“四分區(qū)法”個(gè)體化入路顯微手術(shù)治療頸椎椎旁神經(jīng)源性腫瘤*

吳 超 馬長城 林國中 楊 軍 于 濤 司 雨

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

頸椎椎旁腫瘤(cervical paravertebral tumor，CPVT)常見的類型是神經(jīng)源性腫瘤，腫瘤位置并不恒定，往往鄰近重要結(jié)構(gòu)[1]。傳統(tǒng)手術(shù)入路并不適合所有頸椎椎旁腫瘤，入路選擇不當(dāng)，不僅不利于腫瘤暴露，還容易損傷重要結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2,3]。我們采用“四分區(qū)法”個(gè)體化選擇入路。本研究回顧性分析我科2013年1月～2018年12月42例頸椎椎旁神經(jīng)源性腫瘤(cervical paravertebral neurogenic tumor，CPVNT)，探討“四分區(qū)法”及個(gè)體化入路在顯微手術(shù)治療頸椎椎旁神經(jīng)源性腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男24例，女18例。年齡16～72歲，平均43歲。主要表現(xiàn)為頸部腫塊32例(76.2%)，上肢感覺異常10例(23.8%)，上肢疼痛8例(19.0%)，上肢肌力下降2例(4.8%)，吞咽困難1例(2.4%)，Hohner綜合征1例(2.4%)，Tinel征陽性12例(28.6%)。病程1～84個(gè)月，中位數(shù)26個(gè)月。均行頸椎MRI檢查，腫瘤為長T1、長T2信號(hào)，部分腫瘤因合并囊變?yōu)榛祀s信號(hào)，多數(shù)腫瘤均勻強(qiáng)化，位于C0～C4節(jié)段10例，C4～C6節(jié)段25例，C6～T1節(jié)段7例，腫瘤最大徑1.5～11.5 cm，中位數(shù)3.8 cm。術(shù)前均行頸椎增強(qiáng)MRI，39例提示為良性神經(jīng)源性腫瘤，3例懷疑惡性病變者行B超引導(dǎo)下穿刺活檢，病理提示神經(jīng)鞘瘤1例，神經(jīng)纖維瘤2例。12例與臂叢關(guān)系密切者行臂叢神經(jīng)成像，29例可疑累及椎間孔者行頸椎X線及CT檢查，提示椎間孔擴(kuò)大。30例行頸部MRA檢查，提示腫瘤與椎動(dòng)脈關(guān)系密切。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的CPVNT均行顯微手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)源性腫瘤，臨床資料完整，術(shù)后隨訪時(shí)時(shí)間>12個(gè)月。

1.2 頸椎椎旁區(qū)域“四分區(qū)法”(圖1)

根據(jù)術(shù)前MRI檢查，確定腫瘤所在節(jié)段及腫瘤最大橫徑所在平面，在此平面依次確定4條線：雙側(cè)椎動(dòng)脈水平連線(a線)，椎體正中線(b線)，過a線與頸椎外側(cè)緣交點(diǎn)并與a線的外側(cè)呈60°的兩條線(c線和d線)。4條線將單側(cè)的椎旁區(qū)域分成4區(qū)，由頸后向頸前分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ區(qū)，最后確定腫瘤所在的區(qū)域。本組腫瘤位置見表1。

1.3 手術(shù)入路選擇及手術(shù)要點(diǎn)

根據(jù)腫瘤所在節(jié)段及區(qū)域，選擇不同手術(shù)入路：腫瘤位于Ⅰ區(qū)，或同時(shí)位于Ⅰ、Ⅱ區(qū)但是主體位于Ⅰ區(qū)者，行后方旁正中入路(12例)；位于C0～C4體積較大的腫瘤，若主體同時(shí)位于Ⅱ和Ⅲ區(qū)部分累及Ⅰ或Ⅳ區(qū)，采用后側(cè)方入路(2例)；對于C0～C2節(jié)段內(nèi)且主體位于Ⅳ區(qū)、咽后間隙時(shí)，采用經(jīng)口入路(1例)；位于C2～C4主體位于Ⅲ或Ⅳ區(qū)，或同時(shí)位于Ⅲ和Ⅳ區(qū)者，選擇頜下入路(2例)；位于C4～C6主體在Ⅱ～Ⅳ區(qū)者，參照胸鎖乳突肌(Sternocleidomastoid muscle，SCM)的位置，采用SCM前(9例)或后(7例)入路或SCM前后聯(lián)合入路(2例)(圖2)；位于C6～T1主體在Ⅲ或Ⅳ區(qū)的腫瘤多在鎖骨上窩或鎖骨后方，采用鎖骨上入路(6例)；腫瘤主體同時(shí)位于a線前后，單一入路手術(shù)困難時(shí)，采用前后聯(lián)合入路。

