超早期與早期微創(chuàng)手術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的療效比較

劉金輝 王忠安 龔光輝 廖 昆 岑 武 李 娟 龔 明

(貴州省興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，興義 562400)

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是較為常見的腦實質(zhì)內(nèi)出血性疾病，具有發(fā)病急、致死致殘率高的特點，多發(fā)于中老年人群，以基底節(jié)區(qū)腦出血最為常見[1]。HICH形成的血腫會通過壓迫腦組織引起局部代謝紊亂及循環(huán)障礙，并最終造成不可逆腦損傷，影響其神經(jīng)功能。因此，治療HICH的關(guān)鍵是及時將血腫清除，解除其對腦組織造成的壓迫[2～4]。立體定向微創(chuàng)手術(shù)廣泛用于中等量基底節(jié)區(qū)HICH，可有效清除血腫，但對手術(shù)時機尚無明確建議。本研究回顧性分析2018年1月～2020年1月我院立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)HICH患者118例的臨床資料，比較超早期(發(fā)病至手術(shù)時間<6 h)和早期(發(fā)病至手術(shù)時間6～24 h)手術(shù)的療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《中國腦出血診治指南(2014)》中關(guān)于HICH的相關(guān)診斷標準[5]，經(jīng)顱腦CT和(或)MRI等確診基底節(jié)區(qū)腦出血，根據(jù)多田公式計算血腫量30～60 ml，腦出血未破入腦室，行立體定向微創(chuàng)手術(shù)；首次發(fā)病，發(fā)病至手術(shù)時間<24 h。

排除標準：腦血管病史；顱腦腫瘤或腦血管畸形；術(shù)前合并腦疝或梗阻性腦積水；有凝血功能障礙或長期服用抗凝藥物史；合并嚴重全身性感染性疾病或惡性腫瘤；合并心、肝、腎等主要臟器功能不全；病歷資料不完整。

共入選118例，入院后均安排急診手術(shù)。發(fā)病至手術(shù)時間<6 h(超早期組)63例，年齡41～76歲，高血壓病程1～12年，入院時格拉斯哥昏迷評分[6](Glasgow Coma Scale, GCS) 3～15分，血腫量32～58 ml；發(fā)病至手術(shù)時間6～24 h(早期組)55例，年齡43～77歲，高血壓病程1～11年，入院時GCS評分3～15分，血腫量33～60 ml。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組立體定向微創(chuàng)手術(shù)方法相同，術(shù)者均為同一組3位醫(yī)生。主要步驟：局麻，安裝定向頭圈，對血腫層面進行CT掃描，確定最佳靶點，并計算三維立體坐標。選擇最佳血腫腔進入位置(即血腫最大且血腫中心距顱骨內(nèi)板最短的部位)，確定手術(shù)入路后設(shè)計手術(shù)切口，盡量避開皮層重要功能區(qū)。以確定的顱骨鉆孔位置為中心做長約5 cm直線切口，顱骨鉆孔，依次切開骨瓣及硬腦膜，止血，用棉片覆蓋。根據(jù)計算出的三維坐標數(shù)值安裝定位弓和導(dǎo)向器，用導(dǎo)針緩慢穿刺到達靶點。確定血腫腔位置后，用腦造通器將腦組織牽開，生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔壁。調(diào)整患者體位，利用血腫腔內(nèi)外壓差及重力因素將血腫清除干凈。盡量減少對血腫周圍腦組織及血管的損傷，以最大限度保留腦功能。除非有明顯的出血責任血管，否則不建議使用吸引器及電凝止血。于硬膜下常規(guī)留置硅膠引流管。根據(jù)血腫清除情況及腦組織塌陷情況決定是否還納骨瓣。常規(guī)關(guān)顱，逐層縫合頭皮。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗炎及脫水治療，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。

1.3 觀察指標

從病歷中提取術(shù)后1周GCS評分，術(shù)后30 d血腫完全清除率(復(fù)查CT)，術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥(主要包括肺部感染、顱內(nèi)感染、消化道出血、再發(fā)腦出血以及應(yīng)激性潰瘍)[7,8]，術(shù)后6個月日常生活活動能力(activity of daily living,ADL)分級。

