側方非功能區入路切除功能區腦膠質瘤*

孫建軍 陳素華 尹曉亮 陳 新 楊辰龍 于 濤 馬千權 楊 軍 常 青 田素青 馬長城 韓蕓峰 劉 穎 吳 超

(北京大學第三醫院神經外科 北京大學醫學部精準神經外科與腫瘤研究中心，北京 100191)

盡可能大范圍切除膠質瘤組織以及其周圍的水腫帶，是有效治療腦膠質瘤的首要手段[1～4]。但涉及到功能區膠質瘤，擴大切除膠質瘤組織和周圍的水腫帶，會造成患者失去部分肢體運動、感覺，或語言和視覺，或正常情感和記憶功能，即使稍加延長存活期，也是沒有生活質量的生存[5～15]。如能保留患者功能區皮層，盡可能保護患者殘存的神經功能，結合放、化療等綜合治療措施確保一定時長高質量的存活狀態也許是最佳的選擇[11～13，16，17]。2018年8月～2019年12月，我們采用側方非功能區入路治療36例功能區腦膠質瘤，探討該入路切除腫瘤的效果和安全可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男18例，女18例。年齡8～74歲，(48.5±15.2)歲。首發癥狀：頭痛9例，頭暈2例，間斷黑朦和視力下降2例，陣發癲癇1例，運動或命名性失語等言語功能障礙7例，記憶力下降1例，昏迷2例，肢體無力8例，肢體活動不利3例，偏癱1例。病程1～1460 d，中位數30 d。常規神經功能查體：雙側肢體肌力下降3例(1例四肢肌力1級，1例雙上肢肌力0級、雙下肢肌力3級，1例雙上肢肌力2級、雙下肢肌力1級)，偏一側肢體肌力下降9例(1級肌力1例，2級肌力1例，3級肌力1例，4級肌力6例)，偏癱2例，即肢體運動功能障礙共14例(其中5例伴發運動性失語)；5例失語(單純運動性失語3例，單純命名性失語2例)；復視、視力下降或偏盲等視放射功能障礙4例；肢體感覺障礙1例；無特殊異常12例。腫瘤部位：額葉運動區侵及胼胝體11例，額內囊前支5例，額顳3例，額鞍區1例，額頂7例，頂(枕)葉4例，三角區1例，丘腦2例，顳后2例。累及雙側和中線4例，右側18例，左側14例。強化腫瘤容積0.03～91.49 cm3，中位數19.3 cm3，包括水腫帶內的全部腫瘤組織容積3.85～407.48 cm3，中位數92.8 cm3。彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)提示：12例腫瘤在中央前回下，7例腫瘤與額下回后部相毗鄰，2例腫瘤將視放射擠偏移，11例腫瘤壓迫胼胝體內的橫行纖維束，4例未行DTI掃描，但應用虛擬現實技術。經縱裂鐮旁入6例影像學顯示腫瘤與矢狀竇相隔一定距離。

病例選擇標準：術前影像學評估提示為腦膠質瘤可能，腫瘤生長部位毗鄰腦內感覺、運動區皮層，運動性、命名性、視覺性語言中樞，基底節區，視覺皮層等功能區結構，與腦內關鍵功能性神經纖維束關系密切，術中切除腫瘤過程中稍有不慎就會對關鍵神經纖維束和功能區腦皮層造成損害。

