理人員98人，回收問卷98份，回收率100%。

2.2 腰椎后路減壓融合內固定術2種護理模式的一般資料

2組性別、年齡、術前ASA分級、手術節段差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表2。

2.3 骨科護理人員開展ERAS培訓前后的比較

在知識維度方面，與培訓前比較，培訓后優秀率提高明顯(P<0.05)，行為和信念優秀率方面差異無統計學意義，但優秀人數處于較高水平，見表3。

2.4 腰椎后路減壓融合內固定術后康復質量的比較

2組均無死亡病例，ERAS模式組腦脊液漏發生率明顯低于傳統模式組(P<0.05)，住院時間明顯短于傳統模式組(P<0.05)，短時間內達到康復效果，提高住院質量，見表4。

表3 骨科護士ERAS相關知識培訓前后知信行優秀率的比較(n=98)

3 討論

3.1 骨科醫護人員ERAS知識

開展腰椎減壓融合內固定ERAS護理模式之后1年，知識方面護士優秀率為55.1%(54/98)，較開展之前優秀率顯著提高(P<0.05)。分析原因主要是在開展ERAS時，科室領導重視[18]，建立多學科團隊的醫護一體化管理是ERAS成功的關鍵[19]，同時進行各學科標準化培訓，學習各專業組疾病指南和專家共識。后續根據基線調查結果，有針對性地對護士進行培訓，建立考核制度。將高年資本科學歷護士與低年資護士組成學習小組，在學習中相互促進，查缺補漏，提高護士學習的興趣，參與制定腰椎ERAS護理模式，在此基礎上制定標準化落實細則表格，同時也帶動護士參與ERAS護理模式的積極性。提高ERAS專科知識水平，經進一步分析，20個條目中有17個條目優秀人數顯著提高。其中分數較高的是在術前宣教、圍術期飲食管理、預防性陣痛、早期下床活動、預防血栓治療等這幾個方面。分析原因是涉及的這幾項內容與護理人員日常工作的特點有關，更加關注圍術期護理知識，是重點實施的項目。

3.2 骨科醫護人員ERAS行為

開展ERAS后，骨科護理人員優秀人員增加，優秀率79.6%(78/98)，行為維度改變集中于圍術期飲食管理(指導無胃腸道動力障礙患者術前6 h禁食固體食物、術前2 h禁食清流質；指導無糖尿病史患者手術2 h前口服12.5%碳水化合物飲料200～400 ml；接臺手術不能按預期進行時，會重新為患者做飲食指導或者補液)和促進患者術后早期下床活動(鼓勵患者術后早期下床活動，制定每日活動計劃并鼓勵患者達成活動目標，逐日增加活動量)等醫護合作性措施。分析原因與醫療主任和護士長負責制，建立ERAS多學科團隊，共同制定標準化方案，護士在執行ERAS過程中能夠很好地落實標準化細則，全員參與護理質量持續改進可以規范護理工作行為[20]，以及定期反饋ERAS開展中存在的問題并加以分析和持續改進有關。

3.3 骨科醫護人員ERAS信念

本研究中，骨科護理人員在開展ERAS外科信念優秀人數增加，優秀率85.7%(84/98)，高于知識和行為的人數。醫務人員以更開放的態度去學習新理念和新技術，知識面拓寬，已有認知也得到加深，個人素質提高的同時，職業價值可以更好地得以實現[21]，提高護理人員的主動服務意識。本研究結果顯示：護理人員對ERAS的態度是很支持的，在術前風險評估、健康教育、早期下床活動、血栓等并發癥預防方面態度上是非常積極的，認為ERAS在國內具有良好的發展前景，適合在本專業應用，提高護士學習的主動性，自愿參與ERAS的培訓和學習。在開展ERAS過程中，護理人員積極參與，從入院評估，到術前個體化宣教，找出開臺接臺手術患者飲食管理的方法與時間，并嚴格落實，減少腸道準備和導尿，既減輕護士的工作量，又可以將護理時間還給患者，提高患者滿意度。

3.4 骨科醫護人員知信行優秀人數的提高對臨床工作的效果分析

骨科護士是圍術期護理工作的具體執行者，通過開展腰椎減壓融合內固定術ERAS使ERAS知識水平提高，提升護士的信念和行為，更好地落實圍術期ERAS的護理措施，確保患者安全。ERAS模式組30 d再入院例數在極低的情況下比傳統模式組減少1例，2組患者死亡人數為均為0，說明ERAS的實施不增加30 d再入院、再手術的例數和死亡率。ERAS模式組并發癥發生率1.4%(12/883)，明顯低于傳統模式組3.3%(32/958，P=0.005)，與楊志強等[22]研究結果一致，特別是腦脊液漏發生率由傳統模式2.3%(22/958)降至ERAS模式0.7%(6/853,P=0.005)，可見，ERAS模式能夠減少腰椎管狹窄癥手術患者并發癥發生率。在知識水平中，優秀率提升的條目主要集中在術前宣教、飲食管理、預防性陣痛、下床活動、預防血栓治療。這主要是通過醫護一體化模式，將ERAS方案貫穿圍術期整個過程：更多的護士具有良好的態度和行為，提高醫護人員工作的積極性；在門診就開始進行健康宣教指導并監督患者術前戒煙，使其了解吸煙可增加硬膜外血腫、腦脊液漏、切口感染等手術并發癥的發生率；進行圍術期輸液管理，術后專科評估，做好并發癥的預見性護理及病情觀察，降低手術后血腫、腦脊液漏等并發癥發生率，同時做到并發癥的早發現、早治療，降低術后發生感染的風險。落實圍術期早期功能鍛煉和下床活動也是預防下肢靜脈血栓的關鍵[23]，降低下肢靜脈血栓的發生率。術前做好健康宣教，告知縮短禁食水時間可減少應激反應，早期做好風險和疼痛評估有關，與Debono等[24]研究結果一致，可以縮短患者平均住院時間，同時也節約醫療衛生資源，減輕社會負擔，使醫療資源作用能夠發揮到最大化。

綜上，腰椎管狹窄癥患者行腰椎減壓融合內固定術圍術期實施ERAS模式綜合護理管理措施是可行的，可以提高護理人員在知識、信念和行為方面的優良率，從而降低并發癥的發生率，縮短平均住院時間，確保患者圍手期安全，有利于患者術后康復，同時提高護士的主動服務意識，更好地為患者提供護理服務。