模擬家人在場療法在癡呆病人中的應用效果

秦 怡，葛兆霞，許建芬

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇210000

癡呆是一種以記憶障礙、認知功能減退為主要特征的臨床綜合征，是導致老年人殘疾與依賴的主要原因[1]。據世界衛生組織統計數據，全球癡呆病人已達5 000 萬例，預 計2030 年 將增至7 500 萬 例[2]。我國 現有癡呆病人約950 萬例，居世界首位，其治療與護理問題嚴峻[3]。已有研究表明，88.46%～94.77%的癡呆病人存在精神行為癥狀，主要表現為情感障礙，可伴有激越行為及精神病性癥狀[4-5]。有研究發現，老年癡呆病人仍存在情緒加工功能，其情緒體驗主要取決于所感受到的情感支持，而非認知損害狀況，這為癡呆病人的情感干預提供了積極依據[6]。模擬家人在場療法（simulated presence therapy，SPT）是一種情感支持干預策略，它借助技術媒介呈現病人家屬（或病人與家屬相處場景）的錄音或錄像，喚起病人的積極情緒體驗以改善其精神心理狀況[7]。已有研究報道，SPT 應用于醫院、養老院等機構可以有效改善癡呆病人負性情緒，增進病人幸福感，減少激越行為[7-9]。本研究旨在探討SPT 對老年癡呆病人的干預效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019 年4 月—2020 年3 月在我院住院治療的老年癡呆病人164 例。納入標準：①符合《中國癡呆與認知障礙診治指南(二)》[10]關于老年癡呆的診斷標準；②臨床癡呆量表（Clinical Dementia Rating，CDR）評分≥1 分；③簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分中文盲病人≤17 分，小學文化程度病人≤20 分，中學文化程度病人≤24 分；④住院時間＞30 d；⑤不存在視聽障礙；⑥主要照顧者為雇請照顧者，家庭照顧者每日照顧時間＜2 h；⑦監護人簽署知情同意書。排除標準：①其他疾病、物質濫用等所致認知障礙或癡呆；②治療期間病情惡化者；③有嚴重精神病史、自殺傾向者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各82 例。觀察組中男38 例，女44 例；年齡62～83（72.13±3.62）歲；病程1～12（3.63±1.85）年；CDR 評分：輕度癡呆26例，中度癡呆37 例，重度癡呆19 例；受教育程度：文盲14 例，小學28 例，中學及以上40 例；有配偶33 例；家庭照顧者與病人關系：配偶25 例，子女36 例，其他親屬21 例。對 照 組 中 男36 例，女46 例；年 齡63～85（73.42±3.46）歲；病程2～15（3.85±1.49）年；CDR 評分：輕度癡呆24 例，中度癡呆40 例，重度癡呆18 例；受教育程度：文盲16 例，小學25 例，中學及以上41 例；有配偶37 例；家庭照顧者與病人關系：配偶28 例，子女37 例，其他親屬17 例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究已獲醫院倫理委員會批準。

1.2 干預方法 對照組病人接受常規護理。觀察組病人同時接受SPT 干預，具體如下。

1.2.1 成立SPT 干預小組 由科室護士長任組長，2名主任護師任副組長，共同負責SPT 干預流程的設計、人員培訓及干預實施過程的監督工作；4 名主管護師及以上職稱的護理人員擔任組員，其中2 名負責SPT 干預材料的制作，2 名負責病人臨床資料收集以及量表評估工作。SPT 的具體干預過程由臨床責任護士經統一培訓、考核合格后負責實施。

1.2.2 干預前

1.2.2.1 干預資料的準備 ①全面評估病人：了解病人的主要家庭成員、與家人的親密程度、社會支持狀況、情緒狀況與依戀需求等；評估病人聽力、視力、語言交流情況等。②與家屬交流：介紹SPT 的目的、意義、實施方法；提供SPT 相關研究資料，使家屬充分了解該療法的可能益處，以取得家屬的積極配合。③指導家屬準備一份記憶清單，內容為病人最喜愛的話題、最珍貴的記憶與生活經歷等。由2 名SPT 干預小組成員通過語言交流、行為觀察，各自獨立評估病人對記憶清單所列話題的態度。采用1～5 分評分，1 分為病人非常不喜歡，5 分為病人非常喜歡，2 名護士評分均≥4 分的話題確定為干預內容。每例病人選出12 個話題，包括兒時記憶、校園時光、戀愛、婚禮、家庭趣事等。④制作干預視頻：指導家屬錄制小視頻，每個小視頻10～12 min，先與病人談論上述某個話題，注意選取恰當的內容，應用溫暖的話語向病人表達幸福、快樂、尊重、愛等積極情感；在視頻的末尾，用安慰、委婉、勸導的話語，叮囑病人改善其自身存在的行為問題（例如拒絕吃飯、服藥、社會孤立、激越行為等），鼓勵病人充滿希望、樂觀積極地面對治療。

