腹腔鏡輔助TME 治療低位直腸癌患者的效果分析

廖志鋒 劉玉靜 梁志華

（1 南方醫科大學南方醫院白云分院普外科 廣州 510500；2 廣東省廣州市白云區鐘落潭鎮衛生院公共衛生科 廣州 510550）

低位直腸癌是直腸癌中常見的一種類型，患者常伴有腹痛、腸梗阻等不良臨床癥狀，對患者的健康及生活造成極大影響[1]。以往治療此類疾病通常選擇開腹直腸全系膜切除術，但該術式的創傷較大，術中出血量多，患者恢復較慢，術后恢復不理想[2]。腹腔鏡輔助全直腸系膜切除術（Total Mesorectal Excision,TME）利用腹腔鏡可以直接進入低位直腸系膜的周圍，相對簡單地完成直腸系膜的游離切除[3]。本研究探討腹腔鏡輔助TME 治療低位直腸癌患者的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年1 月～2021 年5月收治的低位直腸癌患者60 例作為研究對象。納入標準：（1）經病理組織學檢查確診為低位直腸癌；（2）年齡 55～65 歲；（3）腫瘤下緣與肛緣間距離＞5 cm。排除標準：（1）合并其他腫瘤疾病；（2）局部復發及遠處轉移患者；（3）造血功能障礙患者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各30 例。對照組男 19 例，女 11 例；年齡 55～65 歲，平均（60.01±3.12） 歲；腫瘤直徑 25～35 mm，平均（30.21±3.34）mm；腫瘤下緣與肛緣間距離5～6 cm，平均（5.45±0.34）cm；腫瘤侵犯肌層 14 例，全層 16 例。觀察組男 20 例，女 10 例；年齡 55～65 歲，平均（60.42±3.56）歲；腫瘤直徑 25～35 mm，平均（30.56±3.27）mm；腫瘤下緣與肛緣間距離5～6 cm，平均（5.51±0.41）cm；腫瘤侵犯肌層 16 例，全層14 例。兩組基線資料對比，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者行手術治療，全身麻醉，取截石位，保證頭低足高位。對照組采用開腹直腸全系膜切除術，在不借助CT 設備下開腹，在腹部正中作一切口，首先探查腹腔情況，對腫瘤部位上下部分的腸管進行結扎，同時結扎系膜根部的血管。將直腸與乙狀結腸左側系膜進行有效分離，先分離髖前間隙與直腸后壁，再分離直腸前壁及直腸側壁，之后使用吻合器腸斷吻合，使用生理鹽水沖洗腹腔，留置引流管，逐層縫合皮膚。觀察組采用腹腔鏡輔助TME 治療。腹腔鏡置入腹腔內，首先明確腫瘤的具體位置，了解腫瘤周圍臟器情況，游離出相關組織的血管，清除腸管膜下的淋巴組織。如果腫瘤下緣距齒狀線超過3 cm，先置入單孔進行操作，建立氣腔，距離腫瘤下緣1～2 cm，鏡下縫合，封閉腸管。如果腫瘤下緣距齒狀線小于3 cm 則可直視下荷包縫合，封閉腸管，沖洗后切開直腸全層，再置入單孔操作平臺。通過切割器分離系膜下方的血管以及遠端的血管，進一步打開骶前間隙，將直腸組織切除，切斷腫瘤上方15 cm 以及腸管下方4 cm，送檢切片。兩組患者術后均觀察1 個月。

1.3 觀察指標 比較兩組手術相關指標、肛腸動力學指標及并發癥發生情況。（1）手術相關指標：術中出血量、拔除引流管時間、術后肛門排氣時間、住院時間。（2）肛門動力學指標：分別在術前及手術1 個月后通過水灌注式消化道壓力監測儀測定肛管最大收縮壓（MSP）、肛管靜息壓（ARP）、直腸靜息壓（RRP）、直腸肛管抑制反射閾值（AIRT）。（3）并發癥：術后切口感染、腸梗阻發生率。

1.4 統計學方法 數據錄入SPSS22.0 軟件分析。計數資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肛腸動力學指標對比 治療前，兩組MSP、ARP、RRP、AIRT 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組 MSP、ARP、RRP、AIRT 水平均提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肛腸動力學水平對比（）

表1 兩組肛腸動力學水平對比（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

AIRT（ml）治療前 治療后觀察組對照組組別 n MSP（mm Hg）治療前 治療后ARP（mm Hg）治療前 治療后RRP（mm Hg）治療前 治療后30 30 tP 112.33±11.31 112.21±11.21 0.041＞0.05 135.50±2.31*124.42±2.31*18.577＜0.05 30.01±5.21 30.21±6.31 0.134＞0.05 45.43±5.63*40.14±5.35*3.731＜0.05 4.92±1.21 4.81±1.02 0.381＞0.05 6.62±1.44*5.53±1.03*3.372＜0.05 22.32±2.24 22.21±2.21 0.191＞0.05 29.64±2.64*25.42±2.06*6.903＜0.05

