改良大骨瓣減壓術(shù)中不同減壓方式在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用對比

陳衛(wèi)紅

（河南省息縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 息縣 464300）

顱腦損傷多是由直接暴力導(dǎo)致，重型顱腦損傷可合并持久性顱內(nèi)高壓，病死率高達60%。以往常采用常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷，患者總體病情控制較差，圍術(shù)期易發(fā)生腦梗死等危險事件[1]。近年來，漸進大骨瓣減壓術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，與常規(guī)減壓方式相比，漸進減壓可避免顱內(nèi)壓急劇變化，保障血管外壓力逐漸降低，在改善遠期預(yù)后同時減少并發(fā)癥的發(fā)生[2～3]。但對于重型顱腦損傷患者采用漸進減壓是否可進一步減輕腦損傷程度，改善神經(jīng)功能仍需深入研究。鑒于此，本研究分析改良大骨瓣減壓術(shù)中不同減壓方式在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018 年6 月～2020 年6 月行改良大骨瓣減壓術(shù)的90 例重型顱腦損傷患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中減壓方式不同分為觀察組和對照組，各45 例。觀察組男32 例，女13例；年齡 28～65 歲，平均年齡（46.58±4.22）歲；受傷原因：撞擊傷20 例，墜落傷18 例，打擊傷7 例；受傷至入院時間 2～6 h，平均時間（4.08±0.46）h。對照組男 34 例，女 11 例；年齡 28～65 歲，平均年齡（46.55±4.31）歲；受傷原因：撞擊傷 18 例，墜落傷21 例，打擊傷 6 例；受傷至入院時間 2～6 h，平均時間（4.06±0.51）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可對比性。納入標準：格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale,GCS）[4]＜8 分；近期未服用過抗凝類藥物；臨床資料完整。排除標準：合并腦血管疾病；合并高血壓；合并急性腦梗死；合并神經(jīng)退行性疾病；既往有開顱手術(shù)史。

1.2 治療方法 兩組患者入院后立即行機械通氣，給予常規(guī)止血、脫水、利尿、降壓治療，待顱內(nèi)壓穩(wěn)定后行改良大骨瓣減壓術(shù)。

1.2.1 對照組 行常規(guī)減壓：常規(guī)消毒鋪巾后，局部麻醉，首先去除骨瓣，放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，將腦硬膜切開，一次性清理血腫及受損組織，采用人工硬腦膜進行修補縫合，關(guān)閉腦硬膜，于側(cè)裂處放置硬膜下引流管，最后關(guān)顱。

1.2.2 觀察組 行漸進減壓：常規(guī)去除骨瓣后，采用咬骨鉗去除蝶骨嵴，于硬腦膜上做數(shù)個2 cm 切口，在血腫流出時采用吸引器抽吸，取生理鹽水沖洗切口；之后再做顳部近骨窗處切口，行硬膜外引流，放射狀剪開硬膜，清理完血腫及損傷組織；最后使用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（斯皮爾伯格醫(yī)療器械有限公司，型號：HDM26.1）確認顱內(nèi)壓控制情況，滿意后取人工硬腦膜行腦膜減張修補縫合，于側(cè)裂處放置硬膜下引流管，關(guān)顱。

1.3 觀察指標 （1）顱內(nèi)壓：采用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d 顱內(nèi)壓。（2）神經(jīng)功能：分別于術(shù)前、出院時采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）[5]評估兩組患者神經(jīng)損傷程度，量表共42 分，分值越高表示神經(jīng)損傷越嚴重。（3）并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后康復(fù)期間顱內(nèi)感染、腦積水、腦膨出、腦脊液漏發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，以%表示計數(shù)資料，采用 χ2檢驗；以（）表示計量資料，組間以獨立樣本t檢驗，組內(nèi)以配對樣本t檢驗，組間多時點比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱內(nèi)壓比較 術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d，兩組顱內(nèi)壓呈下降趨勢，觀察組顱內(nèi)壓下降更為顯著，兩組組間、時點、組間與時間交互比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓比較（mm Hg，）

表1 兩組顱內(nèi)壓比較（mm Hg，）

注：與對照組同時間點相比，*P＜0.05；與同組術(shù)前相比，#P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d觀察組對照組45 45 31.26±4.22 31.45±4.18 18.44±2.78*#22.51±3.08#F 組間P 組間F 時點P 時點F 組間×時點P 組間×時點26.54±3.35*# 22.14±3.12*#29.12±3.46# 25.65±3.25#16 586.337 0.000 226.940 0.000 7.476 0.008

2.2 兩組神經(jīng)功能比較 出院時，兩組NIHSS 評分均較術(shù)前降低，觀察組較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組神經(jīng)功能比較（分，）

表2 兩組神經(jīng)功能比較（分，）

組別 n觀察組對照組45 45 17.545 11.611 0.000 0.000 tP術(shù)前 出院時 t P 21.44±4.58 21.65±4.42 0.221 0.825 8.24±2.12 12.73±2.65 8.875 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率4.44%低于對照組17.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

顱腦損傷預(yù)后與損傷程度有直接關(guān)系，重型顱腦損傷患者伴有深度昏迷和顱內(nèi)壓升高，還可發(fā)生腦疝等危險事件，增加死亡風險。因此，對于重型顱腦損傷患者應(yīng)及時降壓，減輕腦損傷程度，降低死亡率。

大骨瓣減壓術(shù)是治療顱腦損傷的主要方式，有助于降低顱內(nèi)壓，減輕腦損傷，為后期治療爭取時間[6]。但重型顱腦損傷患者中樞神經(jīng)損傷嚴重，對腦血管的調(diào)控能力明顯下降，顱內(nèi)壓無法自動調(diào)節(jié)，最終在圍術(shù)期出現(xiàn)腦梗死、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥[7]。有研究認為，顱腦損傷圍術(shù)期并發(fā)癥與顱內(nèi)壓力填塞效應(yīng)消除有關(guān)[8]。常規(guī)減壓方式雖可一次性去除骨瓣完成血腫清除，但會導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇下降，壓力填塞效應(yīng)消失，可能造成部分損傷血管出現(xiàn)破裂，最終引發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，影響患者預(yù)后。而漸進減壓分多次切開腦硬膜，可促進血性腦脊液或血液的釋放，縮短術(shù)后顱內(nèi)壓下降時間，且下降速度相對平均、溫和，減輕顱內(nèi)壓快速變化導(dǎo)致的填塞效應(yīng)消失，避免血管破裂。漸進減壓還可避免腦組織長時間暴露，減少暴露范圍，降低顱內(nèi)感染風險，預(yù)防腦腫脹等并發(fā)癥發(fā)生，還可避免牽拉硬腦膜造成的血腫[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d 顱內(nèi)壓均低于對照組，出院時NIHSS 評分低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明漸進減壓可有效降低早期顱內(nèi)壓，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者神經(jīng)功能。分析原因在于，漸進減壓分多次切開硬腦膜有效避免快速減壓導(dǎo)致的腦組織位移，可減輕腦損傷程度，降低腦梗死風險，有助于促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者日常生活能力[10]。綜上所述，重型顱腦損傷患者采用改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進減壓方式治療，可降低顱內(nèi)壓，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。