灸法治療過敏性鼻炎RCT的方法學及報告質量評價

★ 黃守強 熊俊 項潔 華芳慧（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

［關鍵字］灸法；過敏性鼻炎；方法學質量；報告質量

過敏性鼻炎屬于機體接觸過敏原后與IgE 抗體結合，產生免疫復合物作用于靶細胞膜產生一系列的免疫反應［1］，從而產生陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞、鼻癢為主的臨床癥狀。近10年來AR發(fā)病率呈全球上升趨勢，據(jù)最近文獻報告，其全球患病率已高達10 %～20 %［2］。目前西醫(yī)主要藥物治療，以非特異性治療的抗過敏緩解癥狀和特異性的免疫療法為代表，但存在一定的副作用。現(xiàn)代研究證明,灸法能有效的調節(jié)PBMC的Th1/Th2 比值，糾正細胞因子含量失衡的狀態(tài)，有效的控制過敏性鼻炎的發(fā)生［3-4］，是治療過敏性鼻炎的更為安全，有效的方法。以往臨床研究證實灸法在提高AR機體自身免疫力、改善鼻部癥狀、降低復發(fā)率等方面均取得了較好療效，具有一定的優(yōu)勢和發(fā)展?jié)摿Α?/p>

隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）作為高級別的循證證據(jù)，已成為治療性臨床試驗的金標準。但是試驗設計與過程實施是否科學嚴謹直接影響研究結果的科學價值，因此，筆者采用國際公認的Cochrane偏倚風險評估工具、CONSORT聲明和國際標準的STRICTOM評價分別對灸法治療AR的隨機對照試驗的真實性進行評判，以期為今后的臨床研究提供方法依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻納入標準 ①研究對象明確診斷為過敏性鼻炎，患者的基線資料不限；②試驗類型為RCT，或在文中提及“隨機對照”“隨機化”“隨機”等字樣；③試驗組干預手段為灸法（包含艾灸、天灸、熱敏灸、隔物灸等）或艾灸與其他療法結合，對照干預措施不限。

1.2 文獻排除標準 ①綜述、評論、探討、動物實驗類等非臨床試驗；②非隨機對照試驗；③隊列研究、病例對照研究；③重復發(fā)表文獻；④非中、英文文獻。

1.3 文獻收集方法 計算機檢索CBM、CNKI、VIP、WF、Pubmed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫。檢索詞為“過敏性鼻炎”“變應性鼻炎”“鼻鼽”及“灸”。手工檢索江西中醫(yī)藥大學圖書館的中醫(yī)藥期刊，納入相關的參考文獻及碩博學位論文。

檢測策略為：中文文獻檢索詞，疾病的限定詞“過敏性鼻炎”或“變應性鼻炎”或“鼻鼽”為關鍵詞或篇名，主題詞；干預措施的限定詞為“灸法”為篇名，關鍵詞，全文或者主題詞；并且“臨床”,“隨機”在全文出現(xiàn)進行文獻檢索。英文檢索詞以“allergic rhinitis”主題詞，關鍵詞，或者篇名；干預措施 “moxibustion”；且“randomized controlled trial”在全文中出現(xiàn)；限定選項“human”。檢索日期均截止到2019年8月10日。檢索結果下載Noteexpress 3.2軟件進行管理，用Execl進行文獻資料提取分析。

1.4 文獻質量評價方法 遵循Cochrane偏倚風險評估工具［5］的6條標準、CONSORT聲明［6-8］的25條標準及STRICTOM國際標準的7條標準，對納入的文獻一一進行質量評估。評價前，研究人員要進行系統(tǒng)培訓，并且對各條目展開仔細理解討論，然后由兩名評價人員各自獨立進行評估每篇文獻在三個標準中的每一條目是否符合，當二者意見出現(xiàn)分歧時，通過討論協(xié)商或由第三位評價人員進行決定。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步共檢出347篇文獻，通過閱讀文題摘要，首次篩查，剔除不符合納入標準的文章213篇；通過閱讀全文進一步篩選排除，最終確定納入評價文獻47篇，如圖1。

圖1

2.2 文獻發(fā)表時間分步 納入研究的47篇文獻，其中2000—2007年共僅有5篇，說明早些年灸法在此領域的運用和研究較少，自2008年后，臨床RCT的研究數(shù)量逐步上升，尤其在2012年后趨勢明顯，表明近年來灸法治療AR的隨機對照試驗已受到研究者的高度重視。具體情況如圖2。

圖2 文獻發(fā)表時間分布

2.3 偏倚風險評價 根據(jù) Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風險”評價標準對納入的 47個RCTs 進行方法學質量評價，其偏倚風險評估結果總結如表3所示。

