糖足顆粒治療氣虛血瘀型糖尿病高危足的臨床療效及安全性評價

★ 趙雯雯 岳仁宋（.成都中醫藥大學臨床醫學院 成都 6007；.成都中醫藥大學附屬醫院 成都 6007）

糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是糖尿病常見的嚴重并發癥之一，其臨床表現多種多樣，各層組織均可受累。根據Wagner 分級方法［1］，0 級DF是指沒有開放性的皮膚病變，這個階段亦稱為高危足。已有研究發現，對0級DF患者的主動干預管理，在延緩和減少糖尿病足的進展方面起著關鍵作用。團隊研究組初步臨床研究表明，使用中藥糖足煎劑浴足治療糖尿病高危足療效確切［2-3］；在后期，為進一步促進療效，研究組根據以往配方，在此基礎上增加了藥味，同時在結合復方中藥的自身特點上改良了劑型，易煎劑為顆粒劑，在簡化用法的基礎上提高療效，在早期，團隊成員對糖足顆粒的藥理和毒理進行了系統的動物實驗［4-6］，并對其藥效動力學和安全性進行了全面綜合評價。為了進一步系統地評估糖足顆粒在防治糖尿病高危足中的臨床影響，本課題組擬對糖足顆粒浴足治療糖尿病高危足（氣虛血瘀證）的臨床療效及安全性進行研究。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例來源 本研究受試對象均來自成都中醫藥大學附屬醫院內分泌科，2017 年7 月——2018 年8月陸續入組。納入患者均符合1999 年 WHO 糖尿病診斷標準。糖尿病高危足診斷標準參照《糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法及診斷標準（草案）》［5］及《中國2 型糖尿病防治指南》（2017 年版）［6］制訂。（1）癥狀體征：常有皮膚溫度降低，皮色青紫或蒼白，肢體冷痛，自覺麻木、感覺遲鈍、喪失或痛覺過敏，或見足部畸形等；既往經專科醫師明確診斷為2 型糖尿病；（2）踝肱指數（ABI）≤0.9 或趾肱指數（TBI）＜0.7；皮膚無開放性病灶；（3）彩色多普勒檢查提示下肢血管有內膜增厚、血流量減少、動脈斑塊形成、血管狹窄阻塞等血管病變；（4）震動覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺、電流感覺閾值測試、震動感覺閾值檢查等電生理檢查中任意1 項提示異常；中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］，辨證屬氣虛血瘀證。排除雷諾病、血栓閉塞性脈管炎等其他導致神經血管損害的疾病：最終符合要求的患者共62 例，隨機分為觀察組和對照組各31 例。治療過程中兩組各脫落1 例，最終進入觀察的兩組患者各為30 例。兩組患者的年齡、性別、病程、血糖等基線資料方面均有可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法 所有患者均接受基礎的降糖、降壓治療方案，包括飲食和運動治療。以達到達標且穩定的血糖和血壓控制水平。對照組于基礎治療上加用溫水浴足（3 000mL 溫水（36 ℃～ 40 ℃），1 次/d浴足，每次30 min），觀察組于基礎治療上加用糖足顆粒浴足（由成都中醫藥大學附屬醫院藥劑科生產，每袋65 g。主要成分：黃芪、當歸、川芎、忍冬藤、雞血藤、乳香、沒藥等，65 g/袋），1 袋/次，1 次/d，每袋用36 ℃～ 40 ℃溫水（約3 000mL）溶解，每次浴足30 min。足浴過程中的液體深度需要達到足踝上方20 cm，根據病人自身具體情況，自行選擇浴足時間，浴足時間應控制在19:00～21:00［8］間完成。連續30 d 為一個療程，共3 個療程。

1.3 療效判定方法 參考相關文獻［12］的方法進行療效評定，評價標準如下：顯效：治療后，臨床癥狀和體征明顯改善，局部癥狀積分與治療前積分相比降低≥70 %，或（和）ABI 或（和）TBI 提高10 %以上，或（和）VPT 值較前好轉。有效：治療后，臨床癥狀和體征均得到改善，局部癥狀積分與治療前積分相比降低≥30 %，或（和）ABI 或（和）TBI 提高5 %以上，或（和）VPT 值無明顯變化。無效：治療后，臨床癥狀和體征沒有明顯改善，甚或更嚴重，上述指標不能達到上述標準。總有效率=(顯效數+有效數)/總例數。

