踝關節骨折并三角韌帶損傷給予三角韌帶修復的療效分析

潘艷華 江勁明 徐志慶 關業勇

作者單位：214174江蘇，無錫市惠山區第二人民醫院骨科

踝關節骨折多由間接暴力引起踝部扭傷后發生，多數踝關節骨折時伴有軟組織及韌帶損傷，其中，踝關節骨折后三角韌帶損傷最為常見[1-2]。部分學者認為三角韌帶損傷患者能夠自動修復，無須手術修復；而另有部分學者認為，若三角韌帶損傷后不進行修復，可造成踝關節不穩、疼痛，影響距骨復位及踝關節功能[3-4]。目前，臨床上對于踝關節骨折并三角韌帶損傷是否進行三角韌帶修復仍存在較大爭議。為進一步探討三角韌帶修復的療效，現就筆者經治的 54例踝關節骨折并三角韌帶損傷患者進行回顧分析，以為踝關節骨折并三角韌帶損傷患者的遠期臨床治療提供依據。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1) 2015年 1月至 2019年 3月，我院收治的踝關節骨折并三角韌帶損傷患者；(2) 經臨床癥狀表現、CT、MRI及 X線片檢查確診為踝關節骨折合并三角韌帶損傷者；(3) 年齡 ＞18歲者；(4) 新鮮閉合性骨折，傷前踝關節功能正常者；(5) 臨床病歷資料完整者。

2.排除標準：(1) 合并開放性、陳舊性及病理性踝關節骨折者；(2) 合并其它部位骨折者；(3) 惡性腫瘤患者；(4) 神經血管損傷者；(5) 嚴重肝腎功能不全者；(6) 麻醉藥物過敏者；(7) 手術耐受差者。

二、診斷標準 [5]

(1) 有明確的踝關節外傷史者；(2) 內踝處壓痛、內踝下按壓空虛感、內側腫脹瘀斑等；(3) 踝關節正側位 X線片或踝關節 CT提示踝關節骨折；(4) 踝穴位 X線片示踝關節內側間隙 ＞ 5 mm；(5) 踝關節 MRI檢查提示存在三角韌帶損傷；(6) 術中探查所見。符合 1、2、3、4且滿足 5、6中任意 1項，即可診斷。

三、一般資料

本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

本研究共納入 54例，根據患者是否進行三角韌帶修復將分為對照組和觀察組，每組 27例。對照組中男 17例，女 10例；年齡 22～64歲，平均(41.28±6.57) 歲；骨折位置：左踝 16例，右踝11例；Lauge-Hansen分型：旋后外旋型 17例，旋前外旋型 6例，旋前外展型 4例。觀察組中男 18例，女 9例；年齡 22～63歲，平均 (40.31±6.22) 歲；骨折位置：左踝 15例，右踝 12例；Lauge-Hansen分型：旋后外旋型 16例，旋前外旋型 7例，旋前外展型 4例。兩組患者臨床一般資料比較差異無統計學意義 (P＞ 0.05)。

四、手術方法

1.對照組方法：單行踝關節骨折復位固定術，術前 30 min抗生素預防感染、備皮、導尿等常規準備。采用超聲引導下神經阻滯麻醉或持續硬膜外麻醉，起效后，生理鹽水反復沖洗患肢，無菌擦試巾擦干后于患肢大腿上段扎氣囊止血帶，取俯臥位，術區常規消毒鋪巾 (圖 1a)，止血帶充氣。于踝關節外側做一大小適宜的弧形切口，使用電刀逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，電凝止血，注意保護腓淺神經和腓腸神經，顯露骨折斷端后，清除血腫及嵌頓軟組織，解剖牽引復位后，根據骨折線位置選用重建板或解剖板堅強固定 (圖 1b)；對于外踝復位固定后存在下脛腓聯合不穩者，則行下脛腓聯合螺釘固定；后踝骨折塊累及移位 ＞ 1 mm或超過 1/ 4關節面者，視具體情況選用鋼板或螺釘行后踝骨折切開復位內固定；對于內踝骨折患者于以內踝前緣為中心作一弧形切口，逐層切口后充分顯示骨折斷端，清除血腫及嵌頓軟組織，臨時復位后于垂直骨折線位置打入 1～2根導針，并沿導針攻入 1或 2枚空心螺釘固定即可。C型臂透視下見骨折復位良好、內固定可靠，確認穩定性良好，沖洗后關閉傷口。