表3 用Cochrane 偏倚風險評估工具評價納入47篇RCT偏倚風險

2.4 干預措施報告質量評價 參照CONSORT聲明、STRICTOM標準評價 47篇灸法治療過敏性鼻炎的RCT報告質量，其報告質量結果總結如表4、表5所示。

表4 用CONSORT聲明評價納入的47篇RCT報告質量

（續(xù)表）

2.5 STRICTOM標準 見表5。

表5 用STRICTOM 條款評價納入的47篇RCT報告質量

2.6 Cochrane偏倚風險工具評價

2.6.1 選擇偏倚 ①隨機序列的產生 隨機化分組作為臨床科研的起始環(huán)節(jié)，能有效保持組間特征相對平衡，消除其他因素的干擾。納入文獻中有26篇（55.32 %）選取了恰當?shù)碾S機分配方法，評估為低風險；另外有5篇（10.64 %）雖有隨機字樣，但所采取的方法是錯誤的，如按患者意愿隨機、按干預措施隨機等。同時也有16篇（34.04 %）未描述具體方法，僅僅只提及“隨機”、“隨機分配”等字樣，評估為不清楚，因此在一定程度上導致試驗結果可靠性程度低。②分配隱藏 僅有5（10.64 %）篇評為低風險，其中3篇選用不透光的信封，2篇采取中心控制的電話的形式；而42篇（89.36 %）則未充分描述分配隱藏措施，這些隨機方法的不徹底性在一定程度上會影響研究結果的真實性，使實驗結果夸大化、理想化。

2.6.2 執(zhí)行偏倚 主要目的是使研究的執(zhí)行者和受試者均不知相應的組別和干預措施，從而記錄客觀真實狀況，降低偏倚風險。由于針灸臨床的特殊性，很難對醫(yī)生和患者采取雙盲，在納入的文獻中僅有1篇（2.13 %）明確說明對試驗操作者、受試者進行雙盲，被評為低風險，另外5篇（10.64 %）未執(zhí)行盲法，剩余41篇（87.23 %）未具體描述，因此這些研究結果可能受試驗執(zhí)行者主觀因素的影響，從而產生偏倚風險。

本文所有實驗全部在Windows 7操作系統(tǒng)下完成,選用UCI數(shù)據(jù)集上的鳶尾花數(shù)據(jù)集，基于MATLAB對OVO及OVA兩種解決多分類問題的方法進行仿真實驗。實驗分兩組進行，從不同角度比較OVO及OVA方法的優(yōu)劣性。

2.6.3 測量偏倚 鑒于針灸臨床研究的開放性，為此很難對研究者和受試者進行雙盲，但對評估人員執(zhí)行盲法是可行的，而且也是很有必要的，這樣可以避免評估人員主觀因素的影響而導致最終結果偏離真實情況。文獻中有4篇（8.51 %）對研究結果評價者實施盲法，另有43篇（91.49 %）尚無足夠信息或未描述是否對評估人員進行盲法。

2.6.4 失訪偏倚 36篇（76.60 %）被評為低風險，源于其詳細報告了數(shù)據(jù)的缺失情況和原因并且給予了統(tǒng)計學處理；而11篇（23.40 %）由于數(shù)據(jù)記錄不完整，被評為高風險。

2.6.5 發(fā)表偏倚 造成發(fā)表偏倚的主要原因是當前部分研究者片面追求陽性結果，以提高發(fā)表的成功率，從而造成陰性結果文獻極少報道，嚴重影響研究結果的真實性。47篇納入研究的RCT中，無文獻報道陰性指標。

2.7 CONSORT 聲明評價

2.7.1 樣本量估計 設計科學合理的樣本量是臨床試驗必不可少的重要步驟，它既能有效的反映總體狀態(tài)，又能節(jié)約資源減少科研難度。倘若樣本量過大，往往會造成人力、物力、財力不必要的浪費，但如果納入數(shù)量過少，又使的結論缺乏充分依據(jù)。納入的47篇文獻中，大都沒有沒有告知是否進行樣本估算，僅有12篇（25.53 %）描述了使用公式計算進行樣本估算，因此，建議今后研究，樣本量不能過于隨意，應遵循科學的原則，進行樣本量最少估算。

2.7.3 結局與局限性 納入評價的47篇文獻中，大部分文獻未清楚界定主要和次要指標，有的雖然描述了好幾個結局指標，但未清楚界定，只有8篇（17.02 %）不僅描述了主次要結局指標，且敘述了結局指標效應大小及其精度進行描述，記錄了95 %的可信區(qū)間，使得試驗結果更具有可信度。有20篇（42.56 %）在文章討論部分明確指出了不足，值得我們參考借鑒。

