后外側小切口不切斷外旋肌群對髖關節置換術患者術后功能恢復的影響*

鐘輝靈 朱國權 鄺小麗

（廣東省清遠市佛岡縣人民醫院骨一科 佛岡 511600）

股骨頸骨折多因患者骨質疏松、髖周肌肉群退變等造成股骨頸斷裂。此病好發于老年患者，癥狀較重且可以耐受手術治療的患者多采用髖關節置換術治療[1]。因手術過程中需要植入假體，手術暴露部分需足夠充分，所以在手術過程中往往剝離面積較大，患者康復時間較長。而小切口改良入路在縮短手術切口的同時減少對關節周圍關鍵肌群的損傷，可促進患者更早地恢復生活能力。我院采用后外側小切口不切斷外旋肌群髖關節置換術治療股骨頸骨折患者，取得了較好的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2015 年 9 月～2018 年11 月收治的72 例行髖關節置換術患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各36 例。對照組男17例，女 19 例；年齡 63～84 歲，平均（74.15±9.21）歲；受傷后至手術時間 24～168 h，平均（76.79±10.15）h。觀察組男 15 例，女 21 例；年齡 61～83 歲，平均（74.19±9.02）歲；受傷后至手術時間 24～165 h，平均（76.67±10.33）h。兩組基線資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：經影像學檢查符合股骨頸骨折診斷標準[2]；骨折Garden 分型為Ⅲ～Ⅳ型；對研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：髖關節出現活動性感染者；合并嚴重心腦血管疾病無法耐受手術者；患骨腫瘤者；髖關節既往有手術史者等。

1.3 治療方法 對照組給予后外側入路髖關節置換術治療。患者取標準側臥位，行硬膜外麻醉；取常規后外側入路切口，以大轉子頂點為中心，順股骨軸線方向作弧形切口；沿切口切開皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌群，將患肢屈曲、內收、內旋，顯露后側關節囊，行“U”形切開，暴露股骨頸；于骨折處取出股骨頭，修整截斷股骨頸，擴髓，安裝股骨頸假體；檢查關節活動情況，復位髖關節，止血后放置引流管，逐層縫合切口。觀察組采用后外側小切口不切斷外旋肌群髖關節置換術治療，手術臥位及麻醉方法同對照組。于大轉子頂點下約1.5 cm 處向近端、內側作與股骨干長軸成30°～40°的弧形切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離臀大肌，在臀中肌后緣利用梨狀肌與臀小肌間隙，將外旋肌群向后牽開；屈曲、內收、內旋患肢，顯露后側關節囊，后續操作同對照組。兩組術后均給予抗生素治療，并配合專業康復訓練。兩組術后均隨訪1 年。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術一般資料，包括切口長度、術中出血量、術后引流量及下地活動時間。（2）采用 Harris 評分[3]評估術后 1 個月、6 個月、12 個月髖關節功能恢復情況，≥90 分為優良，80～89 分為較好，70～79 分為尚可，＜70 分為差。采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估術后1 個月、6 個月、12 個月疼痛程度，以10 分為最高分，0 分為最低分，分數越高疼痛越劇烈。（3）比較兩組術后并發癥發生情況，主要包括關節脫位、深靜脈血栓及神經麻痹等。

1.5 統計學方法 數據應用SPSS20.0 軟件分析。計量資料與計數資料分別以（）、%表示，組間比較分別采用t及χ2檢驗，多組數據比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般資料比較 觀察組術中出血量、術后引流量明顯少于對照組，切口長度、下地活動時間明顯短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術一般資料比較（）

表1 兩組手術一般資料比較（）

注：與對照組相比，△P＜0.05。

下地活動時間（d）觀察組對照組組別 n 切口長度（cm）術中出血量（ml）術后引流量（ml）36 36 7.32±0.93△15.44±2.10 175.23±32.45△228.51±45.61 201.25±45.59△353.61±32.15 4.32±1.03△9.79±0.75

2.2 兩組術后不同時間Harris 評分及VAS 評分比較 兩組患者術后Harris 評分隨時間延長呈升高趨勢（P＜0.05），VAS 評分隨時間延長呈下降趨勢（P＜0.05）。術后1 個月觀察組Harris 評分明顯高于對照組（P＜0.05），術后 6 個月、12 個月兩組比較無顯著性差異（P＞0.05），術后不同時間兩組VAS 評分經比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間Harris 評分及VAS 評分比較（分，）

表2 兩組術后不同時間Harris 評分及VAS 評分比較（分，）

注：與對照組相比，△P＜0.05。

時間 組別 n Harris 評分 VAS 評分術后1 個月術后6 個月術后12 個月觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組36 36 36 36 36 36 79.32±4.15△75.51±3.11 84.89±2.43 84.15±2.73 87.89±2.02 87.85±2.61 3.02±0.71 3.19±0.53 0.44±0.52 0.74±0.89 0.13±0.31 0.34±0.69

2.3 兩組并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率為8.33%（3/36），低于對照組的16.67%（6/36），但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

當前全髖關節置換術已經成為髖關節功能重建的標準方式，手術入路方式后外側入路為廣泛應用的入路方式，但常規后外側入路切口相對較大、術中出血量多，且需切斷外旋肌群，軟組織損傷較為嚴重，術后髖關節穩定性部分需靠髖帶肌的張力與假體周圍纖維瘢痕修復維持，術后早期關節機體后方無關節囊的保護，因此容易發生脫位。隨著微創理念和微創技術的迅速發展，后外側小切口不切斷外旋肌群方案在保證外旋肌群完整的情況下，通過梨狀肌與臀小肌間隙進入關節囊，最大限度地減少手術損傷，大大減少了后脫位和神經血管的損傷[5～7]。

本研究結果顯示，觀察組切口長度、術中出血量、術后引流量及下地活動時間均明顯優于對照組。后外側小切口不切斷外旋肌群入路切口小，并遵循了“盡可能保留患者局部結構的完整性”原則，利用梨狀肌及臀小肌間隙入路，不需切斷梨狀肌，對局部軟組織剝離較少，損傷較輕，故患者術中出血量較少，減少了輸血及其引起的并發癥[8～10]。此外結果顯示，兩組患者術后Harris 評分隨時間延長呈升高趨勢，VAS 評分呈下降趨勢，術后1 個月觀察組患者Harris 評分明顯高于對照組，其余時間差異不顯著，術后不同時間兩組VAS 評分比較無顯著性差異，觀察組術后并發癥發生率低于對照組但差異不顯著，說明后外側小切口不切斷外旋肌群入路髖關節置換術對周邊組織造成的損傷輕微，促進關節功能盡快恢復，降低脫位發生率，有利于患者病情盡早康復，其經濟社會效益明顯[11～13]。

綜上所述，后外側小切口不切斷外旋肌群髖關節置換術可明顯縮小手術切口，減少術中出血量，改善患者髖關節功能，安全性較好，值得臨床推廣應用。