改良小切口切除術(shù)對甲狀腺瘤患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響研究

邢 進(jìn)，劉文忠

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,遼寧 錦州 121000)

甲狀腺瘤作為一種常見的甲狀腺良性疾病，癥狀一般不夠顯著，但是如果腫瘤體積較大，就會對人體食管、神經(jīng)及氣管等產(chǎn)生一定的壓迫，從而引起吞咽困難以及呼吸困難等不良反應(yīng)，最終會對患者生活質(zhì)量造成極大地影響[1-2]。臨床上一般將傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)用于治療甲狀腺瘤，然而該術(shù)式無法達(dá)到理想的臨床療效[3-5]。所以，近年來，臨床上提出將改良小切口手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺瘤的臨床治療之中。本研究選擇2017年8月至2020年8月期間我院收治的83例甲狀腺瘤患者作為研究對象，探討了改良小切口手術(shù)治療的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2020年8月期間我院收治的83例甲狀腺瘤患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組與觀察組，分別為41例與42例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者及其家屬對本研究方案表示知情，且自愿簽署知情同意書；②于術(shù)前均確診為良性甲狀腺瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除嚴(yán)重臟器疾病者；②處于妊娠期或者哺乳期的女性；③患有傳染性疾病者。對照組：男14例,女27例；年齡33～69歲,平均(46.56±6.56)歲；病程7～12年，平均(8.94±1.02)年。觀察組：男16例，女26例；年齡31～68歲，平均(46.72±6.63)歲；病程7～12年，平均(8.94±1.02)年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組：采用傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療，方法為：患者首先取平臥位，采用全麻方案，于患者頸前弧形區(qū)域作一切口，全切患側(cè)甲狀腺葉，將硅膠引流管置于其中，術(shù)后對患者進(jìn)行對癥治療。

1.2.2 觀察組：采用改良小切口手術(shù)治療，方法為：患者同樣取平臥位，注意確保患者頭頸部一直保持朝前傾斜的狀態(tài)，采用頸叢阻滯麻醉方案。待將甲狀腺所在具體部位予以確定后，于鎖骨上側(cè)1～2 cm的位置作一長度5 cm左右的手術(shù)切口。對于甲狀腺雙側(cè)腫瘤患者而言，手術(shù)切口的位置應(yīng)位于頸前正中。對于單側(cè)腫瘤患者而言，手術(shù)切口長度一般在4 cm左右。切開手術(shù)切口的皮下組織，直至頸括約肌處，應(yīng)用臨床針游離皮瓣，完全暴露患者瘤體之后，首先將瘤體提起，后加以切除，如有必要則行電凝止血。注意在實(shí)際過程中，應(yīng)注意將甲狀腺切除量進(jìn)行合理地控制，以有效規(guī)避術(shù)后甲狀腺功能銳減的問題出現(xiàn)。術(shù)畢采用無創(chuàng)縫合方式，并注意及時清理手術(shù)切口，采取止血策略，不置于引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度以及術(shù)后住院時間。

1.3.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及炎性因子水平：分別于術(shù)前1 d(T0)、手術(shù)結(jié)束時(T1)及術(shù)后3 d(T2)采集兩組患者外周靜脈血5.0 ml，將其置于醫(yī)用離心機(jī)中以3000 r/min轉(zhuǎn)速下離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)測定炎性因子白介素-6(Interleukin 6，IL-6)及腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor α，TNF-α)；應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括皮質(zhì)醇(Cortisol，COR)、去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)、總抗氧化能力(Total antioxidant capacity，TAC)，其中采用比色法測定NE水平，采用放射免疫法測定COR，采用ELISA法測定TAC。

1.3.3 免疫功能相關(guān)指標(biāo)：采用美國BD公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀(型號：BD FACSCanto Ⅱ型)對兩組患者治療前后外周血T細(xì)胞亞群(包括：CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)水平進(jìn)行測定。

1.3.4 不良反應(yīng)：比較兩組皮下結(jié)節(jié)、切口粘連、吞咽困難、頸前區(qū)疼痛及頸部麻木的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度及術(shù)后住院時間均小于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者各時點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平對比 兩組T1、T2時COR、NE及TAC水平較本組T0時升高(均P<0.05)，兩組間T1、T2時COR、NE及TAC水平比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平變化情況比較(ng/L)

2.3 兩組患者各時點(diǎn)炎性因子相關(guān)指標(biāo)水平對比 兩組T1、T2時IL-6及TNF-α水平均較本組T0時升高(均P<0.05)，兩組間T1、T2時IL-6及TNF-α水平比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者各時點(diǎn)炎性因子相關(guān)指標(biāo)水平比較(ng/L)