1.4 統計分析方法及數據管理統計 軟件采用SPSS 23.0 版本。計量資料采用均數±標準差（）的形式描述，計數資料采用頻數、百分比描述；一般資料比較采用兩獨立樣本t檢驗和χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；檢驗水平取α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評估 治療后治療組和對照組有效率分別為93.33 %、23.33 %，經秩和檢驗比較，P＜0.01，差異具有統計學意義。

表1 兩組治療前后療效比較（，n=30） 例

表1 兩組治療前后療效比較（，n=30） 例

2.2 單項臨床癥狀積分的比較 見表2。

表2 兩組單項臨床癥狀積分比較（，n=30）

表2 兩組單項臨床癥狀積分比較（，n=30）

注：組內治療前后比較，*P＜0.05，**P＜0.01；治療后觀察組與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

治療前，兩組受試者在單項臨床癥狀積分方面存在組間可比性（P＞0.05），在改善單一局部癥狀上，觀察組治療后，患肢出現疼痛、麻木、皮膚色澤、脛后（足背）動脈搏動、肌膚營養狀況、蟻行感、酸脹感、發涼和10 g 尼龍絲檢查（輕觸覺）等癥狀優于治療前（P＜0.05）。其中，在患肢疼痛、麻木、發涼、10 g 尼龍絲檢查（輕觸覺）4個方面有明顯改善（P＜0.01）。然而，在患肢踏空感、無力感和間歇性跛行上沒有變化（P＞0.05）；對照組治療前后比較，僅見患肢發涼較前有所改善（P＜0.05），其它癥狀未見改變（P＞0.05），差異無統計學意義；與對照組比較，經過3 個月治療后，治療組患者在患肢疼痛（P＜0.01）、麻木（P＜0.01）、皮膚色澤、脛后足背動脈搏動、肌膚營養狀況、蟻行感、酸脹感（P＜0.01）、發涼、10 g 尼龍絲檢查（輕觸覺）等癥狀方面均有好轉（P＜0.05），差異有統計學意義。

2.3 兩組VPT 值比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后VPT值比較（，n=30） V

表3 兩組患者治療前后VPT值比較（，n=30） V

注：組內治療前后比較，*P＜0.05。

在治療前，兩組雙足的第一趾和雙足背VPT 值沒有差異，組間存在可比性（P＞0.05）。治療后，對照組雙足第一趾和雙足背的VPT 值同治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療組患者的雙足第一趾和雙足背VPT 值均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后CPT 比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后R-CPT比較（n=30）

治療后，治療組感覺異常病例數與治療前比較，P＜0.05，差異有統計學意義；治療后，對照組感覺異常病例數與治療前比較，P＞0.05，差異無統計學意義；觀察組治療后與對照組治療后比較，P＜0.01，差異有統計學意義。

2.5 兩組治療前后ABI、TBI 比較 見表5。

表5 兩組患者治療前后ABI、TBI比較（）

表5 兩組患者治療前后ABI、TBI比較（）

注：組內治療前后比較，*P＜0.05。

治療前，兩組間ABI 和TBI 值水平無統計學差異（P＞0.05），各組之間存在可比性。治療后，對照組治療前后差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，治療組雙足的ABI 和TBI 值較均高于治療前（P＞0.05）。

2.6 兩組治療前后血液流變學比較 見表6。

表6 兩組患者治療前后血液流變學比較（）

表6 兩組患者治療前后血液流變學比較（）

注：組內治療前后比較*P＜0.05，**P＜0.01。

治療后，治療組的血液流變學各指標較治療前的水平提高（P＜0.05），其中，血漿粘度和紅細胞聚集指數顯著均低于治療前水平（P＜0.01）；治療前后對照組組內比較，P＞0.05，差異無統計學意義。

2.7 安全性評價 在臨床觀察期間，所有受試者在治療前后均接受血常規、二便常規、心電圖、肝功能（ALT、AST、GGT）、腎功能（BUN、Cr）和血壓的檢查，結果顯示，未發現異常變化，未發生不良事件。全部納入患者62 例，有2 例脫落，其中1 名患者在觀察組脫落（患者在用藥期間由于家中發生重大變故而脫落），1 例患者在對照組脫落（居住處距離遙遠不愿復查而失訪）。

