蠲飲寧心煎治療慢性左心衰的臨床療效及對血清NT-proBNP、GDF-15和超聲心功能指標的影響*

石家莊平安醫院心血管科

盧衛婭 張云青 王仲君△ 董超鋒 袁 煒(石家莊 050021)

提要 目的：探討蠲飲寧心煎治療慢性左心衰的療效以及對血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、生長分化因子15(GDF-15)和超聲心功能指標的影響。方法：前瞻性選擇2019年9月至2020年3月我院收治的60例慢性左心衰竭患者，以隨機數字表法分為2組，對照組(30例)給予基礎治療和蠲飲寧心煎安慰劑治療，觀察組(30例)給予基礎治療和蠲飲寧心煎治療，2組均治療4周。觀察2組臨床療效，治療前后中醫證候積分、血清NT-proBNP、GDF-15、左室射血分數(LVEF)、室峰射血率時間(LVTPER)、左室峰射血率(LVPER)以及不良反應差異。結果：觀察組治療有效率(90.0%)高于對照組(66.7%)(P<0.05)。2組治療后中醫證候積分、血清NT-proBNP、GDF-15水平、LVTPER均降低(P<0.05)，LVEF、LVPER均升高(P<0.05)。觀察組治療后咳嗽氣逆、痰多、不能平臥、頭面四肢浮腫、惡寒、苔白、脈細弦積分、血清NT-proBNP、GDF-15水平、LVTPER低于對照組(P<0.05)，LVEF、LVPER 高于對照組(P<0.05)。觀察組不良反應少于對照組，但差異無顯著性(P>0.05)。結論：在西醫治療基礎上增加蠲飲寧心煎治療，可提高慢性左心衰臨床治療效果，改善患者心功能，降低不良反應。

慢性左心衰是由各種原因導致的心肌受損，心臟結構和功能性改變導致的心臟泵血功能或充盈功能下降的復雜臨床綜合征[1]，亦是各種心臟疾病的終末階段，病情危重，救治難度大，死亡率高[2]。西醫治療以利尿、強心、擴血管等為主要治療方案，但存在低鉀、洋地黃藥物中毒等副作用，往往加重心衰進程，中西醫結合治療可取長補短，更好的治療慢性心力衰竭[3-4]。飲邪凌心犯肺型是慢性心力衰竭常見臨床證型，該證型是以心氣虧虛、心陽不振為本，飲邪內停為標，瘀血阻滯為變，虛實夾雜為重要病機。蠲飲寧心煎由木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯合方而成，具有補氣助陽寧心、蠲飲肅肺定喘之功。本研究在西醫基礎治療上增加蠲飲寧心煎治療慢性左心衰，探討其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機、雙盲、安慰劑平行對照試驗,前瞻性選擇2019年9月至2020年3月石家莊平安醫院心內科收治的60例慢性左心衰竭患者。

1.1.1 納入標準：⑴符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]診斷標準；⑵《金匱要略》“支飲病”辨證屬飲邪凌心犯肺型[6]；⑶自愿參與本研究，服從隨機分組安排。

1.1.2 排除標準：⑴先天性心臟病、風濕性心臟病、重度心臟瓣膜病、心包病變；⑵精神類、傳染類疾病患者；⑶本研究過敏、肝腎功能嚴重障礙，意外死亡或退出本研究者。

1.1.3 一般資料：根據受試者進入研究的時間先后順序進行編號，以隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。⑴觀察組：男21例，女9例；年齡56～76歲，平均(65.12±2.35)歲；病程2～6年，平均(3.26±0.65)年；美國紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅱ級12例，Ⅲ級11例，Ⅳ級7例。⑵對照組：男20例，女10例；年齡57～78歲，平均(66.02±2.85)歲；病程1～5年，平均(3.16±0.53)年；NYHA分級Ⅱ級11例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例。2組受試者性別、年齡、病程、NYHA分級比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理會批準，患者及其家屬均知情同意簽署同意書。

1.2 方法 2組均給予基礎用藥，口服酒石酸美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391，規格25 mg/片)12.5 mg/次，每日2次；螺內酯(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31021273，規格20 mg/片)20 mg/次，每日1次；培哚普利(天津施維雅制藥有限公司，國藥準字H20034053，規格4 mg/片)4 mg/次，每日1次。

1.2.1 觀察組：給予蠲飲寧心煎口服，方劑由木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯組合而成，即防己15 g，桂枝10 g，人參20 g，石膏35 g，葶藶子50 g，大棗10枚去核，1 000 mL水煎取400 mL分早晚2次溫服。

1.2.2 對照組：給予蠲飲寧心煎安慰劑。

1.2.3 療程及注意事項：4周為1療程。2組患者治療期間禁止服用其它治療慢性左心衰藥物。患者和研究人員均不清楚具體藥物，藥品發配由專人負責。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效：按《中藥新藥臨床研究指南原則》[7]判定。痊愈：咳喘、呼吸困難、水腫等主要臨床癥狀消失，NYHA分級心功能降低2級或以上，血生化指標基本恢復正常。顯效：咳喘、呼吸困難、水腫等主要臨床癥狀消失，NYHA分級心功能降低1級，血生化指標明顯改善。有效：咳喘、呼吸困難、水腫等主要臨床癥狀改善，血生化指標有所改善。無效：臨床癥狀、NYHA心功能、血生化指均無改善。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100.00%。

1.3.2 中醫證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中醫癥狀分級量化標準評價，觀察2組治療前后咳嗽氣逆、痰多、不能平臥、頭面四肢浮腫、惡寒、苔白、脈細弦評分。無-0分、輕-2分、中-4分、重-6分，評分越低，則癥狀越輕。