2.8 STRICTOM評價

2.8.1 艾灸治療程度和患者體位治療環(huán)境 納入的47篇文獻中，關于具體呈現(xiàn)了艾灸的治療程度的文獻僅僅只有2篇（4.26 %），大部分文獻只是籠統(tǒng)的說明癥狀的改善，沒有用客觀具體的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出各種病理產物以及其他指標的變化，從而有效說明灸法所能達到的治療程度，加上各種治療指標不統(tǒng)一規(guī)范，因此要想精確的得出艾灸的治療程度就顯得更為困難。合理的患者體位和舒適治療環(huán)境一定程度上直接影響患者的治療效果，結果發(fā)現(xiàn)47篇文獻中，絕大部分描述了艾灸時所采取的體位，然而只有9篇（19.15 %）闡述了治療環(huán)境，眾所周知，艾灸時，保持室內空氣流暢和溫暖是十分重要的，一則可以避免由于患者呼吸不暢所引起的胸悶甚至暈厥等現(xiàn)象，二來可以避免室溫過冷或過熱，保證治療效果。因此艾灸治療時，提供一個合理舒適的環(huán)境是很有必要的。

2.8.2 艾灸師資歷 艾灸師資歷是艾灸師操作水平的正確反應，也是受試者取得療效的關鍵，其臨床取穴的異同、艾灸時間長短、操作熟練程度等均會直接影響試驗結果，進而最終影響整個試驗的結論。因此，在文獻報告時有必要對此方面進行說明。但在47篇文獻中，只有1篇描述了對灸法操作者進行統(tǒng)一培訓，其余均為說明。

2.8.3 防范措施 艾灸過程中，為了盡量不出現(xiàn)掉灰燙傷患者，除了提高專注度，采取其他合理的防范措施也是十分必要的，否者很容易燙傷患者，使其產生恐懼感，甚至一些糖尿病患者出現(xiàn)化膿潰爛、嚴重感染等后果。但在在納入的所有文獻中，只有13篇（27.66）提及了防范措施。因此在進行艾灸操作時設置嚴格的防范措施就顯得十分重要，以確保患者安全治療。

縱觀相關文獻，僅發(fā)現(xiàn)2016年發(fā)表了一篇名為CONSORT結合STRICTOM對灸法治療過敏性鼻炎RCT試驗質量的評價的文獻，但該文獻存在以下不足①文獻檢索不全，僅在中文數(shù)據(jù)庫中檢索，容易產生遺漏；②納入文獻未進行方法學質量評價，缺乏文獻內部真實性的證明。近幾年來，研究過敏性鼻炎的文獻越來越多，因此全面檢索文獻，采用嚴格的方法學與報告質量評價標準十分必要。本文運用Cochrane偏倚風險評估工具、CONSORT聲明和STRICTOM標準嚴格評價有關灸法治療AR的臨床試驗以及撰寫研究報告。

納入研究發(fā)現(xiàn)，灸法可通過多途徑、多層次、多環(huán)節(jié)協(xié)調機體的臟腑功能，改善體質，調整紊亂的免疫功能，抑制免疫病理反應的多環(huán)節(jié)，同時又可改善局部血液循環(huán)，消除鼻粘膜變態(tài)反應性炎癥，達到了標本兼治的功效。常見治療形式常以傳統(tǒng)懸灸、溫針灸、雀啄灸、熱敏灸、雷火灸為主；《靈樞經脈》曰：“大腸手陽明之脈……是主津液所生病者，目黃口干，鼽衄。”“胃足陽明之脈……是主血所生病者……鼽衄。”“膀胱足太陽之脈……是主液所生病者……鼽衄。”故在經脈上，鼻鼽與手足陽明經、足太陽膀胱經關系密切；在選穴上，通常以上星，印堂，迎香，列缺，合谷為主。其次根據(jù)辨證，肺氣虛弱多配合肺俞、風門、太淵；肺經郁熱多配合曲池，大椎；脾腎陽虛多配合脾俞、腎俞、命門、關元；若有外感可配合外關等。但由于灸法治療變應性鼻炎治療選穴尚未標準化，在今后的研究中應篩選出一組少而精的穴位，使得灸法在治療該病時更加規(guī)范化和標準化，并且能更好地提高治療效果，也更加有利于此類治療方法的推廣應用。

針對以上問題，為此我們建議：①試驗前，建議對臨床參與者進行系統(tǒng)培訓，以提高研究者必要的科學素養(yǎng)。②臨床試驗過程，嚴謹處理每一細節(jié)步驟，嚴格遵循隨機、對照、盲法、重復原則，盡可能的減少各種偏倚，以提高內部真實性。③嚴格按照CONSORT聲明和STRICTOM標準，以提高文獻外部真實性。