側腦室穿刺聯合腰大池置管引流在重癥腦室出血患者的應用觀察*

張廣波 詹瓊麗 鄧斌 陳普進 康書鵬 許鎮文 蘇志杰

（廣東省普寧市中醫醫院外二科 普寧 515300）

導致腦出血的因素較多，常見的有外傷等，但腦室出血是非外傷因素導致，如血液進入腦室、血管破裂等因素，是最常見的一種神經內科疾病，臨床上常見癥狀為顱內壓增高與意識障礙[1]。目前臨床上治療腦室出血主要采用穿刺手術，在穿刺手術輔助下，能夠有效降低顱內壓力、減少腦部積血，但隨著引流時間的延長，患者并發感染的風險顯著增加[2]。腰大池置管引流是一種較為新穎的治療方式，可快速降低顱內壓，臨床常用來治療腦積水、動脈瘤破裂等，療效確切。本研究旨在探討側腦室穿刺聯合腰大池置管引流對重癥腦室出血患者血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）、超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）及降鈣素原（PCT）水平的影響及其預后觀察。現報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月～2020 年4 月我院收治的100 例重癥腦室出血患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50 例。對照組男25例，女 25 例；年齡 53～67 歲，平均（58.56±4.32）歲；體質量 50～75 kg，平均（62.23±5.24）kg。觀察組男25 例，女 25 例；年齡 53～69 歲，平均（58.42±4.45）歲；體質量 51～76 kg，平均（62.42±5.54）kg。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究上報醫院醫學倫理委員會，獲得批準。納入標準：符合《中國腦出血診治指南（2014）》[3]診斷標準；腦室出血為原發性，無其他腦室出血致病因素存在；患者及家屬自愿參加本研究。排除標準：伴有其他顱腦損傷或神經系統疾病者；精神障礙不予配合者。

1.2 手術方法 所有患者入院后給予對癥支持治療，完善血壓與顱內壓監測，完善CT 等影像學檢查；與患者家屬溝通后進行術前準備，給予脫水、止血、預防癲癇和抗感染等治療，保持患者呼吸道通暢，維持水、電解質及酸堿平衡；術前準備盡量在患者發病后6 h 內完成。對照組在上述基礎上采用側腦室穿刺治療，根據頭顱CT 征象決定行單側或雙側額角入顱，側腦室前角是穿刺點的最佳位置。定位后用電鉆鉆出通道，穿刺針通過通道，并將硅膠引流管放入腦室側前角，控制腦脊液的引流速度，使患者顱內壓下降。治療期間密切監測患者顱內壓力，當監測到壓力平穩時，將三通轉向閥、一次性密閉引流瓶連接到相應裝置上，將引流管近穿刺點部位置于穿刺點上10～15 cm 處并以貼膜固定，下接無菌引流袋后置于床下方固定，密切觀察引流液性狀以及引流管的通暢情況。當引流管梗阻或腦室積血加重或出現梗阻性腦積水時，給予患者注射用尿激酶（國藥準字H23020107）溶栓處理，夾閉引流管3～4 h 后再次以尿激酶溶栓處理，反復多次直至腦脊液清亮。觀察組在側腦室穿刺引流的基礎上聯合腰大池置管引流術，在側腦室穿刺引流后5～24 h 進行局麻下腰大池置管引流術。穿刺點選取 L3～L4或 L4～L5椎間隙，常規消毒鋪巾后進行局部麻醉，置入腰麻穿刺針至有脫空感時將針芯拔出，觀察有腦脊液流出后置入引流管8～12 cm，確認引流通暢后拔出穿刺針并連接無菌引流裝置，引流管及引流瓶的固定參照側腦室引流。引流時間一般不超過2 周，密切觀察患者腦脊液流出速度和引流量，控制患者腦脊液緩慢下降，等流出腦脊液轉清亮后即拔除引流管。術后完善相關檢查，確認病情穩定后安排出院并開始對患者進行為期10 個月的隨訪。

1.3 觀察指標 （1）根據患者臨床癥狀、相關檢查指標變化，評估臨床療效。痊愈：患者腦室壓力恢復到正常水平，神經功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0 級；顯效：顱內壓力基本趨于正常，但患者偶爾出現疼痛癥狀，神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3 級；有效：顱內壓呈現明顯下降趨勢，但腦室仍有少量出血情況，神經功能缺損評分減少18%～45%；無效：與治療前相比患者癥狀無變化，甚至有加重趨勢。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）格拉斯哥預后評分（GOS）[4]：死亡為 1 分；植物生存僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）為2 分；重度殘疾清醒但日常生活需要照料為3 分；輕度殘疾但具有個人生活能力，可在監管下工作為4 分；基本不影響生活，可以獨立自主進行生活工作為5 分。（3）日常生活能力評分（ADL）[5]：0～100 分，評分與患者日常生活能力呈正比。（4）在術后3 d、7 d 清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心10 min，快速分離血清，靜止15 min 后，采用電化學發光法測定血清NSE 含量，采用酶聯免疫吸附法檢測血清hs-CRP 含量，采用免疫熒光法檢測PCT 含量。

