經對側椎間孔入路內鏡治療L5/S1近端游離型腰椎間盤突出癥

邢建強 馮 晴 劉 棟 劉 彬 邵 濱

(濱州醫學院附屬醫院脊柱外科，濱州 256603)

近年來，經皮內鏡腰椎髓核切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)發展迅速，因創傷小、安全、療效確切，得到廣泛應用。經皮椎間孔鏡技術在直視下摘除游離移位的髓核有很高的難度，需要慎重[1]。L5/S1游離型腰椎間盤突出癥(sequestered lumbar disc herniation，SLDH)因髂骨阻擋等原因，常規后外側入路治療游離型腰椎間盤突出癥仍為一項難題，特別是對于高度近端游離型更具有挑戰。2015年1月～2019年1月我院采用經對側椎間孔入路內鏡下治療L5/S1高度近端游離型腰椎間盤突出癥46例，取得良好療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例,男28例,女18例。年齡19～69歲，平均38.6歲。均有單側下肢放射痛，左側24例，右側22例，其中32例伴有支配區麻木；病程7 d～2年，中位數13.5月。術前腰椎MRI檢查提示L5/S1髓核向近端游離，超過上位椎體下終板上緣3 mm，符合Lee分型Ⅰ區且與臨床癥狀體征符合。入院后化驗檢查提示無手術禁忌，且既往均無合并癥及腰椎手術史等影響術后效果的因素存在。

病例選擇標準：①符合腰椎間盤突出癥診斷標準；②接受保守治療3個月癥狀未見明顯緩解或癥狀逐漸加重，出現神經功能障礙；③術前MRI、CT檢查顯示L5/S1髓核向近端游離，超過上位椎體下終板上緣3 mm，符合Lee分型Ⅰ區；④臨床癥狀、體征與影像學檢查表現一致。排除標準：①患者身體條件極差，不能耐受手術；②責任節段突出物嚴重鈣化,或存在不穩、滑脫等；③既往有腰椎相關手術史；④存在脊柱結核、布氏桿菌病等感染性疾病。

1.2 方法

患側臥位，腰部與髂部交界處墊高。C形臂透視定位于L4/5椎間隙,于髂嵴上約2 cm，棘突中線旁開10～12 cm作為進針點。常規術區皮膚消毒。2%利多卡因15 ml用生理鹽水15 ml稀釋后于穿刺點進行局部浸潤麻醉達關節突關節。切開穿刺點處皮膚約1 cm，置入導絲，拔除穿刺針，沿導絲放入逐級擴張套管擴張軟組織。順導絲依次用4、6、7 mm骨鉆朝向游離髓核方向磨除部分關節突關節，擴大椎間孔，置入工作套管達Ⅰ區，鏡下清理術野，用低溫雙極射頻電極止血，轉動調整工作套管，找到游離髓核組織, 可彎曲的Pocnch鉗摘除游離髓核。探查神經根周圍無受壓，游離髓核取出徹底后，給予患側直腿抬高試驗，如陰性退出內鏡，置入止血膜，退出工作套管，縫合切口，無菌包扎。

術后甘露醇、小劑量地塞米松及甲鈷胺等常規治療，次日戴腰圍輔助下床活動，行雙下肢直腿抬高等功能鍛煉，術后2～3 d復查腰椎MRI了解髓核摘除情況。術后1周出院，術后戴腰圍1個月，1個月內避免久坐及搬重物，術后定期隨訪。

1.3 療效標準

術前及術后1周、術后1年疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale, VAS)、Oswestry 功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)及改良MacNab評定標準[2]評價療效，術后1年復發率。

1.4 統計學處理

2 結果

46例均順利完成手術，其中2例手術結束后出現健側下肢麻木不適，術后1周完全恢復；1例術中硬脊膜損傷，通過調整通道套管阻擋疝出的馬尾神經，順利完成手術操作，術后嚴密縫合，切口無腦脊液漏；其余患者未出現并發癥。典型病例見圖1。46例術后隨訪1年，術后1周與術后1年腰、腿痛VAS評分和ODI與術前差異有顯著性(P<0.05)，術后1周、1年腰、腿痛VAS評分和ODI差異有顯著性(P<0.05),見表1。改良MacNab標準評價療效，術后1周：優 23例，良 18例，可 3例，優良率89.1%；術后1年：優 32例，良 11例，可 2例，優良率93.5%。術后1年復發1例，復發率2.2%(1/46)。

圖1 男，45歲，L5/S1高度近端SLDH A.術前腰椎MRI示L5/S1椎間盤向近端游離脫垂至Ⅰ區；B.術中工作通道擺放位置及Pocnch鉗摘取髓核時探及的位置；C.術后1周復查MRI示脫垂游離髓核完全切除