2.4 兩組患者治療前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平對比 經(jīng)治療后，觀察組患者外周血CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均顯著高于治療前及對照組患者治療后(均P<0.05)，但對照組患者治療前后上述指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為21.43%，顯著低于對照組的41.46%(χ2=8.393,P=0.018)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

甲狀腺腫瘤屬于臨床上較為常見的一種良性腫瘤，多具有單克隆性特點(diǎn)，臨床上常采用手術(shù)治療的方法以對其加以治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)地不斷提高以及進(jìn)展，腔鏡手術(shù)、改良的小切口手術(shù)由于對機(jī)體創(chuàng)傷較小以及對患者外形影響較小而在臨床上得到了廣泛地應(yīng)用[6-8]。然而，腔鏡手術(shù)需開通皮下隧道，操作難度大，手術(shù)時間長，對器械及手術(shù)操作人員的水平要求比較高，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率處于較高水平[9-10]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后狀況。所以，臨床上常用的治療甲狀腺瘤的術(shù)式有傳統(tǒng)手術(shù)切除以及小切口手術(shù)切除。

相關(guān)文獻(xiàn)報道稱：改良小切口手術(shù)治療甲狀腺瘤具有很多方面的優(yōu)勢之處[11-12]：①操作靈活、簡便，對機(jī)體損傷小；②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；③能夠?qū)δ[瘤更加確切地進(jìn)行探查。本研究結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度及術(shù)后住院時間均分別顯著小于對照組，此結(jié)果提示：改良小切口手術(shù)在手術(shù)指標(biāo)方面要顯著優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。

目前，臨床上關(guān)于改良小切口術(shù)式相比于傳統(tǒng)術(shù)式對患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能的影響方面的報道尚少。改良小切口術(shù)式作為傳統(tǒng)術(shù)式的“改良版”術(shù)式，由于其對機(jī)體創(chuàng)傷小以及手術(shù)瘢痕隱匿等方面的優(yōu)勢，而得到了臨床醫(yī)師的充分肯定及患者的一致認(rèn)可。甲狀腺瘤傳統(tǒng)術(shù)式雖然能夠具有一定的滿意度，然而由于該病多發(fā)人群為中青年女性，由于傳統(tǒng)術(shù)式對機(jī)體創(chuàng)傷大，且影響美容，從而增加患者的憂慮[13]。相關(guān)文獻(xiàn)報道稱：甲狀腺瘤傳統(tǒng)術(shù)式對機(jī)體產(chǎn)生的較大損傷會引起機(jī)體出現(xiàn)過度地應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激損傷心血管等系統(tǒng)，對甲狀腺功能、免疫功能等產(chǎn)生抑制效果，從而進(jìn)一步增加感染發(fā)生率，對臨床愈合產(chǎn)生嚴(yán)重影響[14]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者圍術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)以及免疫功能受影響程度顯著小于對照組，出現(xiàn)上述結(jié)果可能與改良小切口手術(shù)對機(jī)體產(chǎn)生的損傷較小，從而對患者應(yīng)激反應(yīng)起到緩解效果存在一定的相關(guān)性。同時，康鴻斌等[15]研究結(jié)果還表明：甲狀腺及其周圍血液運(yùn)輸系統(tǒng)比較豐富，傳統(tǒng)術(shù)式會嚴(yán)重?fù)p害血管，造成大量出血的現(xiàn)象發(fā)生，從而對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。傳統(tǒng)術(shù)式會對甲狀旁腺產(chǎn)生損傷作用，會抑制甲狀旁腺素地分泌，嚴(yán)重影響機(jī)體鈣、磷代謝過程，從而引起因低鈣問題而導(dǎo)致的抽風(fēng)癥狀[16]。另外，傳統(tǒng)術(shù)式還可能會對甲狀腺腺體外側(cè)韌帶與懸韌帶處的喉返神經(jīng)產(chǎn)生損傷作用，將會導(dǎo)致吞咽困難等不良反應(yīng)，從而影響患者生活質(zhì)量。而改良小切口手術(shù)則不會對該神經(jīng)造成較大影響，從而使得并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。此外，改良小切口手術(shù)術(shù)中剝離皮瓣，術(shù)后無需留置引流管，從而使得皮膚牽拉等方面的不良癥狀大大減少。本研究結(jié)果顯示：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。 本研究結(jié)果還顯示：觀察組應(yīng)激及免疫功能變化顯著小于對照組，此結(jié)果與高俊[17]研究結(jié)果相符。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，改良小切口切除術(shù)治療甲狀腺瘤療效更加確切，對患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響更小，可在臨床上進(jìn)行推廣。