不同吸入麻醉藥物對四肢創傷性骨折患者蘇醒期躁動的影響

張敬瑩,尚 游,張心宇

(錦州醫科大學附屬第一醫院,遼寧 錦州121000)

蘇醒期躁動(Emergence agitation，EA) 是患者在全麻蘇醒過程中出現的一種暫時性的行為、意識分離狀態，也是全麻手術患者蘇醒過程中最常見的并發癥之一[1]。作為一種術后精神癥狀，較之術后譫妄、認知功能障礙發生的時間更早。由于EA發生時患者器官系統尚處于恢復期，功能不穩定，輕者血壓、心率波動，增加手術創面滲血量，嚴重者可發生引流管、氣管導管、輸液套管、尿管等意外脫出，嚴重者可并發氣管痙攣、墜床、反流誤吸，心腦血管意外等[2-3]。因此，全麻手術患者EA一直是臨床亟需解決的問題，預防EA對保證患者圍術期安全十分重要。目前EA的發病機制仍未闡明，多數學者認為與疼痛和使用吸入全麻藥物有關[4]。近年來國內外相繼有文獻報道了吸入性麻醉藥物對兒童EA的影響，但吸入性麻醉藥物對骨折患者EA的影響研究較少。為了有目的、針對性地預防EA，本研究比較了七氟醚、地氟醚兩種吸入性麻醉藥物對骨折患者EA的影響，旨在為EA的預防提供有價值觀的參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017-2019年四肢創傷性骨折需行手術內固定患者102例作為研究對象，采用數字表隨機法分為兩組，七氟醚組(S組)51例，地氟醚組(D組)51例，兩組患者年齡、平均體重指數(BMI)、性別、ASA分級、骨折類型構成差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。病例納入標準：①年齡≥18周歲，經臨床和影像學診斷確診骨折，需擇期行全麻切開復位內固術患者；②美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級，知情同意研究方法，簽署知情同意書者。排除標準：①有智力、聽力障礙，或精神障礙物性疾病史患者；②肝、腎功能異常；③合并內分泌、代謝及自身免疫性疾病病患者；④有哮喘病史，或對本次研究藥物有禁忌證患者等。剔除標準：手術出血量大致血流動力學不穩者，或手術時間≥3 h者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法 所有患者術前均不使用藥物，常規禁食、禁飲6 h。入室后取平臥位，開放靜脈通路，連續監測體溫、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度 (SpO2) 、心電圖(ECG)和腦電雙頻指數(BIS)等。給予0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼+1～2 mg/kg丙泊酚+0.6～0.8 mg/kg羅庫溴銨麻醉誘導。S組51例患者給予濃度l%～3%七氟醚吸入復合0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼靜脈泵入維持麻醉，D組51例患者給予濃度3%～8%地氟醚吸入復合0.25 μg/(kg·min)舒芬太尼靜脈泵入維持麻醉，術中根據患者BP、HR變化調整吸入麻醉藥物濃度和麻醉機呼吸參數，維持麻醉深度BIS值40～60，呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35～40 mmHg。沖洗縫合時，兩組患者均給予0.1 μg/kg舒芬太尼鎮痛。術畢停用麻醉藥物，蘇醒拔管轉移至麻醉恢復室。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組患者拔管時間、蘇醒時間：拔管時間為停止吸入七氟醚或地氟醚到拔除氣管導管(拔除氣管導管指征包括呼之有反應、能睜眼、循環穩定、自主呼吸恢復、有咳嗽和吞咽反射)時間；蘇醒時間為停止吸入七氟醚或地氟醚到意識恢復時間。②蘇醒期躁動：采用Riker鎮靜躁動評分(SAS)判斷是否存在蘇醒期躁動，總評分7分，≥5分為存在蘇醒期躁動。③蘇醒期躁動程度：拔管時、拔管后10 min采用Ramsay鎮靜評分(RSS)、躁動評分(RS)評價蘇醒期質量， RSS得分越低表示患者鎮靜程度越低，躁動越嚴重；RS得分越高表示躁動程度越嚴重。④不良反應及不良事件：記錄患者麻醉相關不良反應，包括寒戰、惡心嘔吐、HR增快(≥100次/min)、BP升高(SBP≥180 mmHg)和不良事件，包括強行體動、自行拔除導管、躁動致切口裂開、出血增多等。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較 D組蘇醒時間明顯短于S組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組麻醉時間、手術時間、拔管時間和舒芬太尼總用量比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉、手術相關指標比較

2.2 兩組不良反應和不良事件發生情況比較 D組不良反應發生率、蘇醒躁動率均高于S組，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組均無強行體動、自行拔除導管等不良事件。見表3。

表3 兩組患者不良反應和不良事件發生率比較[例(%)]

