翼點(diǎn)與額下入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的療效比較

李亞瑞 胡巖 楊鳳東

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河南鄭州 450052）

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（TSM）屬于顱內(nèi)腦膜瘤，由鞍結(jié)節(jié)或其周邊組織惡變引起，易導(dǎo)致患者視力障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)癲癇、頭痛等癥狀，加重患者生理及心理壓力[1]。手術(shù)是TSM 患者治療的首選方案，但由于TSM 位于顱腦組織深處，鞍結(jié)節(jié)具有復(fù)雜的生理解剖，海綿竇、視神經(jīng)、下丘腦、血管等重要結(jié)構(gòu)分布周?chē)又車(chē)鞴偌敖M織受較大腫瘤易壓迫，縮小手術(shù)視野，影響手術(shù)進(jìn)程[2]。因此，為擴(kuò)大術(shù)野，提高腫瘤全切率，在TSM 切除時(shí)選擇適宜的手術(shù)入路尤為重要。鑒于此，本研究對(duì)我院診治的62 例TSM患者進(jìn)行分析，探討翼點(diǎn)與額下入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（TSM）的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2019 年3 月我院診治的62 例TSM 患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為翼點(diǎn)組及額下組，各31 例。翼點(diǎn)組男14 例，女17例；年齡 38～69 歲，平均年齡（51.36±5.74）歲；病程4 個(gè)月 ～4 年，平均病程（2.37±1.14）年。額下組男13 例，女 18 例；年齡 33～70 歲，平均年齡（50.83±6.95）歲；病程 5 個(gè)月 ～4 年，平均病程（2.25±1.08）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已知曉本研究并審核通過(guò)，知情同意書(shū)均自愿由患者及其家屬簽署。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT 及MRI檢查確診者；存在不同程度視神經(jīng)壓迫者；首次發(fā)病者；無(wú)書(shū)寫(xiě)、認(rèn)知及溝通能力者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在顱腦外傷及手術(shù)史者；存在其他嚴(yán)重顱腦并發(fā)者；存在精神疾病，不能配合治療者。

1.3 手術(shù)方法 翼點(diǎn)組：經(jīng)翼點(diǎn)入路，取仰臥位，頭部后仰10°，并高于胸，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約30°，向?qū)?cè)肩部?jī)A斜約15°，使最高點(diǎn)位于額骨顴突；于耳屏前方做切口，取弧形切口于顴弓上至中線；將骨突就蝶骨嵴磨除，硬膜打開(kāi)，經(jīng)顯微鏡將外側(cè)裂由遠(yuǎn)及近打開(kāi)，使腦脊液釋放充分，牽引額顳葉，使腫瘤區(qū)域暴露；對(duì)靶區(qū)間隙和終板進(jìn)行探查，將腫瘤從間隙中分離，經(jīng)腫瘤中心行腫瘤內(nèi)清除，待其體積縮小后，分離周?chē)M織，注意避免周?chē)窠?jīng)損傷，及時(shí)行切口封閉。額下組：經(jīng)額下入路，取仰臥位，15°后仰頭部；取冠狀切口于雙額發(fā)際內(nèi)，皮瓣前翻，使前顱窩底平面高于骨窗前緣，于額葉底面，置自動(dòng)牽開(kāi)器，將濕腦棉覆蓋于牽拉的腦組織上，保護(hù)周?chē)窠?jīng)；腫瘤基底分離取電凝刀，阻斷血供，維持清晰術(shù)野，行腫瘤內(nèi)切除，使其塌陷縮小，向瘤空腔內(nèi)牽引變薄的腫瘤包膜，周?chē)闹匾M織、神經(jīng)及血管的分離，嚴(yán)格依據(jù)蛛網(wǎng)膜界面各個(gè)方向；密切注意封閉額竇口，謹(jǐn)防鼻漏、感染。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）比較兩組患者腫瘤切除程度，評(píng)估方法依據(jù)Simpson 分級(jí)法：Ⅰ級(jí)為肉眼全切腫瘤，及腫瘤起源的靜脈竇、異常顱骨、附著的硬腦膜；Ⅱ級(jí)為肉眼全切腫瘤，及可見(jiàn)的擴(kuò)展瘤組織，硬腦膜電凝處理；Ⅲ級(jí)為硬腦膜內(nèi)腫瘤全切，不處理硬膜外的浸潤(rùn)，硬腦膜電凝。（2）分別于術(shù)前、術(shù)后2 周，記錄兩組患者視力情況。（3）記錄兩組患者術(shù)后尿崩、腦挫裂傷、血腫形成、腦水腫、腦疝等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理選取SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（）表示，以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)組內(nèi)數(shù)據(jù)，以非獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腫瘤切除程度對(duì)比 額下組Ⅰ級(jí)切除率為77.42%，高于翼點(diǎn)組的41.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)切除率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腫瘤切除程度對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組患者視力改善情況對(duì)比 術(shù)后，兩組視力均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，兩組視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者視力改善情況對(duì)比（）