均在全麻下行顯微外科治療，術(shù)中行神經(jīng)電生理監(jiān)測(運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位及體感誘發(fā)電位)，有包膜者嚴(yán)格按包膜內(nèi)切除[3～5]，如果腫瘤無明顯包膜且毗鄰臂叢神經(jīng)、副神經(jīng)、迷走神經(jīng)及其分支、膈神經(jīng)、舌下神經(jīng)等重要神經(jīng)，頜下腺、甲狀腺、食管等重要器官，椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要血管時(shí)，對腫瘤行分塊切除，以避免過度牽拉神經(jīng)，避免重要血管及器官損傷[5,6]。

2 結(jié)果

42例手術(shù)均順利完成，手術(shù)入路見表1。術(shù)后病理診斷良性神經(jīng)鞘瘤(圖2C)32例，神經(jīng)纖維瘤10例。術(shù)后無腦脊液漏、傷口感染及死亡等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間7～12 d，平均8.6 d。3例術(shù)后聲音嘶啞，1周恢復(fù)；1例左側(cè)肱二頭肌肌力由術(shù)前Ⅴ級下降為Ⅳ-級，3個(gè)月恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)MRI提示腫瘤均完全切除。42例術(shù)后隨訪12～84個(gè)月，中位數(shù)48.5月，其中12～36個(gè)月18例，36～60個(gè)月16例，>60個(gè)月8例。術(shù)前肢體疼痛、無力、吞咽困難等癥狀均緩解，頸部增強(qiáng)MRI檢查無腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 “四分區(qū)法”頸椎椎旁腫瘤所在區(qū)域劃分 圖2 頸椎旁神經(jīng)源性腫瘤：A.術(shù)前增強(qiáng)MRI軸位提示左側(cè)椎旁腫瘤為分葉狀，位于Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)，并位于胸鎖乳突肌前后；B.采用胸鎖乳突肌前后聯(lián)合入路行腫瘤切除；C.術(shù)后病理鏡下見腫瘤細(xì)胞排列緊密，梭形為主，以Antoni A型為主，診斷神經(jīng)鞘瘤(HE染色 ×100)

表1 42例頸椎椎旁神經(jīng)源性腫瘤的分布及手術(shù)入路

3 討論

CPVT是指貼近頸椎椎體及附件的腫瘤，可累及椎間孔，但不進(jìn)入椎管內(nèi)。位于頸部但距離頸椎有一定距離的不屬于CPVT。CPVT最常見的為CPVNT，多起源于臂叢、交感神經(jīng)以及脊神經(jīng)前后根，亦可起源于迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等腦神經(jīng)的顱外段[2～6]。CPVNT的病理類型多為良性神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤，惡性神經(jīng)源性腫瘤較少。良性腫瘤多生長緩慢，常表現(xiàn)為無癥狀的頸部包塊，亦可因腫瘤侵犯的結(jié)構(gòu)不同產(chǎn)生不同的癥狀。起源或壓迫臂叢者，可表現(xiàn)為臂叢神經(jīng)支配區(qū)域的感覺運(yùn)動(dòng)障礙[2,5,7]；累及交感神經(jīng)者，可表現(xiàn)為Hohner綜合征(患側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部潮紅及少汗)；侵犯迷走神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳[2,3]；壓迫口咽部或食管時(shí)，可出現(xiàn)吞咽困難[8,9]。MRI對CPVNT的診斷是必要的，不僅有利于判別腫瘤性質(zhì)，也利于了解腫瘤周圍結(jié)構(gòu)。神經(jīng)源性腫瘤常表現(xiàn)為長T1、長T2信號(hào)或混雜信號(hào)，因常有囊變，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化[10,11]。如可疑腫瘤累及臂叢，可行臂叢神經(jīng)成像[11]。MRA能理想地顯示腫瘤與頸部重要血管的關(guān)系，對于指導(dǎo)手術(shù)有很大幫助。CPVNT常累及椎間孔，頸椎X線及CT檢查可協(xié)助判斷。CPVNT周圍常鄰近重要結(jié)構(gòu)，除非高度懷疑惡性，一般不建議穿刺活檢[12]。