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起患者腰腿痛的主要病因之一。Spengler將腰椎間盤突出分為突出型、脫垂型和游離型。SLDH是指髓核組織突破椎間盤纖維環及后縱韌帶，游離于椎管內、硬膜外[3]。游離髓核除機械壓迫外，還會產生化學刺激、免疫反應等，造成受壓神經根的充血、水腫、粘連。游離型是較為特殊且嚴重的一型，相對少見，僅占腰椎間盤突出癥總量的5%～10%，但患者臨床癥狀重，往往腰腿疼痛劇烈，生活不能自理，部分患者甚至可出現馬尾神經綜合征表現。SLDH保守治療效果較差，雖然少數脫出游離的髓核組織可發生自行吸收的現象[4]，但是由于機械壓迫、炎性刺激和自身免疫反應等，導致受累神經根嚴重充血水腫，患者臨床癥狀重，長期可導致嚴重神經功能障礙。因此，SLDH如無明顯手術禁忌證，應行手術治療[5]。手術方式的選擇一直是治療的熱點和難度。

表1 術前后腰、腿痛VAS評分及ODI比較

PELD發展日益成熟，具有創傷小、恢復快、效果確切等優點，已用于SLDH的治療，但仍然具有一定挑戰[6，7]。該技術主要分YESS 技術和 TESSYS 技術，TESSYS技術是在前者的基礎上發展而來，其核心是“靶點技術”，工作通道經椎間孔直達突出髓核，治療SLDH更具有優勢。

脫出游離髓核的位置及責任節段是治療的難點和關鍵。對于L1～5節段近端SLDH可去除部分骨性結構及黃韌帶擴大椎間孔頂部，結合調整工作管道方向可達到近端游離髓核位置[8～10]。焦偉等[11]報道水平入路經皮椎間孔鏡治療近端SLDH可獲得良好療效,但對于L5/S1高度近端SLDH因髂骨阻擋，穿刺方向所限，傳統TESSYS技術同側后外側入路和水平入路難以到達游離髓核位置，僅適用L5/S1節段向遠端游離的髓核取出，對向近端脫垂游離的椎間盤突出效果較差[12]。隨著內鏡技術的不斷發展，經對側椎間孔入路的出現解決了這一難題。經對側L5上關節突尖與脫出髓核的連線，該連線即是穿刺的路線，磨出部分對側L5上關節突，擴大對側椎間孔，將工作通道沿該路線置于同側Ⅰ區附近，鏡下調整工作通道可達對側Ⅰ區甚至Ⅱ區，通過轉動調整工作套管，即可找到游離髓核組織。

術前及術中應注意以下幾點：①既往有腰椎責任節段及鄰近節段開放手術史、曾多次接受“臭氧或膠原酶溶核”手術或合并于嚴重腰椎管狹窄者不宜行該手術方式。既往行腰椎開放手術及多次溶核手術后硬脊膜周圍往往粘連較重，術中易導致硬脊膜損傷。嚴重的腰椎管狹窄，致使椎管容積明顯減小，術中穿刺易損傷硬脊膜及工作通道擠壓可引起馬尾神經損傷。②術前一定要明確診斷，游離型髓核與椎管內腫瘤有時不易分辨。MRI是目前對診斷椎間盤游離髓核的最有價值且準確性高的影像學檢查手段[13]，必要時行腰椎MRI增強檢查，排查椎管內腫瘤可能。③術中穿刺針及磨鉆時不宜超過同側Ⅰ區，否則容易發生硬脊膜損傷。一旦發生硬脊膜損傷，馬尾神經疝出，鏡下將難以操作。④建立工作通道過程中及摘除髓核時不要過度破壞椎間盤纖維環結構。在建立工作通道時不要超過椎體后緣，否則會破壞椎間盤纖維環。向上游離的椎間盤髓核一般沒有蒂部，與盤內髓核不相連，主要壓迫出行根及背側神經節[6]。因此，不宜過度的去處理盤內髓核組織，盡量保持椎間盤纖維環的完整性，如果術中髓核多度摘除，遠期可能會發生責任節段椎間隙高度下降、腰椎不穩等。

綜上，我們認為經對側椎間孔入路內鏡下治療L5/S1高度近端SLDH能取得良好的臨床療效，可作為臨床處理L5/S1高度近端游離型髓核的一種手術入路方式。脊柱內鏡的學習需要一個曲折的過程，手術效果多取決于手術者的經驗和操作技巧[14]，熟練的操作技能和豐富的臨床經驗可提高該技術的安全性和應用范圍。