側(cè)腦室穿刺聯(lián)合腰大池置管引流在重癥腦室出血患者的應(yīng)用觀察*

張廣波 詹瓊麗 鄧斌 陳普進(jìn) 康書鵬 許鎮(zhèn)文 蘇志杰

（廣東省普寧市中醫(yī)醫(yī)院外二科 普寧 515300）

導(dǎo)致腦出血的因素較多，常見的有外傷等，但腦室出血是非外傷因素導(dǎo)致，如血液進(jìn)入腦室、血管破裂等因素，是最常見的一種神經(jīng)內(nèi)科疾病，臨床上常見癥狀為顱內(nèi)壓增高與意識(shí)障礙[1]。目前臨床上治療腦室出血主要采用穿刺手術(shù)，在穿刺手術(shù)輔助下，能夠有效降低顱內(nèi)壓力、減少腦部積血，但隨著引流時(shí)間的延長(zhǎng)，患者并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[2]。腰大池置管引流是一種較為新穎的治療方式，可快速降低顱內(nèi)壓，臨床常用來治療腦積水、動(dòng)脈瘤破裂等，療效確切。本研究旨在探討側(cè)腦室穿刺聯(lián)合腰大池置管引流對(duì)重癥腦室出血患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及降鈣素原（PCT）水平的影響及其預(yù)后觀察。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月～2020 年4 月我院收治的100 例重癥腦室出血患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。對(duì)照組男25例，女 25 例；年齡 53～67 歲，平均（58.56±4.32）歲；體質(zhì)量 50～75 kg，平均（62.23±5.24）kg。觀察組男25 例，女 25 例；年齡 53～69 歲，平均（58.42±4.45）歲；體質(zhì)量 51～76 kg，平均（62.42±5.54）kg。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，獲得批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；腦室出血為原發(fā)性，無其他腦室出血致病因素存在；患者及家屬自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他顱腦損傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；精神障礙不予配合者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后給予對(duì)癥支持治療，完善血壓與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，完善CT 等影像學(xué)檢查；與患者家屬溝通后進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，給予脫水、止血、預(yù)防癲癇和抗感染等治療，保持患者呼吸道通暢，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；術(shù)前準(zhǔn)備盡量在患者發(fā)病后6 h 內(nèi)完成。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上采用側(cè)腦室穿刺治療，根據(jù)頭顱CT 征象決定行單側(cè)或雙側(cè)額角入顱，側(cè)腦室前角是穿刺點(diǎn)的最佳位置。定位后用電鉆鉆出通道，穿刺針通過通道，并將硅膠引流管放入腦室側(cè)前角，控制腦脊液的引流速度，使患者顱內(nèi)壓下降。治療期間密切監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓力，當(dāng)監(jiān)測(cè)到壓力平穩(wěn)時(shí)，將三通轉(zhuǎn)向閥、一次性密閉引流瓶連接到相應(yīng)裝置上，將引流管近穿刺點(diǎn)部位置于穿刺點(diǎn)上10～15 cm 處并以貼膜固定，下接無菌引流袋后置于床下方固定，密切觀察引流液性狀以及引流管的通暢情況。當(dāng)引流管梗阻或腦室積血加重或出現(xiàn)梗阻性腦積水時(shí)，給予患者注射用尿激酶（國(guó)藥準(zhǔn)字H23020107）溶栓處理，夾閉引流管3～4 h 后再次以尿激酶溶栓處理，反復(fù)多次直至腦脊液清亮。觀察組在側(cè)腦室穿刺引流的基礎(chǔ)上聯(lián)合腰大池置管引流術(shù)，在側(cè)腦室穿刺引流后5～24 h 進(jìn)行局麻下腰大池置管引流術(shù)。穿刺點(diǎn)選取 L3～L4或 L4～L5椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾后進(jìn)行局部麻醉，置入腰麻穿刺針至有脫空感時(shí)將針芯拔出，觀察有腦脊液流出后置入引流管8～12 cm，確認(rèn)引流通暢后拔出穿刺針并連接無菌引流裝置，引流管及引流瓶的固定參照側(cè)腦室引流。引流時(shí)間一般不超過2 周，密切觀察患者腦脊液流出速度和引流量，控制患者腦脊液緩慢下降，等流出腦脊液轉(zhuǎn)清亮后即拔除引流管。術(shù)后完善相關(guān)檢查，確認(rèn)病情穩(wěn)定后安排出院并開始對(duì)患者進(jìn)行為期10 個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) （1）根據(jù)患者臨床癥狀、相關(guān)檢查指標(biāo)變化，評(píng)估臨床療效。痊愈：患者腦室壓力恢復(fù)到正常水平，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0 級(jí)；顯效：顱內(nèi)壓力基本趨于正常，但患者偶爾出現(xiàn)疼痛癥狀，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3 級(jí)；有效：顱內(nèi)壓呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，但腦室仍有少量出血情況，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無效：與治療前相比患者癥狀無變化，甚至有加重趨勢(shì)。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[4]：死亡為 1 分；植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）為2 分；重度殘疾清醒但日常生活需要照料為3 分；輕度殘疾但具有個(gè)人生活能力，可在監(jiān)管下工作為4 分；基本不影響生活，可以獨(dú)立自主進(jìn)行生活工作為5 分。（3）日常生活能力評(píng)分（ADL）[5]：0～100 分，評(píng)分與患者日常生活能力呈正比。（4）在術(shù)后3 d、7 d 清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心10 min，快速分離血清，靜止15 min 后，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清NSE 含量，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清hs-CRP 含量，采用免疫熒光法檢測(cè)PCT 含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 與對(duì)照組相比，觀察組總有效率更高（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組GOS、ADL 評(píng)分比較 與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1 個(gè)月GOS 評(píng)分、術(shù)后10 個(gè)月ADL 評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組 GOS、ADL 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組 GOS、ADL 評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