2.2 兩組手術相關指標對比 觀察組住院時間、拔除引流管時間及術后肛門排氣時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標對比（）

表2 兩組手術相關指標對比（）

住院時間（d）觀察組對照組組別 n 術中出血量（ml）拔除引流管時間（d）術后肛門排氣時間（h）30 30 tP 154.44±11.94 180.31±13.05 8.011＜0.05 2.39±0.12 3.05±0.43 8.097＜0.05 1.54±0.21 2.14±0.53 5.765＜0.05 6.17±1.23 7.21±1.21 3.301＜0.05

2.3 兩組并發癥發生情況對比 觀察組治療后出現2 例切口感染，1 例腸梗阻，并發癥發生率為3/30（10.00%）；對照組治療后出現6 例切口感染，4 例腸梗阻，并發癥發生率為10/30（33.33%）。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.811，P＜0.05）。

3 討論

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，其中低位直腸癌較為常見[4]。此類疾病在初期臨床癥狀不明顯，隨著病情的發展，患者可伴有體重下降，食欲不振等癥狀，嚴重影響患者的正常生活。以往臨床常采用開腹直腸全系膜切除術治療，但創傷較大，不利于患的后期的恢復，易產生感染等并發癥[5]。為此探求合理的治療方法提高患者的預后意義重大。

腹腔鏡是一種較為特殊的器材，能夠通過腔鏡置入人體中觀察病變的位置及情況，屬于一種微創手術方式[6]。腹腔鏡利用數字攝影的技術將體內的結構投放在屏幕上，方便醫師判斷患者的情況，避免造成神經、血管損傷等[7]。腹腔鏡輔助TME 能夠在切口較小的情況下對腹腔內的多個角度進行探查，幫助醫師通過不同角度及不同方向觀察病變的具體情況。經腹腔術式保證了遠端切緣的安全性，在根治的同時達到了保肛的要求。利用腹腔鏡還能夠較為準確地選擇出路及入路，從而準確地分離骶前筋膜和直腸固有筋膜之間的疏松結締組織間隙。此外，解剖層次的清晰能夠有效避免損傷腹腔中相關部位的筋膜、神經以及周圍相鄰的正常組織[8]，最大限度保留了患者的括約肌功能，這對患者的生活質量具有重要意義。

本研究中，觀察組住院時間、拔除引流管時間及術后肛門排氣時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡輔助TME 治療可縮短住院時間、拔除引流管時間及術后肛門排氣時間，減少術中出血量。分析原因為，腹腔鏡能夠抵達較為狹窄的盆腔中，腹腔鏡手術視野寬廣，能夠有效識別盆腔中的神經，避免損傷自主神經。同時在腹腔鏡視野中可以較為容易判斷盆腔臟器中的組織，準確選擇手術切口，從而減少術中出血量。除此之外患者疼痛少，術口較為美觀，住院時間較短[9]。

治療后，兩組 MSP、ARP、AIRT、RRP 水平均較治療前提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡輔助TME 治療可減少對于低位直腸癌患者肛腸動力學的影響。在腹腔鏡的引導下沿著解剖間隙切除盆腔中直腸腫瘤，同時可以有效清除微小腫瘤病灶的直腸系膜[10]。且腹腔鏡輔助TME 克服了手術時盆底視野暴露，避免了對于盆腔神經及腹部神經的損傷，在分離盆底肌肉方面具有明顯的優勢。同時手術中對于病變組織周圍的臟器干擾較小，減少了對肛腸動力學指標的影響[11]。

本研究中，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡輔助TME 治療的并發癥較少。腹腔鏡輔助TME 能夠準確判斷原發病灶的位置以及大小，對患者的創傷較小。同時在腹腔鏡的幫助下可以明確分辨腹腔中的神經，血管及正常組織，不會過多限制患者術后的肢體行動，可降低腸梗阻及腸道粘連的發生。微創手術的切口比較小，在術后恢復較快，減少了感染的發生。張平峰等[12]的研究顯示，在腹腔鏡的幫助下，由經腹部或肛部兩個路徑游離直腸系膜，可對直腸周圍盆腔臟器的解剖結構進行放大，游離解剖直腸系膜，離斷遠端直腸，減少了腹腔操作的范圍，更加精細辨認，保護盆腔神經，減少并發癥的發生。綜上所述，腹腔鏡輔助TME治療低位直腸癌，可改善患者的肛腸動力學，縮短住院時間、拔除引流管時間及術后肛門排氣時間，減少術中出血量，并發癥較少。