1.2.2.2 人員培訓 對責任護士進行統一培訓，指導SPT 干預流程、干預時間的選擇以及注意事項等，培訓后均通過理論與實際操作考核。

1.2.2.3 基線評估 由2 名SPT 干預小組成員對入組病人進行量表測評，評估病人激越行為水平、日常生活與社會交往能力、情緒狀況的基線水平。

1.2.3 干預過程 責任護士將家屬錄制的視頻作為干預材料，用統一型號的平板電腦為病人播放，每日1次，持續干預3 周。干預結束后再次評估病人激越行為、日常生活與社會交往能力以及情緒狀況。干預過程注意事項：①尊重病人意愿。干預前先與病人親切交流，取得病人的信任；觀察病人觀看視頻的態度，如果病人表現出拒絕、不安、煩躁等反應，則立即停止視頻播放。②尊重病人隱私。如果病人不愿其他人知曉視頻內容，則盡量為病人創造安靜、私密的環境，供病人單獨觀看視頻。③病人出現行為問題時（例如拒絕吃飯、服藥、社會孤立、激越行為等），可適當增加干預頻次。④病人主動要求多次觀看視頻，應允許病人觀看。⑤如果病人有分享視頻的意愿，可與病人交流，用提問的方式啟發、幫助病人回憶往事；不論病人講述的內容是否偏離事實，所用語言是否單調、重復、缺乏邏輯，均應保持尊重、鼓勵的態度，用點頭、微笑等鼓勵病人講述自己的想法與感受，引導病人關注自己的快樂經歷，體驗家人的愛與關心。

1.3 評價指標

1.3.1 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）[11]該 量 表 由Hamilton 于1960 年 修訂，是臨床評定抑郁狀態的常用工具。量表共17 個項目，其中10 個項目按0～4 分評分，0 分表示完全沒有該項癥狀，4 分表示存在極嚴重癥狀，另外7 個項目按0～2 分評分，0 分表示完全沒有該項癥狀，2 分表示存在嚴重癥狀。得分越高表示抑郁程度越嚴重，得分＞17 分可診斷存在抑郁癥。

1.3.2 功能獨立性評定（the Functional Independence Measure，FIM）[12]該量表由美國康復醫學會等機構于1983 年編制，是目前應用較廣泛的臨床病人功能缺陷狀況評估工具，用于評估病人日常生活及社會交往能力。包括6 個維度，其中4 個維度（自我照顧、括約肌控制、移動、行走）評估病人完成進食、梳洗等日常生活事項的能力，另外2 個維度（交流、社會認知）評估病人語言理解、表達、社會交往方面的能力。量表共18 個條目，按1～7 分評分，1 分表示“完全依賴”，7 分表示“完全獨立”，總分為18～126 分，得分越高表示獨立生活能力越強。126 分表示完全獨立，108～125 分為基本獨立，72～107 分為輕度依賴，36～71 分為中重度依賴，18～35 分為極重度依賴。

1.3.3 Cohen-Mansfield 激越行為量表(Cohen-Mansfield Agitation Inventory,CMAI)[13]該量表由Cohen-Mansfield于1989 年編制，用于評估病人的激越行為水平。包括軀體非攻擊行為、軀體攻擊行為、語言激越行為3 個維度，共29 個條目，采用1～7 分評分，1 分表示從未出現該激越行為，7 分表示最頻繁的激越行為，總分為29～203 分，得分越高表示激越行為水平越高。量表Cronbach′s α 系數為0.882，信效度良好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）進行統計描述，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果（見表1～表3）

表1 兩組干預前后HAMD 評分比較（±s） 單位：分

表1 兩組干預前后HAMD 評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數82 82干預前28.45±5.67 27.72±5.29 0.852 0.395干預后19.49±3.95 23.54±4.13-6.417＜0.001

表2 兩組干預前后FIM 得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組干預前后FIM 得分比較（±s） 單位：分

時間干預前例數82 82干預后組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P 82 82自我照顧13.56±2.24 12.92±2.77 1.627 0.106 15.15±3.24 14.27±3.67 1.628 0.106括約肌控制12.72±2.35 13.36±2.28-1.770 0.079 14.62±2.65 14.25±2.75 0.877 0.382移動9.25±1.75 9.72±1.56-1.815 0.071 9.73±1.25 9.40±1.58 1.483 0.140行走7.93±1.52 8.26±1.73-1.298 0.196 8.25±1.35 8.66±1.47-1.860 0.065交流9.18±1.52 8.73±1.67 1.805 0.073 12.62±2.52 9.03±2.29 9.547＜0.001社會認知10.14±2.25 10.57±2.63-1.125 0.262 14.11±2.55 11.52±2.17 7.004＜0.001總分62.78±7.99 63.56±8.21-0.617 0.538 74.48±8.53 67.13±8.29 5.596＜0.001

表3 兩組干預前后CMAI 評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預前后CMAI 評分比較（±s） 單位：分

時間干預前例數82 82干預后組別觀察組對照組t 值P對照組觀察組t 值P 82 82軀體非攻擊行為39.42±4.13 38.53±4.02 1.398 0.164 36.24±3.77 30.62±4.24 8.970＜0.001軀體攻擊行為35.78±4.26 37.01±4.51-1.795 0.074 32.66±4.84 25.28±3.86 10.795＜0.001語言激越行為38.24±4.66 39.33±4.20-1.573 0.118 36.25±4.67 27.35±3.61 13.654＜0.001總分113.44±6.12 114.87±6.46-1.455 0.148 105.15±6.29 83.25±6.72 21.545＜0.001