ADL 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后10 個(gè)月對(duì)照組觀察組組別 n GOS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月50 50 tP 2.25±0.56 2.27±0.53 0.183＞0.05 3.18±0.41*4.35±0.57*11.783＜0.05 37.14±1.78 37.56±2.09 1.082＞0.05 53.94±2.25*75.21±2.46*45.114＜0.05

2.3 兩組血清NSE、hs-CRP、PCT 水平比較 術(shù)后3 d、7 d，觀察組 NSE、hs-CRP、PCT 水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組血清 NSE、hs-CRP、PCT 水平比較（）

表3 兩組血清 NSE、hs-CRP、PCT 水平比較（）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

PCT（pg/ml）術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組觀察組組別 n NSE（ng/ml）術(shù)后3 d 術(shù)后7 d hs-CRP（ng/ml）術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 50 50 tP 135.21±6.56 133.56±17.06 0.638＞0.05 105.23±18.21*88.47±13.12*5.280＜0.05 83.25±10.03 85.26±20.59 0.621＞0.05 61.26±12.56*47.26±14.03*5.257＜0.05 312.45±59.52 309.61±58.64 0.240＞0.05 209.58±25.01*175.20±22.43*7.236＜0.05

3 討論

腦室出血發(fā)病急驟，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，腦實(shí)質(zhì)損傷程度不斷增加，嚴(yán)重時(shí)可形成梗阻性腦積水，損傷腦干及丘腦下部，形成腦疝，從而引發(fā)腦功能衰竭。錐顱鉆孔側(cè)腦室穿刺引流術(shù)是一種有效引流積血的方式，對(duì)程度較輕的腦室內(nèi)出血有一定效果，但無法迅速解除梗阻性腦積水，導(dǎo)致患者的生命安全受到威脅。

為避免傳統(tǒng)手術(shù)方法的弊端，本研究提出腰大池引流術(shù)，經(jīng)椎管將引流管置入蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)導(dǎo)管緩慢釋放腦脊液，恢復(fù)顱內(nèi)正常壓力。此術(shù)式操作者能夠根據(jù)患者顱內(nèi)壓的變化，實(shí)時(shí)控制引流速度，具有創(chuàng)傷小、疼痛低等優(yōu)勢(shì)，且通過導(dǎo)管能夠進(jìn)行鞘內(nèi)注藥，避免患者治療期間發(fā)生顱內(nèi)感染[6]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組臨床療效、ADL 及GOS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示側(cè)腦室穿刺聯(lián)合腰大池置管引流可有效緩解重癥腦室出血患者的臨床療效，改善患者預(yù)后，提高患者生活自理能力。血清hs-CRP 是一種常見的炎癥介質(zhì)，可通過激活機(jī)體的補(bǔ)體系統(tǒng)，誘發(fā)腦血管內(nèi)膜發(fā)生損傷；血清PCT 水平的高低與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)；血清NSE 是一種可直接反映神經(jīng)元損害與腦損傷的重要指標(biāo)，其表達(dá)水平與患者血腫大小、病情及預(yù)后相關(guān)[7]。腰大池置管引流術(shù)可通過小創(chuàng)口將血性或感染性腦脊液安全有效地引流干凈，進(jìn)而降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低血清NSE、hs-CRP、PCT 水平[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后 7 d 觀察組患者血清 NSE、hs-CRP、PCT 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示側(cè)腦室穿刺聯(lián)合腰大池置管引流可減輕重癥腦室出血患者的炎癥反應(yīng)，且療效確切，與朱海波等[9]的研究結(jié)果較為相似。

得到上述良好效果的原因，與腰大池置管引流有直接關(guān)系。這種置管方式可有效避免腰椎穿刺所造成的損傷，其優(yōu)點(diǎn)總結(jié)如下：（1）顱內(nèi)壓迅速下降，腦梗死、腦積水癥狀迅速緩解，腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。（2）腦組織各個(gè)腔隙的積血通過引流管排出，包括腦池、腦溝、蛛網(wǎng)膜下腔等，可有效預(yù)防腦血管痙攣、腦膜炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)。（3）監(jiān)測(cè)、管理工作方便。腦室、側(cè)腦室引流管是連通的，引流者能夠通過腦脊液波動(dòng)水平評(píng)估顱內(nèi)壓力，精準(zhǔn)把控甘露醇、利尿劑等藥物用量，防止大劑量用藥導(dǎo)致再出血。（4）安全性高。側(cè)腦室引流、腰大池引流按照先后順序進(jìn)行操作，腦側(cè)室引流后再進(jìn)行腰大池引流，可有效控制引流速度，防止引流過快導(dǎo)致各種不良癥狀的發(fā)生。（5）創(chuàng)傷小。側(cè)腦室穿刺選擇的穿刺針針孔直徑小，能夠快速刺破血腫位置，穿刺結(jié)合顱骨自鎖技術(shù)，感染發(fā)生率顯著下降。而且患者可以長(zhǎng)時(shí)間帶管，引流效果理想。

綜上所述，側(cè)腦室穿刺聯(lián)合腰大池置管引流可有效提高重癥腦室出血患者的臨床療效，改善患者預(yù)后，提高患者生活自理能力，抑制炎癥反應(yīng)，但本研究樣本量較少，尚需臨床上進(jìn)一步研究與探索。