微創技術治療老年骨盆骨折的研究進展

何紅英 張建政 王浩 孫天勝

作者單位：100700北京，解放軍總醫院第七醫學中心

由于我國快速步入老齡化社會和平均預期壽命的延長，疾病譜正逐漸轉變為高齡化疾患和退行性疾病，創傷骨科疾病譜的一項重要改變是老年骨折發病率明顯升高。老年脆性骨折的發病率逐年增多，已經對我國公共衛生體系造成嚴重的影響和經濟負擔[1-4]。在過去的 20年內，老年髖部骨折、肱骨近端骨折、橈骨遠端骨折和脊柱壓縮骨折均得到了廣泛的關注和研究，其診治流程已基本成熟。近年來，隨診對骨盆環與骨質疏松癥相關的脆性骨折 (也稱為功能不全性骨折) 的研究，學者們對該疾病有了一定的認識，然而 FFP (frasgility fracture of pelvis) 作為老年創傷的一項重要部分，一直沒有得到足夠重視，由于 FFP患者并存癥多，傳統的開放手術風險和并發癥高等原因，臨床上多采用保守治療，然而效果并不理想，已經嚴重地影響了老年人的生存質量[5-8]，有文獻報道：FFP的病死率和老年髖部骨折的病死率相似，并且住院期間的病死率更高[9]，因此越來越多的學者開始重視這一骨折。近年來年輕患者的骨盆骨折采用微創技術得到了很大進展[10-17]，學者們也逐步在 FFP患者采用微創技術治療取得了較好的臨床療效。

一、老年骨盆骨折的分型及治療推薦

骨盆骨折最常用的分型為 Tile分型[18]和 Young-Burgess分型[19]。Tile分型側重于骨盆穩定性評估，更多用于高能量損傷骨盆骨折。Young-Burgess分型依據損傷機制分型前后擠壓、側方擠壓、垂直剪切和混合暴力四種類型。老年骨盆骨折中大部分是側方擠壓損傷機制[20]針對老年骨盆骨折低能量損傷的特征，Rommens在 2013年基于 245例老年低能量損傷骨盆骨折提出了一項新的分型，FFP分型[21]。并根據分型給出治療意見：Ⅰ、Ⅱ 型屬于穩定型骨折，可以保守治療，保守治療包括：緩解疼痛，抗骨質疏松治療和適當的康復訓練，積極預防臥床相關的并發癥，但如果保守治療失敗則推薦微創手術治療；Ⅲ、Ⅳ型建議手術治療，手術應同時固定骨盆前環和后環。手術應該以微創手術為主。該分型近年來逐漸被臨床認可并為FFP的研究奠定了基礎[22-23]。

二、FFP的常用治療技術

(一) FFP后環常用技術

1.經髂骨橋接固定術：該植入物可以是帶螺釘的橋接板或內固定架，該技術沒有神經損傷的風險[24-25]。但是內固定突出的部分可能會引起對周圍軟組織的刺激，導致患者不適。該技術可與髂骨螺釘或骨水泥增強技術進一步增加穩定性[26]。

2.骶骨成形術：隨著椎體成形術在椎體骨折得到了廣泛應用，有學者采用該技術治療骶骨骨折，近年來的研究中也取得了較好的臨床效果[27-28]。但也有研究指出該技術存在以下風險：(1) 骨水泥滲漏，高達 32% 有神經根損傷風險；(2) 影響骨折愈合；(3) 水泥對抗垂直剪應力差，容易造成骨折再移位[29-30]。有研究中指出骶骨成形術治療骶骨不全性骨折，由于 Ⅱ 區和 Ⅲ 區骨折的骨水泥滲漏到椎間孔或椎管的風險更大，推薦僅僅應用與骶骨 Ⅰ 區的骨折[31]。

3.骶髂螺釘技術：該技術是一項微創，生物穩定性高，臨床療效好等優勢，但該技術學習曲線長，對術者要求高，放射性暴露時間長等缺點[32-33]。近年來，隨著計算機導航技術的發展及深入研究，該技術在年輕患者中得到了廣泛應用。但是由于老年骨盆骨折患者存在不同程度的骨質疏松，并且由于腸積氣等原因術中透視困難，該技術應用于老年骨盆骨折的后環固定有一定的爭議，有學者認為對于老年骨盆骨折患者為了增加生物穩定性應用該技術時，推薦 S1雙螺釘或 S1、S2分別置釘固定[34]。也有學者推薦骶骨棒技術及骨水泥增強骶髂螺釘技術治療老年骨盆骨折后環的固定。

4.骶骨棒技術：隨著對老年骨盆骨折患者的研究，一些學者提出[35]應用骶骨栓螺釘固定技術治療 FFP，其優點是：該技術穩定性并不依賴于松質骨，而是依賴于后髂骨的皮質。該技術類似骶髂螺釘技術，要求應用 1根螺釘同時固定雙側骶髂關節，置釘難度增加，因此對于存在骶骨變異者慎用該技術。