2.觀察組方法：在踝關節骨折復位固定后行三角韌帶修復，骨折固定處理同對照組。三角韌帶修復如下，以內踝后丘為中心由后上至前下作一長約4～5 cm弧形切口，根據內踝骨折情況可適當延長，小心分離，注意保護神經，切開深筋膜及內側屈肌支持帶，暴露三角韌帶淺層，此時見淺層斷裂暫不給予處理，適當外翻踝關節增大內側間隙顯露深層解剖結構，打開脛后肌腱腱鞘，探查三角韌帶深層損傷的情況 (圖 1c)。對于內踝止點撕脫及距骨止點撕脫者采用復位后內固定或帶線錨釘 (PEEK帶線錨釘，長春圣博馬生物材料公司) 修復后，依次連續鎖邊縫合前后側殘端或內踝處韌帶斷端；對于體部斷裂先采用肌腱縫線編織縫合斷端，再連同周圍軟組織進行連續鎖邊縫合；縫合完成后均收緊鉗夾，C型臂透視確認恢復正常解剖結構后依次打結，可吸收線縫合三角韌帶淺層，留置負壓引流管后關閉切口，并使用無菌敷料包扎，石膏固定 2～5周，行足趾伸屈功能鍛煉及早期功能鍛煉，術后 8～10周可部分負重，術后 12～16周可正常負重，術后 1年根據具體情況確定是否拆除內固定物。

3.評價指標：(1) 臨床指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間；(2) 術后并發癥情況；(3) 術前、術后即刻、術后 6個月及12個月 X線片下內踝間隙與距骨傾斜角度；(4) 術后 12個月踝關節功能，參照美國矯形外科足踝協會 (AOFAS) 踝 -后足評分標準系統[6]進行評價，包括疼痛 (40分)、功能及自主活動和支撐情況(10分)、最大步行距離 (5分)、地面步行 (5分)、反常步態 (8分)、前后屈曲伸展活動 (8分)、后足內翻外翻活動 (6分)、踝 -后足內翻 -外翻穩定性(8分)、足部對線 (10分)。其中，AOFAS評分 ≥90分為優，75～89分為良，50～74分為可，＜ 50分為差。

五、統計學處理

數據分析采用 SPSS 21.0統計學軟件，手術指標、內踝間隙、距骨傾斜角度及踝關節功能等計量資料以表示，同組治療前后兩兩比較采用配對t檢驗，多組比較采用重復測量方差分析，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，并發癥及踝關節功能優良率等計數資料以例或率 (%) 表示，采用χ2檢驗或 Fisher精確概率法，以P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

結果

一、兩組臨床指標比較

所有患者均獲 12個月隨訪。觀察組手術時間、術中出血量均多于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05)，兩組術后住院時間及骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義 (P＞ 0.05) (表 1)。

二、兩組術后并發癥比較

兩組術后足背皮膚感覺減退、踝關節固定不穩、創傷性關節炎等并發癥發生情況比較，差異無統計學意義 (P＞ 0.05) (表 2)。

三、兩組術前、術后即刻、術后不同時間內踝間隙情況

圖1 術中操作 a：消毒鋪巾；b：骨折復位固定；c：顯露內踝，探查三角韌帶損傷及處理內踝骨折Fig.1 Intraoperative views a:Sterilization; b:Fracture reduction and fixation; c:Exposure of the medial malleolus,exploration of deltoid ligament injury and treatment of medial malleolus fracture

