老年白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失情況及影響因素研究

李鋼鋒，黨江波

(1.楊凌示范區(qū)醫(yī)院眼科,陜西 楊凌712100；2.榆林市中醫(yī)醫(yī)院眼科，陜西 榆林719000)

白內(nèi)障是老年人群常見的一種眼病，臨床多表現(xiàn)為無痛性視力下降，對(duì)老年人的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，需高度重視[1]。針對(duì)該病，手術(shù)治療是臨床首選方案，其中超聲乳化手術(shù)因其切口小、恢復(fù)快、療效佳等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛使用[2]。雖然超聲乳化手術(shù)具有較高療效,但其仍存在不足之處，白內(nèi)障患者手術(shù)之后易出現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失、干眼癥等并發(fā)癥[3-4]。相關(guān)資料[5]顯示，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失的發(fā)生率可達(dá)到48%左右。本研究對(duì)116例老年白內(nèi)障患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失情況及其影響因素，以期便于臨床制定針對(duì)性的防治對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2018年2月至2020年7月收治的116例老年白內(nèi)障患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，116例患者中男52例，女64例，年齡40～71歲，平均(51.23±4.69)歲，白內(nèi)障病史2～8年，平均(4.32±0.64)年。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為白內(nèi)障者[6]；②年齡≥60歲者；③進(jìn)行超聲乳化手術(shù)治療者；④手術(shù)前Emery硬核分級(jí)為級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)者；⑤單眼白內(nèi)障者；⑥均自愿簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腫瘤、心力衰竭、肝功能衰竭者；②伴有血液系統(tǒng)疾病者；③伴有精神或認(rèn)知障礙者；④轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院接受治療者；⑤曾伴有角膜營養(yǎng)不良、眼外傷、青光眼等眼部疾病者；⑥免疫系統(tǒng)缺陷者；⑦嚴(yán)重感染、出血者；⑧臨床資料不完整者；⑨不符合超聲乳化手術(shù)指征者。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲乳化手術(shù)方法：所有患者均又同一組醫(yī)生進(jìn)行超聲乳化手術(shù)治療，患者均行表面麻醉，開瞼，采用0.5 g/L的碘伏溶液對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗處理，所有患者均于透明角膜緣上方作一主切口3 mm，另于3點(diǎn)鐘方向作一1.5 mm的側(cè)切口，在患者前房?jī)?nèi)注入黏彈劑[國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3221175號(hào)，上海其勝生物制劑有限公司]，環(huán)形撕囊直徑約 5.5 mm，從切口位置伸入進(jìn)行超聲乳化劈核、吸除晶狀體核和皮質(zhì)，并采用I/A 注吸頭將殘留的晶狀體皮質(zhì)吸出，之后進(jìn)行后囊膜拋光，在囊袋內(nèi)注入黏彈劑、折疊式人工晶狀體，然后將黏彈劑吸凈，對(duì)前房進(jìn)行重建，水密封切口，涂眼膏，紗布包扎。

1.2.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失情況判斷方法：所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月采用Topcon SP3000P非接觸角膜內(nèi)皮鏡計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行成像處理，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(Corneal endothelial cell density,CED)、六角形細(xì)胞比例、細(xì)胞變異度(Cell variation,CV)等資料進(jìn)行記錄處理，其中將CED丟失率≥12.3%記為嚴(yán)重丟失者(嚴(yán)重丟失組)，CED丟失率<12.3%記為一般丟失者(一般丟失組)[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失情況；分析老年白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失情況比較 患者術(shù)后2個(gè)月CED、六角形細(xì)胞比例均低于術(shù)前(均P<0.01)，患者術(shù)后2個(gè)月CV高于術(shù)前(P<0.01)，見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失情況比較

2.2 患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失相關(guān)指標(biāo)單因素分析 術(shù)后2個(gè)月116例患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失發(fā)生率為52.58%。單因素分析顯示，年齡、晶狀體Emery硬核分級(jí)、超聲乳化時(shí)間、超聲能量、累積釋放能量為影響老年白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失的因素(均P<0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失相關(guān)指標(biāo)單因素分析[例(%)]

2.3 患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失相關(guān)指標(biāo)多因素Logistic回歸分析 以年齡、晶狀體Emery硬核分級(jí)、超聲乳化時(shí)間、超聲能量、累積釋放能量為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,顯示年齡、晶狀體Emery硬核分級(jí)、超聲乳化時(shí)間、超聲能量、累積釋放能量是老年白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失的獨(dú)立影響因素，見表3、4。

表3 自變量賦值

表4 影響老年白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失相關(guān)指標(biāo)的多因素分析

3 討 論

角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失是白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)后并發(fā)癥之一，由于患者治療情況、機(jī)體差異、疾病等情況的不同，導(dǎo)致部分白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)后有角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失的情況發(fā)生。正常情況下，角膜內(nèi)皮細(xì)胞可保持角膜的透明性，當(dāng)人體出現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失情況后，機(jī)體需通過細(xì)胞移形、增大體積等方式維持基本功能，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞的密度、形態(tài)發(fā)生變化，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷可導(dǎo)致人體出現(xiàn)角膜水腫、變形等情況[8-9]。本次研究中，116例老年白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失的發(fā)生率為52.58%，既往曹端榮等[10]報(bào)道在98例白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失的發(fā)生率為55.83%，本研究接近于上述報(bào)道數(shù)據(jù)，共同證實(shí)白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，影響白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失的因素多種多樣，對(duì)其影響因素進(jìn)行深入探討，才能為制定白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失的防控措施提供參考，改善患者預(yù)后。

本次研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后2個(gè)月CED、六角形細(xì)胞比例均低于術(shù)前，患者術(shù)后2個(gè)月CV高于術(shù)前，提示超聲乳化手術(shù)可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞減少，細(xì)胞形狀的改變可造成六角形細(xì)胞減少；多因素分析顯示年齡、晶狀體Emery硬核分級(jí)、超聲乳化時(shí)間、超聲能量、累積釋放能量是老年白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失的獨(dú)立影響因素，表明老年白內(nèi)障患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失的影響因素多種多樣，提醒臨床醫(yī)務(wù)人員需引起高度重視。人體角膜內(nèi)皮細(xì)胞無法再生，一般成人的內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量在2000～2500個(gè)/mm2，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量不斷減少，變異系數(shù)不斷增加，年齡越大，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失越嚴(yán)重，相關(guān)資料顯示[11]，人體每年角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率約在0.35～0.5%。在超聲乳化手術(shù)中，超聲乳化時(shí)間的延長(zhǎng)可提高灌注液、核碎塊對(duì)角膜內(nèi)皮的撞擊風(fēng)險(xiǎn)，超聲釋放的熱量可對(duì)前房造成擾動(dòng)，同時(shí)超聲能量的持續(xù)使用可導(dǎo)致眼組織及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失[12]。相關(guān)研究[13]發(fā)現(xiàn)，在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，超聲能量與角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率呈正相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致。晶狀體Emery硬核分級(jí)越高，超聲乳化時(shí)間越長(zhǎng)，超聲能量越高，累積釋放能量越大，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷越嚴(yán)重[14]。相關(guān)研究[15]表明，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)前晶狀體Emery硬核分級(jí)越高，術(shù)中累積釋放能量越高，兩者呈正相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致。

綜上，老年白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，且年齡、晶狀體Emery硬核分級(jí)、超聲乳化時(shí)間、超聲能量、累積釋放能量均是老年白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失的獨(dú)立影響因素。