神經(jīng)源性腫瘤首選手術(shù)治療，完全切除后較少復(fù)發(fā)，但CPVNT位置深，常與頸部重要神經(jīng)、血管、腺體、椎間孔等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)有一定難度。CPVNT部位不同，累及的重要結(jié)構(gòu)變化較大，容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，所以個(gè)體化選擇手術(shù)入路尤為重要。Liu等[4]提出頸椎“四區(qū)分型法”指導(dǎo)啞鈴形腫瘤手術(shù)入路的選擇。但不同于啞鈴形腫瘤，椎旁腫瘤不進(jìn)入椎管，手術(shù)不需要打開椎板，并且CPVNT在頸部的分布更復(fù)雜，此方法指導(dǎo)CPVNT的入路選擇時(shí)存在不足。我們以此為參考，提出適合CPVNT的“四分區(qū)法”，將頸椎椎旁區(qū)域分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ區(qū)，根據(jù)腫瘤主體所在區(qū)域并結(jié)合腫瘤所在節(jié)段，指導(dǎo)個(gè)體化選擇手術(shù)入路。對于主體位于Ⅰ區(qū)的腫瘤，行后方旁正中入路；位于C0～C4、主體同時(shí)位于Ⅱ和Ⅲ區(qū)部分累及Ⅰ或Ⅳ區(qū)的腫瘤，采用后側(cè)方入路；對于C0～C2節(jié)段內(nèi)且主體位于Ⅳ區(qū)且在咽后間隙的腫瘤，可采用經(jīng)口入路；位于C2～C4內(nèi)、主體位于Ⅲ或Ⅳ區(qū)，或同時(shí)位于Ⅲ和Ⅳ區(qū)者，選擇頜下入路；位于C4～C6節(jié)段、主體在Ⅱ～Ⅳ區(qū)的腫瘤，參照SCM的位置，采用SCM前或后入路或前后聯(lián)合入路；位于C6～T1、主體在Ⅲ或Ⅳ區(qū)的腫瘤，采用鎖骨上入路；如果腫瘤主體同時(shí)位于a線前后，單一入路手術(shù)困難時(shí)，則采用前后聯(lián)合入路。本組42例采用以上方法個(gè)體化選擇手術(shù)入路，均獲全切除，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①頸后旁正中入路通過分離頸后肌間隙到達(dá)腫瘤并切除，多無較大難度。如果腫瘤累及椎間孔，可適當(dāng)擴(kuò)大椎間孔，以完整切除腫瘤，并充分填塞或縫合椎間孔部位的硬膜以防止腦脊液漏；腫瘤與椎動(dòng)脈關(guān)系密切時(shí)，術(shù)前MRA檢查有助于判斷血管走行，應(yīng)嚴(yán)格按照包膜內(nèi)切除腫瘤，適當(dāng)牽拉椎動(dòng)脈，避免損傷。②后側(cè)方入路時(shí)應(yīng)注意保護(hù)副神經(jīng)，除了嚴(yán)格包膜內(nèi)切除外，還應(yīng)輔助術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測。③SCM前入路時(shí)，注意保護(hù)頸動(dòng)脈三角內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，如頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)及其分支等。④SCM后入路時(shí)，我們建議逐層解剖頸后三角，注意頸橫動(dòng)靜脈、肩胛上動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)等，尤其注意保護(hù)副神經(jīng)和前斜角肌前方的膈神經(jīng)，辨別不清時(shí)，可借助神經(jīng)電刺激；如腫瘤前方覆蓋多根臂叢神經(jīng)分支，為避免過度牽拉神經(jīng)，應(yīng)分塊切除腫瘤。⑤鎖骨上入路時(shí)，除了保護(hù)頸后三角的重要結(jié)構(gòu)外，還需注意保護(hù)腫瘤下界的鎖骨下動(dòng)靜脈及肺尖。⑥頜下咽旁區(qū)域的CPVNT多位于上位頸椎前方和側(cè)方，有的貼近顱底，因受下頜骨的阻擋，暴露困難且解剖更復(fù)雜，手術(shù)難度較大[13,14]。本組3例，采用頜下入路(2例)或經(jīng)口腔入路(1例)。經(jīng)頜下入路時(shí)，于下頜骨下緣以下2 cm做斜行切口，切口后方可至SCM前緣，術(shù)中應(yīng)清晰暴露舌下神經(jīng)及頸動(dòng)脈鞘，還應(yīng)注意保護(hù)頜下腺，如仍腫瘤暴露困難，可適當(dāng)切除頜下腺，切斷二腹肌和莖突舌骨肌[13]。以往認(rèn)為經(jīng)口入路適用于直徑<3 cm的莖突前間隙良性腫瘤，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，以往經(jīng)口入路存在的術(shù)野狹小和盲目操作的問題得以解決，經(jīng)口入路適應(yīng)證不斷拓寬[14,15]，也為一些復(fù)雜CPVNT提供了理想的入路。本組1例咽旁區(qū)域CPVNT，在鼻內(nèi)鏡輔助下，經(jīng)口咽側(cè)壁切開去除腫瘤。此入路手術(shù)時(shí)，要認(rèn)清咽旁間隙的重要解剖標(biāo)志，尤其是莖突舌骨肌和莖突咽肌，此二者可作為安全邊界，以保護(hù)莖突后間隙內(nèi)重要結(jié)構(gòu)。當(dāng)腫瘤體積過大時(shí)，應(yīng)按照包膜內(nèi)切除，逐漸對腫瘤進(jìn)行包膜內(nèi)減張，從而更好地保護(hù)腫瘤周圍重要血管和神經(jīng)。

綜上，根據(jù)“四分區(qū)法”個(gè)體化選擇入路行顯微手術(shù)治療CPVNT，可以完整切除腫瘤，安全有效。