1.2 方法

綜合術前全部影像資料進行全面評估后，采取側方避開功能區皮層的手術入路,避開功能區皮層和重要神經纖維束，將全部術前影像輸入導航系統，做出前述原則性的計劃。膠質瘤所在功能區腦葉毗鄰大腦鐮、小腦幕、顱底等自然間隙，利用腦葉旁自然間隙進入(17例)；膠質瘤所在功能區腦葉離上述自然間隙較遠，選擇鄰近的非功能區腦溝回進入(17例)，然后在功能區皮層下斜行插入，切除功能區腦膠質瘤；膠質瘤處于功能區皮層的核心位置，周圍沒有非功能區腦皮層或者自然間隙，選擇在功能區皮層溝回間深入(2例)，然后從側方進入膠質瘤組織中。根據術前的導航計劃，采取上述3種入路方式之一，以相對最短徑路設計切口。按常規開顱程序取下骨瓣，打開硬膜。顯微鏡下黃熒光指引下，沿最短徑路的腦溝回間或者緊貼幕緣和腦鐮的側方白質進入，找到腦膠質瘤周邊的水腫帶。嚴格沿水腫帶周邊將膠質瘤組織盡量整塊切除，切除過程中注意保護穿經的主要動脈和皮層表面的粗大靜脈結構。切除腫瘤組織后的空腔以速即紗和凝膠海綿充分止血。不放引流，如硬膜有受累表現，可用人工硬膜予以擴大成形硬腦膜，從而隔絕硬膜外供血，降低腫瘤復發幾率。

術后復查增強MRI，以強化腫瘤病灶和水腫帶內病灶作為評估切除率和切除程度的指標，切除率=(術前-術后)/術前(強化腫瘤組織容積或水腫帶內腫瘤組織總容積)。切除率99%以上為全切，95%～99%為近全切，85%～95%為次全切，85%以下為大部切除。

術后3周左右，患者切口狀況予以外放射治療，同時配以小劑量替莫唑胺化療。放化療同步約42次。同步放化療后，休息20 d，再行單藥化療，足量單藥化療6個療程，即經典的1+6模式。如果治療效果良好，腦膠質瘤無復發或播散并造成腦疝等危及生命的后果，進入后續鞏固治療階段，即4個小劑量單藥替莫唑胺化療階段。如果復發或者播散腫瘤組織造成腦疝等不良后果，可考慮再次手術清除復發或播散的腫瘤組織。術后電話或微信溝通跟蹤隨訪患者近況，進行神經功能評分并記錄在案。

2 結果

2.1 手術切除程度和術后狀況

術中導航計劃時間20～30 min，手術時間(從切皮到縫皮結束)90～155 min，平均115 min。開關顱出血量30～100 ml，備有自體血回輸；切除腫瘤過程出血量20～60 ml，不可進行自體血回輸。利用腦葉旁既有間隙進入，包括從鐮旁、顱底等間隙進入共17例(圖1)；利用附近非功能區腦溝回進入，包括額前、顳前、三角區和經島葉等入路，共17例；局部功能區皮層側方進入2例。顯微鏡下全切26例，近全切4例，次全切5例，大部切除1例。術后病理：膠質母細胞瘤24例，星形細胞瘤Ⅰ級4例，星形細胞瘤Ⅱ級2例，少突膠質細胞瘤Ⅱ級2例，間變形膠質瘤Ⅲ級4例。術后出現切口積液6例，抽液和加壓包扎等對癥處理后好轉。術后神經功能格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale,GOS)5分30例，4分6例。術前14例肢體運動功能障礙者(包括2例偏癱)：術后2周內偏癱3例，其中1例新發；術后2周內肢體肌力較術前升高1～2級10例。術前8例運動性失語，術后2周內從簡單吐字到成句表達5例。

圖1 女，55歲，頭暈2個月 A.CT示左側丘腦旁低密度病變；B.MRI T1相左側丘腦旁等、長T1信號腦內病變；C.無明顯增強表現；D～F.保守觀察3個月后再次復查MRI，左側丘腦旁腦內占位無消散跡象，出現部分強化表現, 不能排除腦膠質瘤(D.軸位，E.冠狀位，F.矢狀位)；G.顳下入路手術切口；H.術中抬起顳葉逐步釋放腦脊液；I.從側方“峭壁“挖除腦膠質瘤；J.術后當天CT示腫瘤切除后局部空腔狀態；K.有核分裂相，部分病理血管成型，考慮星形細胞瘤Ⅱ級(HE染色 ×100)

