舒筋洗外用顆粒對全膝關節置換術后早期關節功能的影響*

陳金雄 何月柳 鄭妃進 陳希聰 劉少華 劉嘉磊 陳琦翔

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510000；2.廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000；3.廣東省雷州市中醫醫院，廣東 雷州 524200）

人工膝關節置換術可有效緩解疼痛，矯正畸形，提高患者的生活質量，是治療終末期膝骨關節炎的有效手段［1］。膝關節置換術屬于骨科大手術范疇，骨與軟組織損傷致關節出現腫脹、疼痛、膚溫升高等炎癥反應，若不積極進行早期康復鍛煉，部分患者容易出現關節粘連，甚至僵硬可能［2］。目前現代醫學推薦長時間服用非甾體消炎藥來降低炎癥反應，促進膝關節功能的恢復，但存在胃腸道反應及心腦血管事件增加的風險，限制了其應用［3-4］。中醫外治法在骨傷科應用歷史悠久且較廣泛，現代藥理學研究表明中藥能起到較好的抗炎、鎮痛效果［5］。本文通過觀察舒筋洗外用顆粒對全膝關節置換術后早期關節功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：確診為終末期膝骨關節炎［6］；年齡≥65歲者；初次單側全膝關節置換術；知情同意并簽署治療知情同意書；經佛山市中醫院醫學倫理委員會（編號20200419）通過。2）排除標準：炎癥性關節病，如類風濕關節炎、化膿性關節炎、強直性脊柱炎等累及膝關節者；切口愈合不良，或假體周圍感染者；對試驗藥物過敏者；依從性差，不配合治療者。

1.2 臨床資料 選取2021年1月至2022年3月筆者所在醫院因終末期膝骨關節炎行全膝置換術治療的患者67例，按隨機數字表法分為對照組34例與觀察組33例。觀察組男性15例，女性18例；年齡（74.27±5.06）歲；體質量指數（BMI）（26.52±2.35）kg/m2；病程（6.50±3.01）年。對照組男性15例，女性19例；年齡（73.94±5.06）歲；BMI（25.60±1.84）kg/m2；病程（6.62±3.79）年。兩組性別、年齡、BMI和病程等臨床資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組術后第1天開始予塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，產品批號J20120063，規格200 mg×6粒）口服消炎止痛，每次200 mg，每日1次，療程30 d。低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業有限公司，產品批號H20060191，規格0.5 mL，5000AxaIU×20支/盒）皮下注射抗凝，每次0.3 mL，每日1次，療程15 d。康復訓練方案：術后當天麻醉復蘇后即開始進行主動踝泵及股四頭肌等長收縮訓練；術后第1日開始予CPM機（浙江科惠醫療器械有限公司，型號：JK-C1）輔助膝關節功能鍛煉，開始從0～30°開始，逐日增加15°，每日2次，每次30 min，療程15 d。出院后每日進行膝關節功能鍛煉［7］：股四頭肌等長收縮訓練，每日3次，每次15 min；膝關節主動屈伸功能鍛煉，每日3次，每次30 min，至術后30 d。2）觀察組在對照組的基礎上，術后14 d傷口拆線后開始加用舒筋洗外用顆粒（佛山市中醫院院內制劑，批準文號粵藥制字Z20070929，規格：6 g×6袋/盒。主要成分為威靈仙、蘇木、鉤藤、透骨草）熏洗膝部，每次2袋，用2 400 mL溫開水（40℃）溶解后，用毛巾浸取藥液熱敷膝部，每次30 min，每日2次，至術后30 d。