3 討論

導師岳仁宋教授以消渴病三期病機［9］辨證規律為基礎，總結消渴病并發癥發生發展規律，提出了糖尿病足三期中醫病機理論［10］。其中早期血痹期和中期脈痹期的諸多臨床表現可相當于現代醫學糖尿病高危足的范疇。導師提出，在糖尿病足的發展過程中，氣虛血瘀始終是該病的核心發病機制。其中“虛”是該病的根本原因和決定因素，而“瘀”是該病的關鍵。《類證治裁》云“痹證，良由營衛先虛，腠理不密……因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”，氣虛無力推動血液運行，久則成瘀；氣虛痰凝，阻于經絡，久而成瘀；病久氣虛及陽，陽虛不能溫經通絡，亦可成瘀。久之痰濁、瘀血、濕毒等病理產物內生，下注于足而生病變。其病位在脈絡，內而涉及肝、腎、脾等臟腑。血凝不流，氣機不暢，為虛為瘀，脈絡痹阻，肢體失養，痛麻冷脹，諸癥叢生。由此可知，氣虛血瘀，絡脈失和乃本病之病機關鍵。

“糖足顆粒”由黃芪、當歸、川芎、忍冬藤、雞血藤、乳香和沒藥等中藥組成。其中重用生黃芪為君，其味甘性溫，是補氣生血助氣行血之上品，意在氣旺則血行，瘀去絡通而起廢痿；當歸性甘溫，其補血和營，活血止痛，養血活血而不傷血，為臣藥。川芎為“血中氣藥”，與當歸相合，一氣一血，活血止痛而不傷氣，相得益彰。忍冬藤、雞血藤同為藤藥，按中醫取象比類說法，可通行十二脈［11］；制乳香、制沒藥相兼為用，可“破癥結宿血，消腫毒”（《日華子本草》），七藥并用，氣旺血行，瘀祛絡通，諸癥可除。

VPT 是評估大的感覺神經纖維（Aα 和Aβ）功能的一種定量感覺檢查方法，具有無創、無痛、敏感性高、患者從性好、應用廣泛等特點［12］。本研究通過3 個月觀察發現：與治療前相比，治療組雙足大腳趾前端及雙足背VPT 值有改善（P＜0.05），表明糖足顆粒在改善周圍神經病變中的粗大有髓Aα 和Aβ 神經纖維方面有作用。

CPT 是目前唯一一種可全面評價感覺神經纖維功能的非侵襲性及操作簡單的新的電生理檢測方法。主要通過2 000、250、5Hz 三種不同頻率的電流刺激分別檢測Aβ、Aδ 及C 類神經纖維功能，在評價小纖維早期損害所具備的獨特優勢［12］。本研究顯示，與治療前相比，治療組治療后CPT 感覺異常數減少（P＜0.05）。與對照組治療后比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。說明糖足顆粒可一定程度修復損傷粗有髓、細有髓、無髓鞘神經營養狀態，加快神經傳導速度。

ABI 及TBI 是反映周圍血管病變嚴重程度和下肢血循環情況的無創檢查指標，具有較高敏感性和特異性。本研究結果表明：治療后，治療組的ABI 和TBI 值高于治療前（P＜0.05）。表明糖足顆粒對改善糖尿病高危足患者下肢血管病變上有顯著作用。

現代醫學認為，糖尿病足的形成與血液流變學改變關系密切。糖尿病足患者的血液具有很高的粘稠度，往往會使各動脈管腔形成狹窄，患者血管通暢受阻，最終組織器官得不到血液營養，繼而演變為神經、血管病變等。本研究證實，糖足顆粒外用治療3 個療程后，患者的全血黏度(1/5/30/200)、血漿粘度、紅細胞聚集指數、血漿纖維蛋白原等指標明顯低于治療前水平（P＜0.05），提示糖足顆粒可能通過解除細胞間聚集，提高紅細胞攜氧和變形能力，降低全血粘稠度，而減輕體內瘀血情況。

綜上，糖足顆粒對VPT、CPT、ABI、TBI、血液流變學等實驗室指標起到積極作用，可通過降低血流變、增加血液供應，改善微循環，促進神經病變修復而使糖尿病高危足病情得到改善，能有效改善患者的臨床癥狀，且無不良反應及毒副作用，對糖尿病高危足（氣虛血瘀證）的臨床診治有著積極意義，是一種值得推廣的治療方法。