個體化定制牙套在支撐喉鏡手術中的臨床應用：前瞻性隨機對照研究*

龔文丹 李玉杰 黃 煒 董玉科 于 敏 郭震威 韓 偉

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科，鄭州 450000)

支撐喉鏡的應用使喉部微創手術取得重大進展，但并發癥也隨之增多，主要表現為口咽內并發癥[1]，如咽部黏膜裂傷、出血、舌體麻木、牙齒酸痛等，以上并發癥多數是可逆的，短期內會逐漸恢復，但牙齒折斷、脫位或撕脫不可逆轉，且后期修復需要更多的費用。國內很少有文獻研究牙齒相關并發癥，且術前未采取積極有效的保護措施預防牙齒的損傷。我院既往應用金屬牙套保護牙齒，因較厚、完全不透明、術中容易移位等缺點，術后易出現牙齦出血，牙齒磨損、松動、折斷、脫落等損傷，甚至對患者造成不可逆的傷害，個體化定制的牙套可彌補金屬牙套的很多不足。本研究將個體化定制的牙套應用于支撐喉鏡手術患者中，并與傳統牙套相比較，探究其臨床意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究，經我院醫學倫理審查委員會審查通過(倫理批文號：201968)，并征得患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。病例選擇標準：行支撐喉鏡手術的聲帶病損患者；年齡≥18歲。排除標準：上切牙缺失；年齡≥75歲；有頸椎疾病及口腔頜面部結構異常者。按入院順序應用隨機數字表將2019年1～11月196例就診于我院主訴為聲音嘶啞的聲帶病變分為研究組(98例)和對照組(2例因合并心血管疾病暫停手術，1例因個人原因要求取消手術，2例依從性差，剔除此5例，共93例)。男103例，女88例。年齡25～73歲。疾病類型包括聲帶息肉、聲帶小結、聲帶囊腫、聲門癌、聲帶乳頭狀瘤等喉部病變，以上均經病理確診。對照組采用金屬牙套保護牙齒，研究組采用個體化定制的牙套保護牙齒。2組性別、年齡、牙齒狀況、BMI、頸圍、最大張口度、甲頦距等各指標均無顯著性差異(表1)，具有可比性。

支撐喉鏡的暴露分級參考Cormack-Lehane評分及術中情況分為Ⅰ～Ⅳ級：Ⅰ級，支撐喉鏡下聲門可完整暴露；Ⅱ級，支撐喉鏡下聲門部分暴露，但不能看到前聯合；Ⅲ級，支撐喉鏡下僅可見杓區；Ⅳ級，聲門和杓區均看不到，其中Ⅲ、Ⅳ級為聲門暴露困難[2～4]。

1.2 方法

術前由口腔科醫生評估患者的牙齒健康情況，有無牙周炎、齲齒、固定義齒等情況。術者均為高年資耳鼻喉醫師，所用喉鏡均為前聯合喉鏡。研究組在口腔科門診制作牙套(圖1)，接手術時佩戴入手術室(牙套制作時間 1 h左右，一般做單上頜為 213 元)。對照組術中根據情況選用大小2種型號的金屬牙套保護上頜牙齒。對所有患者盡量采取統一的麻醉方案，仰臥位，肩下墊枕，頭下墊圈。全麻成功、肌肉完全處于松弛狀態下，將支撐喉鏡沿麻醉插管徐徐置入，挑起會厭，暴露聲門，懸吊并固定支撐喉架。術后1 d由1名固定的高年資口腔科醫師評估牙齒及牙齦損傷情況。

1.3 觀察指標

①聲門暴露的分級(觀察暴露程度時均未行喉外按壓)、暴露的時間(置入喉鏡至懸吊固定支撐喉鏡的時間)；②術后觀察患者有無冠折、義齒損壞、牙齒松動、牙齒脫位等情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 不同牙齒狀態下術后損傷情況

對照組健康牙齒56例，其中1例出現牙冠折斷；牙周炎或齲齒33例，其中1例出現牙齒松動、1例牙齒脫落；4例固定義齒中，1例術后出現義齒折斷。術后牙齒損傷率為4.3%(4/93)。8例術后出現明顯的牙齦損傷出血。

研究組健康牙齒58例，牙周炎或齲齒35例，固定義齒5例，術后無一例出現牙齒損傷，3例出現輕微的牙齦出血且于短期內恢復。

2.2 術中聲門暴露程度及時間比較

懸吊固定支撐喉鏡后，觀察聲門暴露程度，對照組聲門暴露困難率為35.5%(33/93)，研究組為21.4%(21/98)，2組比較差異有顯著性(P<0.05)。研究組術中聲門暴露困難率和暴露時間均低于對照組(P<0.05),見表2。