1.4 觀察指標 1）膝關節腫脹值：在術后1、14、30 d，清晨安靜狀態下，取仰臥位，雙下肢伸直肌肉充分放松的情況下用皮尺測量雙側膝上10 cm、膝下10 cm皮膚周徑。定位方法：以髕骨的中心為起點向上、向下10 cm作為膝上10 cm、膝下10 cm的測量平面。膝關節腫脹值=術膝同一水平周徑-健膝同一水平周徑。輕度腫脹：膝關節腫脹值小于1 cm。中度腫脹：膝關節腫脹值大于1 cm且小于2 cm。重度腫脹：膝關節腫脹值≥2 cm。2）膝關節活動度：在術后1、14、30 d，清晨安靜環境下，用量角器測量膝關節主動伸膝關節活動度，由高年資康復治療師測量并記錄。3）視覺模擬量表（VAS）評分［8］：在術后1、14、30 d，清晨安靜的環境下，由高年資康復治療師指導患者評定。4）美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）［9］：在術后1、14、30 d，清晨安靜的環境下，由高年資康復治療師指導患者評定。5）炎癥因子［白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）］水平：在術后1、14、30 d清晨抽取外周肘靜脈血5 mL進行IL-6及TNF-α檢測，均采用化學發光法檢測，其中IL-6參考值為≤5.9 pg/mL，TNF-α參考值為≤8.10 pg/mL。由廣州市金域醫學檢驗中心檢測。6）不良反應：記錄兩組出現切口感染、過敏性皮炎、深靜脈血栓等并發癥發生情況。

1.5 療效標準 參照《中醫骨傷科病證診斷療效標準》擬定［10］。顯效：膝關節輕度腫脹、疼痛，主動關節活動度≥110°。有效：膝關節中度腫脹、疼痛，主動關節活動度≥90°，＜110°。無效：膝關節腫脹疼痛無明顯消退甚至加重，主動關節活動度＜90°。總有效率=（顯效數+有效數）÷總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以（）表示，若計量資料滿足正態分布，同時點組間比較采用獨立樣本t檢驗或t'檢驗，組內不同時點比較采用單因素方差分析。若資料呈非正態分布時，采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例數（/%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組的總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后膝關節腫脹值比較 見表2。隨時間推移，兩組的膝上、膝下10 cm腫脹值逐步下降，組內不同時點比較差異有統計學意義（均P＜0.05）。而術后30 d，觀察組膝上、膝下10 cm腫脹值低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后膝關節腫脹值比較（cm，±s）

表2 兩組治療前后膝關節腫脹值比較（cm，±s）

注：與本組術后1 d比較，*P＜0.05；與對照組術后同時點比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=33）對照組（n=34）時間術后1 d術后14 d術后30 d術后1 d術后14 d術后30 d膝上10 cm腫脹值2.38±0.42 2.15±0.50*1.30±0.43*△2.64±0.76 2.04±0.43*1.78±0.48*膝下10 cm腫脹值2.44±0.44 2.15±0.44*1.31±0.37*△2.50±0.37 2.10±0.56*1.75±0.40*

2.3 兩組治療前后膝關節活動度比較 見表3。隨時間推移，兩組的膝關節活動度均逐步增加，組內不同時點比較差異有統計學意義（均P＜0.05）。而術后30 d，觀察組膝關節活動度大于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后膝關節活動度比較（°，±s）

表3 兩組治療前后膝關節活動度比較（°，±s）

組別觀察組對照組n 33 34術后1 d 72.24±5.11 70.44±5.97術后14 d 92.03±4.90*91.53±6.58*術后30 d 107.21±6.05*△101.85±7.56*△

2.4 兩組治療前后VAS、HSS評分比較 見表4。隨時間推移，兩組的VAS評分逐步下降，HSS評分逐步上升，組內不同時點比較差異有統計學意義（均P＜0.05）。術后30 d，觀察組的VAS評分低于對照組、HSS評分高于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后VAS評分、HSS評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后VAS評分、HSS評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=33）對照組（n=34）時間術后1 d術后14 d術后30 d術后1 d術后14 d術后30 d VAS評分5.12±0.65 4.21±0.85*2.18±0.52*△4.94±0.81 4.35±0.77*2.74±0.86*HSS評分62.70±3.87 68.52±2.69*80.79±3.38*△62.94±2.65 67.47±3.32*78.38±4.33*

2.5 兩組治療前后IL-6、TNF-α水平比較 見表5。隨時間推移，兩組的IL-6、TNF-α水平均逐步下降，組內不同時點比較差異有統計學意義（均P＜0.05）。而術后30 d，觀察組IL-6、TNF-α水平低于對照組（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后IL-6、TNF-α水平比較（pg/mL，±s）

