有限切開結合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術治療脛骨遠端骨折*

侯國進 周 方 田 耘 姬洪全 張志山 郭 琰 呂 揚 楊鐘瑋

(北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

脛骨遠端1/3為骨折的好發(fā)部位[1]，此處小腿內(nèi)側軟組織覆蓋較少，缺乏保護，血供單一，傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術后容易出現(xiàn)切口感染、骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)植物失敗等并發(fā)癥[2]。隨著骨折生物學內(nèi)固定(biological osteosynthesis，BO)理念的提出，骨折端軟組織血運保護受到廣泛重視。1997年Krettek等[3]提出經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，MIPPO聯(lián)合鎖定接骨板(locking compression plate，LCP)在脛骨遠端骨折的治療中得到廣泛應用，取得了滿意效果[4,5]。但隨著病例的積累，由于間接復位可殘留成角或旋轉畸形，嵌入的骨膜無法清理[6]等因素，MIPPO技術仍存在術后骨折延遲愈合的可能。因此，脛骨遠端骨折應選擇何種手術方法及內(nèi)固定方式仍有爭議。骨折部位有限切開技術在骨折復位及軟組織保護中尋得平衡，在四肢骨折治療中具有一定的應用價值。本研究回顧性分析2015年1月～2018年12月我院脛骨遠端1/3關節(jié)外新鮮閉合性骨折77例資料，其中MIPPO組25例，有限切開結合MIPPO組52例，隨訪1年以上，對比2組臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡18～70歲，新鮮骨折(<3周)，單純、閉合性骨折，關節(jié)外脛骨骨折(包含合并后踝骨折)，排除病理性骨折和多發(fā)性創(chuàng)傷，骨折采用接骨板固定，術后至少隨訪1年。

共納入77例，其中64例(83.1%)合并腓骨骨折，51例(66.2%)合并后踝骨折。軟組織不太腫脹，無張力性水皰后行MIPPO，先行間接復位，如透視下復位不滿意(正側位成角畸形>5°，短縮>1 cm，殘余骨折間隙>2 mm)則聯(lián)合骨折斷端有限切開。有限切開+MIPPO組52例，MIPPO組25例，2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

手術均為同一專業(yè)組高級職稱醫(yī)師完成。采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，仰臥位，使用止血帶。對合并需手術處理的腓骨遠端骨折，患側臀部墊髂枕，先行腓骨骨折切開復位接骨板固定，根據(jù)骨折位置選擇干骺端接骨板或解剖型接骨板，以恢復下肢長度。

MIPPO組：選擇合適長度的鎖定加壓接骨板(LCP)。自內(nèi)踝前方和大隱靜脈之間縱行切開長約3 cm，分離大隱靜脈和隱神經(jīng)，顯露脛骨遠端內(nèi)側面，用骨膜剝離器沿脛骨遠端內(nèi)側面向近端潛行剝離，在骨膜外形成隧道，采用間接復位技術進行復位。透視下復位脛骨遠端骨折，骨折整體復位滿意(正側位成角畸形<5°，短縮<1 cm，殘余骨折間隙<2 mm)后將脛骨遠端鎖定鋼板自遠端小切口內(nèi)放置，透視確定位置合適后，依次鉆孔、測深、置入螺釘固定骨折。

有限切開+MIPPO組：于脛骨嵴外側1 cm，以骨折中心做3～5 cm長切口(圖1A)，將脛骨前肌牽向外側，清理嵌入的骨膜(圖1B、C)，有限骨膜下剝離暴露骨折端，查看并復位骨折，克氏針臨時固定，透視骨折復位滿意后采用上述MIPPO組的方式進行接骨板的置入和骨折固定。

術中注意保護局部軟組織，操作輕柔，盡量減少軟組織的醫(yī)源性損傷。對較大的后踝骨折(Volkmann骨折)選用空心釘自前向后固定。

1.3 術后處理

術后常規(guī)不放置引流，抬高患肢、冰敷。單純脛骨骨折及脛腓骨雙骨折均行內(nèi)固定者術后無須輔助外固定，24 h后開始間斷被、主動活動踝關節(jié)，2周拆線后進行規(guī)律專業(yè)的康復鍛煉。合并腓骨骨折未行內(nèi)固定者支具保護4周后開始踝關節(jié)功能鍛煉。所有患者2～8周扶拐行走，患肢不負重，8～12周患肢部分負重，12～20周根據(jù)骨折愈合情況棄拐或單拐負重行走。術后1、4、8、12周復查X線片，以后每隔4～6周攝X線片復查，直至骨折愈合，術后6、12個月常規(guī)復查X線片。術后18～24個月根據(jù)患者要求行內(nèi)固定取出。

1.4 觀察指標

記錄術中透視次數(shù)，采用術中正、側位X線片評估復位質量(殘余骨折間隙>2 mm為質量差)，采用正位踝穴角(脛骨下1/3長軸與脛骨踝關節(jié)面的內(nèi)側夾角)評估下肢力線恢復情況(正側位成角畸形<5°，踝穴角正常范圍85°～90°)。隨訪時拍攝X線片評估骨痂生長和骨折愈合情況。骨折愈合的標準：正、側位X線片上至少有3層皮質獲得橋接骨痂為骨性愈合，完全負重后骨折斷端無痛，局部無叩壓痛。踝關節(jié)功能采用踝關節(jié)背伸、跖屈角度及美國足踝外科協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評分[7]評價，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2組手術均順利完成，其中39例聯(lián)合腓骨骨折切開復位接骨板內(nèi)固定，11例聯(lián)合后踝骨折空心釘固定，典型病例見圖2、3。2組比較見表2，有限切開+MIPPO組術中透視次數(shù)少(P=0.006)。術后正側位X線片評估骨折區(qū)皮質復位質量，MIPPO組和有限切開+MIPPO組分別有3例和2例殘余骨折間隙>2 mm。通過正位踝穴角評估力線恢復情況，2組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.484)。MIPPO組1例明顯外翻畸形(正位踝穴角94.9°)，1例存在矢狀面成角(6.6°)。