3 討論

3.1 SPT 有利于改善老年癡呆病人情緒狀態 本研究結果顯示，干預后觀察組HAMD 得分低于對照組（P＜0.05），表明SPT 能夠改善老年癡呆病人情緒狀態，與相關研究結論[7-8]一致。癡呆病人抑郁發病率高達87%，是導致其認知損害加重的重要原因之一[14]。張立秀等[6]研究發現，癡呆病人仍存在情緒加工功能，其對情緒刺激的反應與正常人群有相似之處；照顧者身份、婚姻狀況是決定癡呆病人情緒體驗的最重要因素，認知受損程度相對次之，表明情感支持對改善癡呆病人情緒狀況具有重要意義。依戀理論認為，依戀是人類的基本心理需求，是個體獲得心理安全感的一種方式[15]。某些癡呆病人出現持續尋找父母的行為，表明癡呆病人同樣存在依戀需求，尤其當醫院等陌生環境引起病人的不安與焦慮時，這種需求更加強烈[16]。在家屬無法經常探望、陪伴病人的情況下，通過向病人提供家屬的錄音或視頻，可以充當依戀對象，安撫病人的分離焦慮，滿足病人的依戀需求[7]，使病人意識到家人對自己的重視與關愛，從而獲得情感慰藉，減輕因疾病導致的自卑感、孤獨感與不安全感，提升幸福感[17]，從而有效緩解不良情緒。

3.2 SPT 能夠改善老年癡呆病人的社會交往能力

本研究結果顯示，干預后觀察組FIM 量表的交流、社會認知維度得分高于對照組（P＜0.05），表明SPT能夠改善老年癡呆病人的社會交往能力，與相關研究結果[18]一致。隨著認知功能的衰退，癡呆病人語言交流能力降低，社會功能受損，表現為情感淡漠、逐漸喪失與他人互動的興趣，甚至出現護理抗拒行為，如拒絕吃飯、吃藥等[19]。癡呆病人的情緒體驗是其參與人際互動的基礎，SPT 能夠滿足病人的依戀需求，使病人獲得積極的情緒體驗，這有利于促進病人參與社會交流的動機，減輕社會退縮。Hung 等[18]研究發現，SPT干預后癡呆病人的日常活動能力、與照顧者的互動水平明顯提高，護理抗拒行為相應減少，更易于照顧。研究過程中也觀察到，病人觀看家屬視頻后，更常出現微笑、歌唱等積極行為，甚至主動與病友、護理人員交談，分享其經歷、想法與感受。癡呆病人認知功能呈進行性衰退，但其大腦仍有一定可塑性，在觀看家屬視頻的過程中，病人對自己喜愛的話題、生活經歷、家庭趣事進行記憶的重現和提取，有利于保護殘存記憶，使病人儲存在長時記憶中的詞匯概念不斷受到激活，有利于延緩語言功能的衰退[20]；通過與病友、護士的交流互動，也使病人的語言交流能力得到鍛煉[21]。

3.3 SPT 能夠減少老年癡呆病人的激越行為 本研究結果顯示，干預后觀察組CMAI得分低于對照組（P＜0.05），表明SPT 能夠減少老年癡呆病人的激越行為，與Ritehie 等[22]研究結論一致。隨著病程進展，癡呆病人可出現各種精神行為癥狀，激越行為是其中的重要癥狀群，表現為易激惹、侵略、徘徊行為等，是影響病人生活質量、加重照顧者壓力的重要因素。抗精神病藥物與保護性約束是目前臨床處理癡呆病人激越行為的主要手段，但存在藥物副作用、倫理爭議等問題[23]。因此，臨床癡呆指南和專家共識均提倡采用非藥物措施管理病人的不良情緒與行為[24]。SPT 能夠減少癡呆病人激越行為的原因可能是：通過提供情感安慰減輕病人的“需求代償”。癡呆需求代償行為理論[25]認為癡呆病人的行為表現是其內在需求的一種表達，隨著病程進展，病人逐漸喪失獨立生活能力，對他人的依賴不斷增加，對情感支持的需求也更加突出，如果照護者忽視病人的情感需求，病人就會進行“需求代償”，激越行為便是“需求代償”的突出表現。因此,主張對癡呆病人采取“以病人為中心”的照護，尊重與滿足病人的切實需求[26]。SPT 再現家屬在場的情景，使病人感受到家人的關愛，能夠滿足癡呆病人的情感需求，從而有助于改善其激越行為。

4 小結

SPT 可以有效改善癡呆病人的情緒狀況與社會功能，減少病人的激越行為。該療法對干預者的專業能力要求較低，成本低，可操作性強，具有較大的推廣價值，但目前SPT 的臨床應用還缺乏標準的干預方案與流程。作為一種情感支持療法，個性化和積極刺激是SPT 干預的核心，如何充分評估病人的個人狀況，完善干預細節，構建最普適和有效的干預方案，還有待未來研究進一步探索。