表5 兩組治療前后IL-6、TNF-α水平比較（pg/mL，±s）

組別觀察組（n=33）對照組（n=34）時間術后1 d術后14 d術后30 d術后1 d術后14 d術后30 d IL-6 10.71±1.59 7.09±1.09*4.89±1.03*△10.45±1.40 7.40±1.32*5.64±0.85*TNF-α 11.80±2.87 8.60±1.54*4.99±1.65*△12.25±2.11 8.05±1.90*5.88±1.33*

2.6 不良反應 兩組患者均未見傷口感染、過敏性皮炎、深靜脈血栓形成等不良反應。

3 討論

全膝關節置換術治療終末期膝骨關節炎已形成一種共識，其能有效減輕疼痛，糾正畸形，改善關節活動，在我國已廣泛開展，保守估計我國每年約有5～7萬人接受該手術，并呈逐年上升趨勢［11］。影響全膝關節置換術療效因素眾多且復雜［12］，因骨與軟組織損傷、金屬假體材料植入等因素影響，術后難免出現腫脹、疼痛、膚溫升高等炎癥反應，持續且嚴重的炎癥反應也預示著假體周圍感染的可能，因此有效控制術后炎癥反應意義重大。全膝關節置換術后炎癥反應程度與膝關節功能康復密切相關已得到廣泛認同，持續且嚴重的炎癥反應會增加膝關節功能康復難度，嚴重者預示感染可能。張勁軍等認為全膝術后關節腫脹是導致膝關節慢性疼痛的獨立危險因素，因此術后早期有效減輕腫脹有利于膝關節功能的康復，避免后期出現慢性疼痛［13］。近年來在快速康復理念的影響下［14］，為減輕膝關節置換術后炎癥反應，臨床上做了許多嘗試，如術中雞尾酒注射、靜脈及局部使用氨甲環酸、減少止血帶時間、物理降溫、連續外周股神經阻滯、自控鎮痛泵使用、口服非甾體消炎藥等，取得一定的療效，但仍未徹底解決術后疼痛問題，部分患者遷延導致慢性疼痛的發生，影響了膝關節置換術后的滿意度。

中醫外治法歷史悠久，療效確切，具有簡、便、驗、廉的特點，在骨傷科應用尤為廣泛。中藥能通過多途徑發揮抑制炎癥因子的作用，從而起到較好的抗炎鎮痛作用。既往研究表明［15-16］，全膝置換術后應用中藥外敷、熏洗等能減輕膝關節腫脹、疼痛，改善膝關節功能。中藥外治避免了藥物對胃腸道的直接刺激，藥物直接作用于局部，患者依從性高，對加快膝關節置換術后的康復起到促進作用，究其原因與中藥通過體表途徑直接熏洗能促進局部血液循環，且和中藥成分起抗炎、鎮痛作用相關［17］。舒筋洗外用顆粒是佛山市中醫院骨傷科外用名藥，由威靈仙、蘇木、鉤藤、透骨草組成，其中威靈仙具有祛風濕、通經絡作用，主治筋脈拘攣，屈伸不利，藥理學研究發現其具有較好的抗炎鎮痛作用［18］；蘇木具有活血祛瘀、消腫止痛之功，主治瘀痛諸證，同時藥理學研究發現其主要成分蘇木素等對TNF-α和IL-6等促炎細胞因子有良好的抑制作用，具有明顯的抗炎作用［19］；鉤藤為足厥陰肝經藥，膝為筋之府，肝又主筋，用之可起到引經藥作用，藥理學也表明鉤藤堿等具有良好的抗炎作用［20］；透骨草治筋骨一切風濕、疼痛攣縮、寒濕腳風。諸藥合用，共奏活血祛瘀、舒筋通絡之功，抗炎鎮痛效果良好。本研究結果示觀察組總有效率90.91%高于對照組的70.59%；隨時間推移，兩組的膝關節腫脹值及VAS評分降低，關節活動度及HSS評分上升；術后30 d觀察組的膝關節腫脹值、VAS評分、IL-6及TNF-α水平低于對照組，關節活動度及HSS評分高于對照組，說明全膝關節置換術后早期應用舒筋洗外用顆粒能降低腫脹、減輕疼痛，抑制炎癥反應，增加膝關節活動度，對膝關節置換術后早期關節功能的康復起促進作用。

綜上所述，舒筋洗外用顆粒能有效減輕全膝關節置換術后腫痛，降低炎癥反應，有助于早期膝關節功能的康復。