醫(yī)療保障制度面臨的問題與策略研究

醫(yī)療保障制度旨在解除人民群眾的疾病后顧之憂，能否切實(shí)保障全民不因疾病影響、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定是醫(yī)療保障的大勢(shì)所趨，更是形勢(shì)所迫。為確保醫(yī)療保障制度的有序運(yùn)行，我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從以下四方面持續(xù)發(fā)力。

一、規(guī)范醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障制度旨在為全民提供清晰、理性、穩(wěn)定的預(yù)期，為確保制度得以實(shí)現(xiàn)，一方面要堅(jiān)持共建共享原則，堅(jiān)守互助共濟(jì)本質(zhì)，讓參保者、用人單位、政府與社會(huì)真正合理分擔(dān)籌資責(zé)任，特別是需要確立人人參與、人人盡責(zé)的互助共濟(jì)機(jī)制;另一方面也要明確醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及行政主管部門的權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范相互之間的關(guān)系。

二、建立多層次醫(yī)療保障制度體系

基本醫(yī)保制度覆蓋范圍廣，發(fā)揮著醫(yī)療保障的主體作用，但面對(duì)廣大參保人員的多樣化、個(gè)性化需求，仍有無法滿足或保障不到位的地方，這就需要有多層次醫(yī)療保障制度體系，一方面要有以政府為主導(dǎo)、依法強(qiáng)制實(shí)施的基本醫(yī)療保障（基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助），各行為主體承擔(dān)的是法定義務(wù)，享受的也是法定權(quán)益 ，避免任何邊界模糊可能導(dǎo)致的權(quán)責(zé)失衡后果;另一方面也要有由市場(chǎng)或社會(huì)主體主導(dǎo)，政府只根據(jù)需要進(jìn)行政策支持或行為引導(dǎo)的補(bǔ)充醫(yī)療保障（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療），充分調(diào)動(dòng)市場(chǎng)主體與公民個(gè)人的積極性，以達(dá)到壯大醫(yī)療保障與健康服務(wù)需求的目的。

三、明確醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)制

醫(yī)療保障經(jīng)辦是醫(yī)療保障制度實(shí)施的根本保障。針對(duì)目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的職責(zé)不同、權(quán)責(zé)不一致、信息不統(tǒng)一等諸多問題，應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)一原則，明確統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)、基本職能以及基本運(yùn)行規(guī)范與技術(shù)手段，以為加快健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制并提升其治理能力提供有效保障。只有統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，才能實(shí)現(xiàn)服務(wù)的規(guī)范化和流程化，也才能實(shí)現(xiàn)服務(wù)的自動(dòng)化和流水線操作，效率的提高才有保證。一是制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障經(jīng)辦規(guī)程，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)則和流程統(tǒng)一，特別是業(yè)務(wù)流程。如果業(yè)務(wù)流程存在地區(qū)差異（特別是不同地區(qū)業(yè)務(wù)辦理的先后次序是完全相異的）將會(huì)嚴(yán)重影響全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)的順利開發(fā);即使勉強(qiáng)開發(fā)出來了，也將會(huì)影響到在地方的部署實(shí)施。二是統(tǒng)一基本醫(yī)療保障同一支付方式的待遇算法。算法不統(tǒng)一意味著待遇享受的不統(tǒng)一。在同一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，這個(gè)問題也許不存在，因?yàn)橥粋€(gè)統(tǒng)籌地區(qū)待遇算法是統(tǒng)一的。但對(duì)跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)患者而言，算法的差異將會(huì)導(dǎo)致明顯的待遇差異。例如：兩名患者分別在兩地參保，因同一種疾病在同一家醫(yī)院治療，花費(fèi)金額一樣，兩個(gè)參保地均規(guī)定，異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先行自付比例為10%，一個(gè)參保地算法是全部醫(yī)療總費(fèi)用先由個(gè)人自付10%，另一個(gè)參保的算法則是政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先行自付醫(yī)療費(fèi)用的10%，由于不同的算法導(dǎo)致兩人醫(yī)保報(bào)銷的待遇差距十分明顯。

醫(yī)療保障制度直接關(guān)乎14億國(guó)民的醫(yī)療保障權(quán)益，高質(zhì)量醫(yī)療保障制度是醫(yī)療保障制度體系有序與健康持續(xù)發(fā)展的根本所在，也是社會(huì)各界的共同期盼。

作者簡(jiǎn)介：車洪杰，女，1975年7月16日出生，現(xiàn)在于東遼縣醫(yī)療保障局任職，本科學(xué)歷，職稱：助理研究員，研究方向：醫(yī)療保障制度。