表2 兩組患者視力改善情況對(duì)比（）

組別 n翼點(diǎn)組額下組31 31 20.059 20.812 0.000 0.000 tP術(shù)前 術(shù)后 t P 0.43±0.11 0.41±0.08 0.819 0.416 1.19±0.18 1.25±0.21 1.208 0.232

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 額下組并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%，略低于翼點(diǎn)組的19.35%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

TSM 多發(fā)于30～60 歲人群，且多見(jiàn)于女性群體，其發(fā)病與細(xì)胞染色體突變、內(nèi)環(huán)境改變等因素有關(guān)[3]。因腫瘤位置極為接近視神經(jīng)，易壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致不同程度的視力下降，最初為單側(cè)視力障礙，隨病情進(jìn)展惡化，出現(xiàn)雙側(cè)視力障礙，同時(shí)伴有頭暈、頭痛，嚴(yán)重影響患者日常生活，危害其身心健康[4]。因此，需實(shí)施有效的手術(shù)治療TSM 患者，以最佳顯露瘤體及周?chē)M織，減少牽拉、損傷顱神經(jīng)及腦組織，確保手術(shù)安全性及有效性，幫助患者早期康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，相較于翼點(diǎn)組，額下組全切率較高，視力及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異，表明在TSM 切除術(shù)中經(jīng)翼點(diǎn)與額下入路效果相當(dāng)，可有效改善視力，但額下入路全切率較高。研究發(fā)現(xiàn)，鞍結(jié)節(jié)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，作為人體重要生理結(jié)構(gòu)，腦膜瘤的發(fā)展易危害其局部環(huán)境，加之較高的手術(shù)難度，易損傷腦組織，導(dǎo)致腦水腫、尿崩、腦疝等并發(fā)癥，降低手術(shù)安全性，因此，選擇正確的手術(shù)入路成為關(guān)注重點(diǎn)[5]。眶上鎖孔入路、前縱裂入路、翼點(diǎn)入路、額下入路等均屬于TSM 手術(shù)常見(jiàn)入路，其中，翼點(diǎn)入路及額下入路是本研究探討重點(diǎn)。TSM 常見(jiàn)的手術(shù)入路為翼點(diǎn)入路，臨床應(yīng)用較為廣泛，其通過(guò)顱腦脊液的釋放，可使顱內(nèi)壓降低，進(jìn)而輕微牽拉腦組織，即可使鞍結(jié)節(jié)區(qū)達(dá)到；同時(shí)可使同側(cè)的嗅神經(jīng)顯露充分，減少損傷，促使嗅束在一定程度上保留，進(jìn)而減少患者嗅覺(jué)完全喪失的風(fēng)險(xiǎn)；另外，不經(jīng)額竇打開(kāi)，可有效減少感染及腦脊液漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。但翼點(diǎn)入路的手術(shù)視野暴露存在局限性，不能充分暴露視交叉下表面及同側(cè)視神經(jīng)，造成腫瘤切除困難大，加之視神經(jīng)粘連較多TSM，使視神經(jīng)孔內(nèi)受腫瘤侵入，導(dǎo)致殘留部分腫瘤，腫瘤的全切率較低[7]。額下入路的路徑包括單側(cè)及雙側(cè)2 種，其中，單側(cè)額下入路優(yōu)勢(shì)較少，相較于翼點(diǎn)入路，其手術(shù)路徑長(zhǎng)，手術(shù)視野暴露差，在顯露側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈下方及視神經(jīng)的視野局限性大，而強(qiáng)行暴露，易過(guò)度牽拉額葉，因此，在腫瘤位置居中，且直徑≤3 cm 的TSM 患者，適用此種路徑；而在雙側(cè)額下入路中，其手術(shù)視野優(yōu)勢(shì)顯著，可充分顯露4 個(gè)間隙，利于位于視神經(jīng)孔內(nèi)的腫瘤顯露，并進(jìn)行準(zhǔn)確處理，相較于翼點(diǎn)入路，其腫瘤全切率高，優(yōu)勢(shì)更加明顯[8～9]。術(shù)后視力改善情況可反映手術(shù)效果，研究顯示，其不受手術(shù)入路影響，與視力情況、病程、腫瘤大小、年齡等術(shù)前因素，及術(shù)中視神經(jīng)保護(hù)等有關(guān)[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，可較好地保護(hù)周?chē)窠?jīng)，減少過(guò)度牽腦組織，有效避免腦水腫、腦挫裂傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性。

綜上所述，在TSM 切除術(shù)中經(jīng)翼點(diǎn)與額下入路效果相當(dāng)，可有效改善視力，但額下入路全切率較高。