兩組術前內踝間隙比較差異無統計學意義 (P＞0.05)；術后即刻、術后 6個月及 12個月內踝間隙均低于術前，差異有統計學意義 (P＜ 0.05)；觀察組術后 6個月及 12個月內踝間隙均低于對照組，差異有統計學意義 (P＜ 0.05) (表 3)。

四、兩組術前、術后不同時間距骨傾斜角度情況

兩組術前距骨傾斜角度比較差異無統計學意義(P＞ 0.05)；術后即刻、術后 6個月及 12個月距骨傾斜角度均低于術前，差異有統計學意義 (P＜ 0.05)；觀察組術后 6個月及 12個月距骨傾斜角度均低于對照組，差異有統計學意義 (P＜ 0.05) (表 4)。

五、兩組術后 12個月踝關節功能評分及優良率

觀察組術后 12個月 AOFAS評分 (95.06±4.46)分高于對照組 (87.55±4.38) 分，差異有統計學意義 (P＜ 0.05)；觀察組優良率 96.30% 高于對照組77.78%，差異有統計學意義 (P＜ 0.05) (表 5)。

表1 兩組臨床指標比較 ( x-±s )Tab.1 Comparison of clinical indexes between the two groups ()

表1 兩組臨床指標比較 ( x-±s )Tab.1 Comparison of clinical indexes between the two groups ()

表2 兩組術后并發癥比較 (例，%)Tab.2 Comparison of postoperative complications between the two groups (cases,%)

表3 兩組術前、術后不同時間內踝間隙比較 (，mm)Tab.3 Comparison of medial malleolus space before operation,immediately after operation,different time after operation between the two groups (,mm)

表3 兩組術前、術后不同時間內踝間隙比較 (，mm)Tab.3 Comparison of medial malleolus space before operation,immediately after operation,different time after operation between the two groups (,mm)

注：與術前比較 (aP ＜ 0.05)Notice:Compared with the data before operation (aP ＜ 0.05)

表4 兩組術前、術后不同時間距骨傾斜角度比較 (，°)Tab.4 Comparison of talus inclination before operation,immediately after operation,different time after operation between the two groups(,°)

表4 兩組術前、術后不同時間距骨傾斜角度比較 (，°)Tab.4 Comparison of talus inclination before operation,immediately after operation,different time after operation between the two groups(,°)

注：與術前比較 (aP ＜ 0.05)Notice:Compared with the data before operation (aP ＜ 0.05)

六、典型病例

患者，男，31歲，因扭傷致右踝關節骨折，右踝關節半脫位，右側三角韌帶斷裂，行右踝關節骨折切開復位固定及三角韌帶修復 (圖 2)。

表5 兩組術后 12個月踝關節功能評分及優良率比較Tab.5 Comparison of ankle function score and excellent and good rate between the two groups 12 months after operation

討論

一、三角韌帶修復的重要性和必要性

目前，國內外學者對急性踝關節骨折中三角韌帶是否必須進行修復或者如何修復的爭論仍然存在諸多爭議。Michelotti等[7-8]認為，三角韌帶損傷后通過保守治療可得到自行修復，同時，由于三角韌帶的解剖位置較深，手術顯露和修復難度較大，因此，在不影響術中骨折良好復位的前提下無須進行切開探查和修復。楊加黎等[9]、張云等[10]認為，正常的踝關節活動是在距骨與踝穴內各關節面及周圍韌帶的協同作用下完成的，若韌帶出現損傷，會破壞踝關節結構的穩定性，進而影響踝關節活動功能，故而主張進行三角韌帶修復。由于三角韌帶解剖位置的特殊性，三角韌帶撕裂后若不行修復，脛后肌腱、神經、血管束等可能嵌入韌帶斷裂部位而影響三角韌帶愈合，同時，斷裂的三角韌帶常回縮卷曲或卷入關節間隙，形成瘢痕愈合，影響韌帶愈合后張力強度，造成踝關節穩定性不足，進而可導致疼痛、踝關節功能失調等并發癥發生[11]。有學者經動物實驗證明，依靠瘢痕組織連接的韌帶其抗張力強度差，而經縫合的韌帶愈合后，其具有正常的抗張力強度。此外，臨床研究還發現，應力作用下，三角韌帶斷裂會造成距骨移位，踝關節運動軌跡改變，踝關節功能將受到影響，術后踝關節創傷性關節炎發生風險升高[12-13]。因此，對于損傷的三角韌帶進行修復極為重要和必要。

