改良大骨瓣減壓術中不同減壓方式在重型顱腦損傷患者中的應用對比

陳衛紅

（河南省息縣人民醫院神經外科 息縣 464300）

顱腦損傷多是由直接暴力導致，重型顱腦損傷可合并持久性顱內高壓，病死率高達60%。以往常采用常規大骨瓣減壓術治療顱腦損傷，患者總體病情控制較差，圍術期易發生腦梗死等危險事件[1]。近年來，漸進大骨瓣減壓術在臨床廣泛應用，與常規減壓方式相比，漸進減壓可避免顱內壓急劇變化，保障血管外壓力逐漸降低，在改善遠期預后同時減少并發癥的發生[2～3]。但對于重型顱腦損傷患者采用漸進減壓是否可進一步減輕腦損傷程度，改善神經功能仍需深入研究。鑒于此，本研究分析改良大骨瓣減壓術中不同減壓方式在重型顱腦損傷患者中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018 年6 月～2020 年6 月行改良大骨瓣減壓術的90 例重型顱腦損傷患者的臨床資料，根據術中減壓方式不同分為觀察組和對照組，各45 例。觀察組男32 例，女13例；年齡 28～65 歲，平均年齡（46.58±4.22）歲；受傷原因：撞擊傷20 例，墜落傷18 例，打擊傷7 例；受傷至入院時間 2～6 h，平均時間（4.08±0.46）h。對照組男 34 例，女 11 例；年齡 28～65 歲，平均年齡（46.55±4.31）歲；受傷原因：撞擊傷 18 例，墜落傷21 例，打擊傷 6 例；受傷至入院時間 2～6 h，平均時間（4.06±0.51）h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。納入標準：格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale,GCS）[4]＜8 分；近期未服用過抗凝類藥物；臨床資料完整。排除標準：合并腦血管疾病；合并高血壓；合并急性腦梗死；合并神經退行性疾病；既往有開顱手術史。

1.2 治療方法 兩組患者入院后立即行機械通氣，給予常規止血、脫水、利尿、降壓治療，待顱內壓穩定后行改良大骨瓣減壓術。

1.2.1 對照組 行常規減壓：常規消毒鋪巾后，局部麻醉，首先去除骨瓣，放置顱內壓監測探頭，將腦硬膜切開，一次性清理血腫及受損組織，采用人工硬腦膜進行修補縫合，關閉腦硬膜，于側裂處放置硬膜下引流管，最后關顱。

1.2.2 觀察組 行漸進減壓：常規去除骨瓣后，采用咬骨鉗去除蝶骨嵴，于硬腦膜上做數個2 cm 切口，在血腫流出時采用吸引器抽吸，取生理鹽水沖洗切口；之后再做顳部近骨窗處切口，行硬膜外引流，放射狀剪開硬膜，清理完血腫及損傷組織；最后使用顱內壓監測儀（斯皮爾伯格醫療器械有限公司，型號：HDM26.1）確認顱內壓控制情況，滿意后取人工硬腦膜行腦膜減張修補縫合，于側裂處放置硬膜下引流管，關顱。

1.3 觀察指標 （1）顱內壓：采用顱內壓監測儀，記錄兩組患者術前、術后1 d、術后3 d、術后5 d 顱內壓。（2）神經功能：分別于術前、出院時采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）[5]評估兩組患者神經損傷程度，量表共42 分，分值越高表示神經損傷越嚴重。（3）并發癥：觀察兩組術后康復期間顱內感染、腦積水、腦膨出、腦脊液漏發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件分析數據，以%表示計數資料，采用 χ2檢驗；以（）表示計量資料，組間以獨立樣本t檢驗，組內以配對樣本t檢驗，組間多時點比較采用重復度量方差分析檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組顱內壓比較 術后1 d、術后3 d、術后5 d，兩組顱內壓呈下降趨勢，觀察組顱內壓下降更為顯著，兩組組間、時點、組間與時間交互比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組顱內壓比較（mm Hg，）

表1 兩組顱內壓比較（mm Hg，）

注：與對照組同時間點相比，*P＜0.05；與同組術前相比，#P＜0.05。

組別 n 術前 術后1 d 術后3 d 術后5 d觀察組對照組45 45 31.26±4.22 31.45±4.18 18.44±2.78*#22.51±3.08#F 組間P 組間F 時點P 時點F 組間×時點P 組間×時點26.54±3.35*# 22.14±3.12*#29.12±3.46# 25.65±3.25#16 586.337 0.000 226.940 0.000 7.476 0.008

2.2 兩組神經功能比較 出院時，兩組NIHSS 評分均較術前降低，觀察組較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組神經功能比較（分，）

表2 兩組神經功能比較（分，）

組別 n觀察組對照組45 45 17.545 11.611 0.000 0.000 tP術前 出院時 t P 21.44±4.58 21.65±4.42 0.221 0.825 8.24±2.12 12.73±2.65 8.875 0.000

2.3 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥總發生率4.44%低于對照組17.78%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

顱腦損傷預后與損傷程度有直接關系，重型顱腦損傷患者伴有深度昏迷和顱內壓升高，還可發生腦疝等危險事件，增加死亡風險。因此，對于重型顱腦損傷患者應及時降壓，減輕腦損傷程度，降低死亡率。

大骨瓣減壓術是治療顱腦損傷的主要方式，有助于降低顱內壓，減輕腦損傷，為后期治療爭取時間[6]。但重型顱腦損傷患者中樞神經損傷嚴重，對腦血管的調控能力明顯下降，顱內壓無法自動調節，最終在圍術期出現腦梗死、遲發性顱內血腫等并發癥[7]。有研究認為，顱腦損傷圍術期并發癥與顱內壓力填塞效應消除有關[8]。常規減壓方式雖可一次性去除骨瓣完成血腫清除，但會導致顱內壓急劇下降，壓力填塞效應消失，可能造成部分損傷血管出現破裂，最終引發遲發性顱內血腫，影響患者預后。而漸進減壓分多次切開腦硬膜，可促進血性腦脊液或血液的釋放，縮短術后顱內壓下降時間，且下降速度相對平均、溫和，減輕顱內壓快速變化導致的填塞效應消失，避免血管破裂。漸進減壓還可避免腦組織長時間暴露，減少暴露范圍，降低顱內感染風險，預防腦腫脹等并發癥發生，還可避免牽拉硬腦膜造成的血腫[9]。本研究結果顯示，觀察組術后1 d、術后3 d、術后5 d 顱內壓均低于對照組，出院時NIHSS 評分低于對照組，并發癥發生率低于對照組，表明漸進減壓可有效降低早期顱內壓，減少術后并發癥發生，改善患者神經功能。分析原因在于，漸進減壓分多次切開硬腦膜有效避免快速減壓導致的腦組織位移，可減輕腦損傷程度，降低腦梗死風險，有助于促進神經功能恢復，改善患者日常生活能力[10]。綜上所述，重型顱腦損傷患者采用改良大骨瓣減壓術中漸進減壓方式治療，可降低顱內壓，減少術后并發癥，促進神經功能恢復。