5.骨水泥增強骶髂螺釘技術：該技術可以增加生物穩定性治療 FFP，但存在骨水泥滲漏的風險[36-38]為了減少這一風險，有學者在 2019年的研究提出應用球囊引導下骨水泥增強骶髂螺釘技術治療老年骶骨骨折，優點有三：第一，骨質疏松的 S1椎體可以通過水泥增加穩定；第二，球囊可以壓實松質骨防止骨水泥滲漏，并有可能用造影劑形成的觀察形成腔的形態及大小；第三，與其它方法相比，骨 -螺釘界面更牢固，并且在生物力學上較骶骨骨水泥成形技術有更好的抗垂直剪切應力[19]。然而，該技術增加了醫療費用，目前并未得到廣泛應用。

對于后環存在髂骨骨折經皮固定技術無法有效固定時，選擇經髂窩入路切開復位內固定，骶髂關節損傷可選擇髂窩入路清理后自體骨移植，可以選擇兩塊三孔鋼板固定[39]。

6.腰骶固定術：適應證是骶骨 U型或 H型骶骨骨折，對于嚴重腰骶脫位，可見于 FFP Ⅳ 型骨折中，建議行腰骶固定[39]，是將 L4或 L5椎體與髂骨相連的固定技術。應用椎弓根螺釘固定 L4或 L5，另 1枚椎弓根螺釘自髂后上棘進入，并指向髂前下棘方向固定。用 1根直徑為 5 mm的桿連接。L4或 L5椎弓根螺釘直徑為 5 mm，長度可達 50 mm，髂骨椎弓根螺釘直徑為 8 mm，長度可達100 mm。

(二) FFP前環常用技術

1.釘板技術：恥骨聯合損傷的切開復位內固定常采用恥骨聯合上切口，Pfannestiel入路，采用改良 Stoppa入路也能取得良好的顯露，術中應注意保護精索及子宮圓韌帶。Pfannestiel入路雖是經典入路，若患者該區域局部皮膚存在皮膚感染、外傷導致的皮膚及皮下軟組織壞死，這可能不利于愈合或增加感染風險[39]。

2.經皮空心釘固定技術：近年來隨著微創技術的發展，對于恥骨聯合分離采用閉合復位經皮空心釘固定技術得到了廣泛應用，具有手術創傷小、手術時間短、出血量少等優點[40-42]。有生物力學研究[43]結果提示經皮螺釘固定在生物力學穩定性上可以達到甚至超過鋼板固定。在Yu等[41]的研究中發現交叉雙空心螺釘具有較恥骨聯合上方和前方雙鋼板更大的固定強度，因此對于存在骨質疏松的老年恥骨聯合損傷患者而言，采用該技術應該是合理的選擇。

3.逆行經恥骨螺釘內固定術：一種有效的微創技術。最佳適應證是恥骨上支和髖臼前柱骨折。其入釘點在恥骨結節處。螺釘的直徑可為 7.3 mm，長度可達 140 mm。當螺釘尖端穿過髖臼上方的髂骨外皮層時，螺釘達到最高的固定強度和穩定性[44]。Qoreishi等[45]的研究指出：采用閉合復位經皮螺釘技術治療骨盆髖臼骨折是一項安全有效的技術，隨著導航技術的發展該技術也逐漸在老年骨盆骨折患者中得以應用，手術出血少，時間短，生物穩定性可靠。

(三) INFIX技術

Vaidya等[46]首次提出了 INFIX技術，該技術克服了前環外固定支架針道感染、限制髖關節活動及護理困難等缺點，已被廣泛用于穩定骨盆前環傷，并成為骨盆前環外支架的可行替代方法。但對于腹部合并開放性損傷或腹部軟組織嚴重挫傷時慎用該技術，也有文獻報道該技術有導致股外側皮神經損傷、感染、異位骨化等并發癥的風險[47-49]在老年骨盆前環固定應用該技術時應該選擇盡可能長的髂骨釘固定，在我院 2109年的研究中指出采用直徑均為 7 mm，長度為 70 mm的髂骨釘固定治療老年骨盆骨折取得了滿意的臨床療效[50]。

總之，盡管目前治療 FFP手術方式繁多，但各有優缺點，到目前為止，文獻資料并沒有足夠的證據回答骨盆脆弱骨折患者哪種手術最有益。需要更多的臨床和生物力學工作來闡明這一新興病理學的最佳管理方法。臨床工作中，應該根據患者全身情況、骨質疏松情況、骨折類型、術者對術式的熟練程度等多方面因素選擇更加合理的手術方式。由于該疾病存在很多治療難點，需要多學科共同協作，制訂更加完善的診治流程，并在未來的臨床中，需要大樣本的研究，選擇更合理的微創技術，提高臨床效果，降低并發癥發生率和病死率。