ADL分級(按《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》標準[9])：Ⅰ級，完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級，部分恢復(fù)或可獨立生活；Ⅲ級，需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級，臥床，但保持意識；Ⅴ級，植物生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，2組觀察指標比較見表2。與早期組相比，超早期組術(shù)后1周GCS評分高，術(shù)后30 d血腫完全清除率高，術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥和死亡率低，術(shù)后6個月ADL分級好(P<0.05)。超早期組術(shù)后并發(fā)癥7例輕微，保守治療，1例再發(fā)腦出血死亡；早期組術(shù)后并發(fā)癥10例輕微，保守治療，2例顱內(nèi)感染、3例再發(fā)腦出血、2例應(yīng)激性潰瘍死亡。術(shù)后6個月內(nèi)超早期組1例死亡(術(shù)后23 d)，早期組7例死亡(術(shù)后8～29 d)、4例植物人狀態(tài)。

表2 2組觀察指標比較

3 討論

影像學(xué)及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展推動了神經(jīng)外科手術(shù)方式的革新，使其朝著微創(chuàng)、精準定位的方向發(fā)展[10]。立體定向微創(chuàng)手術(shù)通過CT掃描技術(shù)對腦部血腫精確定位，使其穿刺引流更加準確，以有效清除血腫[11]，與傳統(tǒng)開顱血腫清除比較，立體定向微創(chuàng)手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢[12]。臨床研究顯示，基于神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)治療腦血腫具有定位準確、操作簡單、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，對于大腦深部、小腦或腦干血腫均可有效清除，還可選擇手術(shù)入路(選擇非功能區(qū))以盡可能減少對腦功能造成的損傷[13,14]。使用立體定向儀對腦血腫精準定位并利用非功能區(qū)進行血腫清除，盡量減少使用吸引器及電凝止血，以此保護神經(jīng)功能[15]。Chen等[16]研究認為腦出血后6～7 h是穿刺治療的最佳時機。關(guān)于腦出血后對腦組織產(chǎn)生損傷的機制，研究[17,18]顯示腦出血不僅可以直接破壞腦組織，所形成的血腫也會壓迫周圍腦組織，血腫凝結(jié)及液化分解過程中所產(chǎn)生的毒性物質(zhì)也會對腦組織造成繼發(fā)性損傷。Mao等[19]的研究顯示，腦出血3～6 h內(nèi)病灶周圍即可發(fā)生輕微繼發(fā)神經(jīng)元凋亡；腦出血6～7 h后，血腫周圍正常的腦組織便會出現(xiàn)海綿變性、壞死、腦水腫及繼發(fā)出血等一系列病理變化；腦出血24 h后，上述病理改變明顯加重，血腫壓迫已對腦組織造成不可逆的神經(jīng)損害。因此，對于腦出血應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫。

本研究對中等量基底節(jié)區(qū)HICH均給予立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療，以發(fā)病至手術(shù)時間6 h為界進行回顧性比較，結(jié)果表明發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)術(shù)后1周GCS評分高于6～24 h手術(shù)，且30 d血腫完全清除率高，且術(shù)后30 d內(nèi)肺部感染、顱內(nèi)感染、消化道出血、再發(fā)腦出血以及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后30 d內(nèi)死亡率低，術(shù)后6個月ADL分級好，表明發(fā)病6 h內(nèi)行立體定向微創(chuàng)手術(shù)更加安全有效。分析原因，可能是超早期手術(shù)可及時阻斷早期急性炎癥過程并阻止血腫進一步擴大，從而減輕繼發(fā)性神經(jīng)元損傷，提高神經(jīng)功能。本研究的不足之處為所選取的樣本量偏少，隨訪時間僅6個月，可能會造成統(tǒng)計學(xué)結(jié)果的偏差，尚需進一步擴大樣本量及延長隨訪時間進行總結(jié)。

總之，發(fā)病6 h內(nèi)行立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)HICH血腫完全清除率較高，術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后6個月日常生活活動能力恢復(fù)較好，值得推廣應(yīng)用。