2.2 隨訪情況

36例隨訪4～20個月,平均11個月。3例術后2周內偏癱，肢體肌力恢復至4級和5級。3例術后2周內遺留運動性失語，言語表達進一步恢復2例。癲癇繼續發作2例。腫瘤復發8例(首次術后6～8個月發生)，復發后再次手術4例。3例分別于首次手術后11、12、18個月發生繼發中線播散。1例原發性膠質母細胞瘤未能進行有效的放化療，術后11個月死亡，且6-氧-甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉移酶陰性和異檸檬酸脫氫酶-1(isocitrate dehydrogenase 1, IDH1)野生型。

3 討論

手術切除腫瘤組織是膠質瘤綜合治療的首要措施[10，13],Glenn等[14]提倡盡可能大范圍的定邊界切除腦膠質瘤組織和周邊水腫帶，直到切緣干凈無腫瘤細胞為止[15]。但對功能區皮層覆蓋下的腦膠質瘤，如果擴大切除腫瘤組織和周圍的水腫帶，會造成患者失去部分肢體運動、感覺，或失去語言和視覺，或失去正常情感和記憶功能，喪失部分生活質量[5～15]。我們贊成保留患者功能區皮層，保護患者殘存神經功能的手術策略[16～18]，其中包括術中喚醒、電生理監測輔助的定位手術[15,19]。但考慮到術中喚醒和定位操作耗時較長，且對手術麻醉有較高要求[20，21]，我們探索側方非功能區手術入路切除功能區腦膠質瘤。

側方非功能區入路是采取“迂回”的方式，利用腦膠質瘤所在功能區腦葉旁的鐮旁、顱底等天然間隙，或者借道附近非功能區腦溝回迂回進入，避開直接接觸功能區腦皮層。利用自然間隙進入，前提條件是膠質瘤所在功能區腦葉毗鄰大腦鐮、小腦幕、顱底等自然間隙，設計的手術切口可打開和內含膠質瘤組織的功能區腦葉所毗鄰的顱底或鐮旁間隙，選擇鐮旁、額前、額底、顳前以及顳下入路向后方和深方迂回進入膠質瘤組織中，有效保護功能區腦皮層。如果膠質瘤所在功能區腦葉離上述自然間隙較遠，需要選擇鄰近的非功能區腦溝回進入，然后在功能區皮層下斜行插入，切除功能區腦膠質瘤。如果膠質瘤處于功能區皮層的核心位置，周圍沒有非功能區腦皮層或者自然間隙，需要直接面對功能區腦皮層時，那么選擇在功能區皮層溝回間進入膠質瘤組織側緣，以拐彎方式掏除膠質瘤組織，盡量避免損傷功能區腦皮層。本組36例功能區腦膠質瘤，采取利用腦葉旁間隙、附近非功能區腦溝回和功能區皮層側方進入3種方式，在手術操作上，有時會“迂回”和“繞遠”，但在臨床實際效果上，卻能最大程度的保護功能區皮層。再利用圍手術期DTI和虛擬現實技術，術中導航指引避開損傷重要的神經纖維束。

在保證功能區皮層和重要纖維束不造成損害的前提下，盡可能多的切除腫瘤組織，在從非功能區側方入路切除膠質瘤組織后，有殘存功能的皮層和纖維束會再次恢復正常功能，本組14例術前出現肢體肌力下降，術后2周內恢復10例，術后3個月進一步改善3例；8例術前出現運動性失語，術后2周內言語表達恢復5例，術后3個月進一步改善2例。術后再輔以分子檢測指導下的放化療措施，實際臨床治療效果良好。本組膠質母細胞瘤的復發在術后6～8個月，存活期11個月，星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤Ⅰ～Ⅱ級，以及Ⅲ級的間變性膠質瘤還無復發和死亡的病例。這些數據都不低于腦膠質母細胞瘤文獻[1～14,21]報道的平均水平。

為保護殘存的神經功能，采取側方非功能區入路切除功能區膠質瘤，術后輔以分子檢測指導下的放化療等綜合治療措施，患者神經功能得以有效保護和改善的基礎上，存活期并不短。這樣的手術入路措施，可保證功能區膠質瘤患者既有生活質量，又有等量的生存時長，安全、可行和值得推廣。