1.4 統計學分析 用SPSS24.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，用t檢驗，計數資料用率表示，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 與對照組相比，觀察組總有效率更高（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組GOS、ADL 評分比較 與術前相比，兩組患者術后1 個月GOS 評分、術后10 個月ADL 評分均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組 GOS、ADL 評分比較（分，）

表2 兩組 GOS、ADL 評分比較（分，）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

ADL 評分術前 術后10 個月對照組觀察組組別 n GOS 評分術前 術后1 個月50 50 tP 2.25±0.56 2.27±0.53 0.183＞0.05 3.18±0.41*4.35±0.57*11.783＜0.05 37.14±1.78 37.56±2.09 1.082＞0.05 53.94±2.25*75.21±2.46*45.114＜0.05

2.3 兩組血清NSE、hs-CRP、PCT 水平比較 術后3 d、7 d，觀察組 NSE、hs-CRP、PCT 水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組血清 NSE、hs-CRP、PCT 水平比較（）

表3 兩組血清 NSE、hs-CRP、PCT 水平比較（）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

PCT（pg/ml）術后3 d 術后7 d對照組觀察組組別 n NSE（ng/ml）術后3 d 術后7 d hs-CRP（ng/ml）術后3 d 術后7 d 50 50 tP 135.21±6.56 133.56±17.06 0.638＞0.05 105.23±18.21*88.47±13.12*5.280＜0.05 83.25±10.03 85.26±20.59 0.621＞0.05 61.26±12.56*47.26±14.03*5.257＜0.05 312.45±59.52 309.61±58.64 0.240＞0.05 209.58±25.01*175.20±22.43*7.236＜0.05

3 討論

腦室出血發病急驟，隨著時間的延長，腦實質損傷程度不斷增加，嚴重時可形成梗阻性腦積水，損傷腦干及丘腦下部，形成腦疝，從而引發腦功能衰竭。錐顱鉆孔側腦室穿刺引流術是一種有效引流積血的方式，對程度較輕的腦室內出血有一定效果，但無法迅速解除梗阻性腦積水，導致患者的生命安全受到威脅。

為避免傳統手術方法的弊端，本研究提出腰大池引流術，經椎管將引流管置入蛛網膜下腔，經導管緩慢釋放腦脊液，恢復顱內正常壓力。此術式操作者能夠根據患者顱內壓的變化，實時控制引流速度，具有創傷小、疼痛低等優勢，且通過導管能夠進行鞘內注藥，避免患者治療期間發生顱內感染[6]。本研究結果顯示，治療后觀察組臨床療效、ADL 及GOS 評分均優于對照組（P＜0.05），提示側腦室穿刺聯合腰大池置管引流可有效緩解重癥腦室出血患者的臨床療效，改善患者預后，提高患者生活自理能力。血清hs-CRP 是一種常見的炎癥介質，可通過激活機體的補體系統，誘發腦血管內膜發生損傷；血清PCT 水平的高低與感染的嚴重程度相關；血清NSE 是一種可直接反映神經元損害與腦損傷的重要指標，其表達水平與患者血腫大小、病情及預后相關[7]。腰大池置管引流術可通過小創口將血性或感染性腦脊液安全有效地引流干凈，進而降低機體應激反應，降低血清NSE、hs-CRP、PCT 水平[8]。本研究結果顯示，術后 7 d 觀察組患者血清 NSE、hs-CRP、PCT 水平均低于對照組（P＜0.05），提示側腦室穿刺聯合腰大池置管引流可減輕重癥腦室出血患者的炎癥反應，且療效確切，與朱海波等[9]的研究結果較為相似。

得到上述良好效果的原因，與腰大池置管引流有直接關系。這種置管方式可有效避免腰椎穿刺所造成的損傷，其優點總結如下：（1）顱內壓迅速下降，腦梗死、腦積水癥狀迅速緩解，腦疝發生風險顯著下降。（2）腦組織各個腔隙的積血通過引流管排出，包括腦池、腦溝、蛛網膜下腔等，可有效預防腦血管痙攣、腦膜炎等并發癥的出現。（3）監測、管理工作方便。腦室、側腦室引流管是連通的，引流者能夠通過腦脊液波動水平評估顱內壓力，精準把控甘露醇、利尿劑等藥物用量，防止大劑量用藥導致再出血。（4）安全性高。側腦室引流、腰大池引流按照先后順序進行操作，腦側室引流后再進行腰大池引流，可有效控制引流速度，防止引流過快導致各種不良癥狀的發生。（5）創傷小。側腦室穿刺選擇的穿刺針針孔直徑小，能夠快速刺破血腫位置，穿刺結合顱骨自鎖技術，感染發生率顯著下降。而且患者可以長時間帶管，引流效果理想。

綜上所述，側腦室穿刺聯合腰大池置管引流可有效提高重癥腦室出血患者的臨床療效，改善患者預后，提高患者生活自理能力，抑制炎癥反應，但本研究樣本量較少，尚需臨床上進一步研究與探索。