圖2 a～b：分別為術前正側位 X線片；c：為術前踝關節踝穴位片；d～e：提示三角韌帶斷裂，軟組織嵌頓內側踝穴；f～g：為術后即刻踝關節踝穴復位良好；h～i：為術后 6個月復查踝關節正側位 X線片；j～k：為術后 6個月正常行走后踝關節正側位 X線片；l：為術后 6個月踝穴位片，踝關節穩定。12個月隨訪結果，踝關節功能評分 96分，靜息內踝間隙 3.22 mm，距骨傾斜角度 2.18°Fig.2 a -b:Preoperative AP and lateral films; c:Preoperative ankle mortise; d -e:Deltoid ligament rupture and soft tissue incarceration; f -g:Good ankle reduction immediately; h -i:AP and lateral films 6 months after operation; j -k:Normal walking 6 months after operation; l:Stable ankle mortise 6 months after operation.Ankle function score was 96,resting medial ankle space 3.22 mm and talus inclination 2.18°

二、三角韌帶修復與不修復的對比結果

本研究回顧分析了踝關節骨折患者三角韌帶修復的療效，結果顯示，兩組術后住院時間及骨折愈合時間及術后并發癥無明顯差異，但觀察組手術時間、術中出血量多于對照組。提示行三角韌帶修復患者在術中出血量、手術時間、住院時間及骨折愈合時間方面無明顯優勢。同李磊等[14]相關報道結果一致。術后內踝間隙及距骨傾斜角度的比較中，兩組術后內踝間隙及距骨傾斜角度均有明顯降低，但觀察組術后即刻、術后 6個月及 12個月內踝間隙及距骨傾斜角度均低于對照組。結果表明，三角韌帶修復后內踝間隙及距骨傾斜角度的穩定性優于未修復患者，其原因是隨著術后時間的推移，未進行三角韌帶修復的患者由于缺少三角韌帶固定產生的張力，距骨產生移位，踝穴增寬、脛距接觸面積及距骨活動度增加，進而造成內踝間隙及距骨傾斜角度增大[15-16]。術后 12個月，觀察組踝關節功能評分及優良率均高于對照組。結果提示三角韌帶修復后患者生活質量會得到更好的改善。同孫旭等[17]相關報道一致。

三、手術注意事項

韌帶修復過程中的注意事項：(1) 術中直接縫合體部斷裂三角韌帶時，應將韌帶周圍軟組織一并縫入，若韌帶走行錯亂或缺損較多，應將斷端進行編織后再行縫合，以增加其穩定性；(2) 在深層三角韌帶修復過程中，由于其位置不易暴露，術中須牽開脛后肌腱，需外翻踝關節方能充分顯露其解剖結構，從而方便探查和修復；(3) 嚴禁錨釘置入過深，以置入距骨或內踝骨質下 3 mm為宜；(4) 錨釘置入前先剝離待固定的韌帶，打磨骨面至有血滲出，這樣可促進修復后韌帶愈合[18]；(5) 韌帶修復后應于踝關節稍內翻或中立位置拉緊打結，這樣能夠防止踝穴內外側張力不均而造成復位不穩[19]。

綜上所述，三角韌帶修復后可明顯增加韌帶抗張力強度及早期踝關節的穩定性，減少術后并發癥，進而有利于踝關節功能的康復，提高患者生活質量。本研究樣本量相對較少，隨訪時間較短，有待在以后的研究中擴大樣本量及延長隨訪時間，為三角韌帶損傷修復提供更有價值的理論指導。