2.3 兩組蘇醒躁動嚴重程度比較 D組拔管時、拔管后10 min RSS評分低于S組，RS評分高于S組，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者拔管時、拔管后10 min RSS、RS評分比較(分)

3 討 論

過去創傷性骨折切開復位內固定術多采用硬膜外阻滯麻醉，但從臨床麻醉效果顯示，硬膜外阻滯有可能鎮痛不全，再加之體位變換會增加患者疼痛，起效后的循環波動會加重心臟負荷，帶來意外的麻醉風險[5]，因此現在多采用全身麻醉。全身麻醉分為全憑靜脈麻醉和靜吸復合全身麻醉，由于吸入性麻醉劑對機體影響較小，可控性優于靜脈麻醉劑，所以一直在全身麻醉的誘導、維持中占有重要地位[6]。

吸入麻醉藥物的代謝速率、麻醉效能和起效時間與藥物的血液、組織溶解度及血氣分配系數有關[7]。七氟醚由Ross Terrell發現，日本藥監部門于1990年率先批準并應用于臨床，是吸入麻醉的里程碑式藥物，優點是術中血液動力學較平穩，術后蘇醒快等[8]。地氟醚為第3代新型鹵代吸入性麻醉劑，結構式為CUF2-O-CPH-CP3。藥理作用是通過以下兩方面實現的：一是藥物直接作用于脊髓，通過對脊髓刺激誘發的肌肉動作電位的抑制發揮鎮靜催眠作用；二是可促進甘氨酸和γ-氨基丁酸A型受體等抑制性神經遞質受體開放，抑制其失活，從而使神經細胞超極化，神經系統的興奮性降低，產生鎮靜催眠作用。另一方面地氟醚與七氟醚比較，其優點是組織溶解度低，體內藥物累積少，停藥后消除迅速，因此患者術畢可很快蘇醒[9-11]。Dalal等[12]對行宮腔鏡手術的94例患者進行隨機對照研究，分別給予地氟醚、七氟醚吸入麻醉，結果顯示，地氟醚組患者意識恢復時間、蘇醒時間均短于七氟醚組，差異有統計學意義。本研究中D組蘇醒時間為(15.84±2.98) min，S組為(19.71±3.75) min，D組蘇醒時間短于S組，差異有統計學意義，與Dalal等研究結果相同。

目前對于不同吸入麻醉藥物對EA的影響尚不明確。He等[11]比較了地氟醚、七氟醚對全麻兒童的影響，研究結果顯示，地氟醚組患兒睜眼時間、拔管時間和蘇醒時間均短于七氟醚組，蘇醒期躁動發生率低于七氟醚組，差異有統計學意義。而Suzuki等[13]比較了甲狀腺手術的成人患者分別采用地氟醚、七氟醚吸入麻醉后EA發生率，結果顯示，地氟醚組EA發生率明顯高于七氟醚組，差異有統計學意義。本研究結果顯示，D組蘇醒躁動率為11.76%，高于S組的1.96%；D組拔管時、拔管后10 min RSS評分低于S組，RS評分高于S組，差異均有統計學意義。說明術后蘇醒期躁動發生率及躁動程度均高于七氟醚吸入麻醉，與Suzuki等研究結果相符，與He等研究結果相反。原因可能是由于地氟醚吸入麻醉患者中樞恢復時間不一致，由于蘇醒快，患者大腦皮質下中樞被解放時，皮質尚處于抑制狀態，此時患者的肌力、意識和內環境等均處于恢復階段，表現為并存的躁動、興奮和定向障礙，易出現中樞局灶敏化，影響對感覺的處理和反應能力而導致躁動。

有研究顯示，全麻蘇醒期患者中大多數主訴為傷口疼痛，因此認為疼痛是引起EA較明確的原因之一[14]。本研究中兩組患者在麻醉誘導和沖洗縫合時均給予舒芬太尼，術中麻醉維持選用代謝快的瑞芬太尼，有效彌補了術后鎮痛的不足，并避免阿片類藥物殘留。全麻患者主要的不良反應是寒戰、惡心嘔吐、HR增快、BP升高等，主要的不良事件是強行體動、自行拔除導管、躁動致切口裂開、出血增多等。本研究結果顯示，D組不良反應發生率為23.53%，明顯高于S組的11.76%，差異有統計學意義，D組的不良反應發生率高于S組的原因可能是EA導致的HR增快、BP升高。兩組均無強行體動、自行拔除導管等不良事件。

綜上所述，本研究結果顯示，地氟醚吸入麻醉患者術后蘇醒時間短于七氟醚吸入麻醉，但患者術后蘇醒期躁動發生率及躁動程度均高于七氟醚吸入麻醉，提示雖然EA的發生受諸多因素的影響，但骨折患者使用地氟醚吸入麻醉時要注意EA的防治。