所有患者完成規(guī)律隨訪至少1年，隨訪時間(20.3±6.6)月，見表3。MIPPO組1例殘余矢狀位成角(6.6°)，術后1個月過早負重出現(xiàn)近端螺釘斷裂，行二次翻修手術(Fisher檢驗，P=0.325)。除1例翻修者外，2組優(yōu)良率均100%，其中有限切開+MIPPO組優(yōu)34例、良18例，MIPPO組優(yōu)14例、良10例。2組無痛負重時間、骨折愈合時間、末次隨訪踝關節(jié)屈伸活動度及AOFAS功能評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。MIPPO組和有限切開+MIPPO組各有1例局部蜂窩組織炎(Fisher檢驗，P=0.547)，靜脈抗生素及局部換藥治愈。

表2 2組手術指標比較

圖1 有限切開+MIPPO：A.脛骨側切口；B、C.骨折斷端嵌入的骨膜及軟組織 圖2 患者男，22歲，術前正、側位X線片(A)提示左脛腓骨遠端閉合性楔形骨折，采用MIPPO微創(chuàng)接骨板治療，術后2天復查X線片(B)提示骨折復位良好，術后19個月取出內(nèi)固定物后復查X線片(C)提示骨折愈合好 圖3 患者女，37歲，術前正、側位X線片(A)提示右脛腓骨遠端閉合性簡單骨折，采用有限切開+MIPPO接骨板治療，術后1天X線片(B)提示骨折解剖復位，術后20個月取出內(nèi)固定物后X線片(C)提示骨折愈合好

3 討論

脛骨遠端骨折的治療方法很多，傳統(tǒng)的骨折開放復位內(nèi)固定視野清晰，便于骨折復位，但過多剝離軟組織，容易發(fā)生切口感染、骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥；MIPPO技術為間接復位，可殘余復位不良，也有骨折延遲愈合可能，尤其是簡單骨折，需要進行解剖復位、堅強內(nèi)固定以達到骨折一期愈合[8,9]。

脛骨遠端內(nèi)側軟組織覆蓋少，如不能在傷后8 h內(nèi)行急診手術，骨折后軟組織損傷進一步加劇，傷后常規(guī)抬高患肢、冰敷及臨時固定，選擇合適的手術時機非常重要，簡單的軟組織損傷輕的骨折可在36 h內(nèi)手術，而如果軟組織損傷重，出現(xiàn)張力性水皰，需延長至傷后7～14 d行手術，“皺紋征”常作為軟組織條件改善的重要體征[10]。本研究中MIPPO組患者受傷至手術時間中位數(shù)2(1～9)d，比有限切開+MIPPO組的3(1～18)d略短，有限切開者術前等待時間稍長，提示雖然骨折斷端有限切開增加了對軟組織條件的要求，但二者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.152)。文獻報道脛骨遠端術后感染率為0～4.4%[11]，本研究中2組各1例切口局部蜂窩組織炎(P=0.547)，提示有限切開并不會明顯增加局部軟組織并發(fā)癥的風險。

目前對于腓骨骨折是否需要固定也有一定爭議，Hazarika[12]和Strauss[13]等認為復位腓骨骨折，恢復下肢長度，有利于維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性和正常解剖關系；但Hasenboehler等[14]則不推薦腓骨固定。本研究中共64例(83.1%)合并腓骨骨折，均位于腓骨遠端1/4～1/3，同時腓骨骨折行解剖復位者中脛骨骨折斷端有限切開的比率更低，提示腓骨骨折復位時通過軟組織鉸鏈作用有利于脛骨骨折的復位。我們認為合并腓骨遠端骨折可能影響踝穴的對位關系，需要進行復位固定以預防術后踝關節(jié)不穩(wěn)及關節(jié)炎；而腓骨中上段骨折無需常規(guī)進行復位，只有在脛骨骨折復位困難時才考慮復位腓骨以恢復下肢的長度和力線。

MIPPO技術不顯露骨折斷端，骨折復位質量主要依靠術中多次透視確認，本研究中透視次數(shù)MIPPO組(10.5±2.4)次，而有限切開+MIPPO組(8.7±2.5)次(P=0.006)，MIPPO組增加約2次，這會增加患者及醫(yī)務人員放射線暴露。MIPPO組1例明顯存在外翻成角(94.9°)，1例矢狀面成角(6.6°)。脛骨遠端由于其解剖特點，即使透視復位滿意，也可能殘余部分旋轉，有限切開顯露骨折端可以直視確認復位質量，避免殘余畸形對遠期踝關節(jié)功能的不良影響。本研究2組骨折骨性愈合時間差異無統(tǒng)計學意義，提示細致的有限切開操作，避免骨膜過多剝離及軟組織損傷，并不延長骨折愈合時間[15]。末次隨訪AOFAS評分平均為92.2、91.9分，提示踝關節(jié)功能良好，2組差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，骨折斷端有限切開結合MIPPO技術治療脛骨遠端1/3骨折療效滿意，既避免骨折周圍軟組織過多破壞，不增加切口相關并發(fā)癥，還能直視確保復位質量，有利于骨折愈合，避免殘余復位不良造成下肢及踝關節(jié)力線改變帶來的遠期并發(fā)癥，同時減少醫(yī)患放射線暴露。