3 討論

牙齒損傷是全身麻醉常見的并發癥，全麻插管操作牙齒損傷率0.04%～25%[5～7]。目前，常用的麻醉可視喉鏡對牙齒的作用力量僅為48.7 kg，而直接喉鏡作用于牙齒的力量平均約141.1 kg[8]。Mouro等[6]一項前瞻性研究顯示，536例應用直接喉鏡插管的全麻患者中，134例(25.0%)出現牙齒損傷，共累及162顆牙齒，表明較高的牙齒損傷率與傳統應用的直接喉鏡相關。支撐喉鏡手術對聲帶的暴露要求更高，喉鏡作用于上頜牙齒的時間更長且壓力更大，以利于手術的順利進行。因此，相比于全麻插管操作，支撐喉鏡下牙齒的損傷發生率更高。

楊越等[9]報道1116例聲帶息肉術中應用紗布塊保護牙齒，術后門牙有磨損35例，牙齒脫落5例。既往文獻[10，11]關于支撐喉鏡術中牙齒的保護僅限于紗布或并未提及任何形式的牙齒保護?？梢?，國內對支撐喉鏡手術的并發癥重視不足及對牙齒的保護意識薄弱。

國外在硬性內鏡檢查、治療及全麻插管的操作中，非常重視牙齒的保護，并應用各種牙齒保護器避免牙齒的損傷。1995年Oslon等[12]建議在胃鏡或者喉鏡的檢查及治療中常規應用合適的牙齒保護套，從而避免牙齒損傷造成一系列修復問題。Klusmann等[13]對339例支撐喉鏡手術應用傳統硅膠牙套保護牙齒，牙齒損傷率仍高達6.5%(22/339)。Crossland等[14，15]認為傳統硅膠牙套防護作用很差且容易移位，定制的牙套價格低廉且可有效的保護上頜牙齒。與傳統硅膠牙套相比，個體化定制的牙套更有利于牙齒的防護，且可用于經口的機器人手術及硬性內鏡手術中[16]。以上研究表明個體定制的牙套可有效保護牙齒，但未對聲門暴露的影響做進一步的研究。

本研究所用定制透明牙套為統一在我院口腔科門診制作，與口腔科廣泛應用的壓膜保持器制作流程相仿，各級醫院口腔科均有條件制作。它是將高分子透明樹脂膜片加熱軟化，在真空下沖壓形成的，流程簡便、快捷，對制作者的技術無特殊要求，可即刻戴用，無色無味，理化性質相對穩定，對口腔組織的影響較小，不易出現過敏等不良反應[17]；材質硬度好，不會發生斷裂破損，具有較強的夾板作用，可分散支撐喉鏡作用于上切牙的強大作用力，從而有效地保護牙齒。個體化定制的牙套完全透明，有利于術中隨時觀察牙齒的狀態，相比一些金屬或其他材質不透明的保護牙套具有明顯的優勢。更重要的是，它與牙齒貼合緊密，相比于硅膠或金屬牙套，不易從牙齒上滑落，平均厚度僅約0.6 mm[18]，均薄于硅膠或金屬牙套。本研究結果顯示個體化定制的牙套暴露時間、困難暴露率均明顯低于傳統金屬牙套組(P<0.05)。

對照組各種牙周狀態術后均有不同程度的牙齒損傷。健康牙齒患者術后牙齒并發癥較低(1.8%，1/56)，術前評估為牙周炎或齲齒患者術后牙齒損傷率較高(6.1%，2/33)。對于有固定義齒患者，術后出現義齒損壞的發生率更高(25.0%，1/4)。Klusmann等[13]主張對所有接受支撐喉鏡手術的患者進行術前牙齒評估，術前評估為健康牙齒的患者牙齒損傷率并不高，反之有牙周疾病的患者，牙齒損傷的發生率較高，92%牙齒損傷為牙周疾病的患者，對于這類患者術前應給予特殊的牙齒防護。Dos Anjos Corvo等[19]在支撐喉鏡手術的并發癥研究中，建議術前進行相關的牙齒評估及保護，以避免牙齒的損傷，尤其是齲齒、牙周病、牙填充物和部分固定義齒的患者。

牙齒的損傷與術者的經驗水平，暴露的難易程度及病人的牙齒情況等密切相關，對于聲門暴露困難的患者，術中如過分調節支撐架，可導致上切牙松動、脫落、斷裂[20]。聲門的良好暴露是手術順利進行的重要前提，如何更好的暴露視野，不讓牙齒的損壞成為后顧之憂，個體化定制的牙套至關重要。

個體化定制的透明牙套制作流程簡便、成本較低，硬度好、與牙齒貼合緊密，術中不僅可以有效的保護牙齒，且利于聲門的暴露。尤其對于一些特定的患者，如術前評估暴露困難、牙周炎、手術時間較長的腫瘤切除及需要反復手術的喉乳頭狀瘤[21]、有固定義齒及對牙齒要求比較高的病人，我們建議使用這種定制的牙齒保護器，規避牙齒損傷引起的一系列問題。因牙齒損傷概率較低，本研究的樣本量偏小，可能存在偏差，為不足之處，今后的研究仍需加大樣本量。