1.3.3 血清學指標：采集清晨空腹靜脈血5 mL，離心(4℃，1 000 r/min, 15 min)后取血清保存于-70℃低溫冰箱(日本三洋電器股份有限公司)待檢。FIA8000免疫定量分析儀采用放射免疫法檢測血清N末端B型利鈉肽原(NT- proBNP)水平，試劑盒購自南京東納生物科技有限公司。意大利全自動酶免分析儀BIOBASE2000運用酶聯免疫吸附試驗檢測血清生長分化因子15(GDF-15)水平，試劑盒購自美國Epitope Diagnostics公司。

1.3.4 超聲心動圖指標：PHILIPS 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz，參照美國超聲心動圖指南進行[8]應用實時三維超聲心動圖采集動態圖像，脫機分析測量左室射血分數(LVEF)、室峰射血率時間(LVTPER)、左室峰射血率(LVPER)。

1.3.5 不良反應：治療期間定期檢測肝、腎功能，觀察治療期間藥物相關不良反應發生情況。

2 結果

2.1 2組臨床療效情況比較 觀察組治療后痊愈19例、顯效7例，總有效率90.0%，分別高于對照組的12例、6例和66.7%，2組總有效率差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組治療效果情況 [n=30，例(%)]

2.2 2組中醫證候積分情況 2組治療前咳嗽氣逆、痰多、不能平臥、頭面四肢浮腫、惡寒、苔白、脈細弦等癥狀積分比較，差異無顯著性(P>0.05)。治療后2組證候積分均降低(P<0.05)，觀察組治療后證候積分均低于對照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表2。

2.3 2組血清NT-proBNP、GDF-15情況比較 2組治療前血清NT-proBNP、GDF-15水平比較差異無顯著性(P>0.05)。治療后2組血清NT-proBNP、GDF-15水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組治療后血清NT-proBNP、GDF-15水平均明顯低于對照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表3。

表2 2組治療前后中醫證候積分情況

表3 治療前后2組血清NT-proBNP、GDF-15水平情況比較

2.4 2組超聲心功能指標比較情況 2組治療前LVEF、LVPER、LVTPER比較差異無顯著性(P>0.05)。治療后LVEF、LVPER明顯升高(P<0.05)，LVTPER明顯降低(P<0.05)；觀察組治療后LVEF、LVPER明顯高于對照組(P<0.05)，LVTPER低于對照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表4。

表4 治療前后2組超聲心功能指標情況比較

2.5 2組不良反應情況 2組治療期間均未發生嚴重藥物相關不良反應，觀察組僅出現1例頭暈，而對照組則出現1例低血壓和1例惡心，均未特殊處理，后自行好轉。2組不良反應發生率比較，差異均無顯著性(P>0.05)，但觀察組要少于對照組。詳見表5。

表5 2組不良反應情況比較 [例(%)]

3 討論

慢性左心衰是老年人常見疾病和主要死亡原因之一，隨著人口老齡化加劇，慢性心力衰竭患病率不斷增加，逐漸成為威脅老年人健康的公共衛生問題之一。慢性心力衰竭屬于中醫“喘證”“心悸”“支飲”等范疇，《素問》記載：“心氣虛衰，可見喘息”“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣”，《金匱要略》中有“心水者，其身重而少氣，不得臥”“咳逆倚息，短氣，不得臥，其形如腫，謂之支飲”記載。該病發病病機為外邪內侵，素體正虛，年邁體衰，藥食不當，情志不遂等導致臟氣虧損，氣血津液運行不暢，遂生痰濁、水濕、瘀血而發病。本病以心氣虧虛、心陽不振(本)，水停瘀留(標)為主，本虛標實，虛實夾雜[9-10]。治療應虛實兼顧，一方面補益心氣、振奮心陽，另一方面蠲飲寧心、肅肺利水，標本兼治。

木防己湯和葶藶大棗瀉肺湯均出自張仲景的《金匱要略》，木防己湯主治“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅”之支飲不得息[11]，葶藶大棗瀉肺湯主治飲邪壅肺，肺氣郁閉，喘不得臥之支飲[12]。木防己湯中取人參補心氣，桂枝助心陽兼化氣，石膏解郁熱兼鎮逆，防己蠲飲邪兼開痹。諸藥合用既可補心氣、助心陽，亦可蠲飲邪、定喘悸。葶藶大棗瀉肺湯選葶藶子瀉肺行水、肅肺平喘，配伍大棗補脾土以固本，養陰血以防傷正，二藥相伍標本兼顧。本研究將木防己湯和葶藶大棗瀉肺湯合方而用，治療飲邪凌心犯肺型慢性左心衰，即可補氣助陽寧心，亦可蠲飲肅肺定喘。本研究觀察組治療有效率達90.0%，高于對照組66.7%，患者臨床癥狀明顯改善，優于對照組，證實蠲飲寧心煎治療慢性左心衰的療效和可行性。

NT-proBNP是內源性利鈉肽家族成員，當心室容量或壓力負荷增加時，NT-ProBNPT大量釋放[13]，NT-ProBNP被作為充血性心力衰竭危險分層和療效判斷的敏感指標[14]。GDF-15是新發現的心臟應激保護因子，在氧化應激、炎癥反應、免疫反應等刺激下，GDF-15在心肌組織內表達迅速上調，發揮心肌保護作用[15]，心力衰竭患者血清GDF-15水平呈高度表達[16]。本研究觀察組治療后血清NT-proBNP、GDF-15水平低于對照組，說明蠲飲寧心煎治療慢性心力衰竭可降低心臟負荷，穩定內環境，改善心功能。觀察組治療后LVEF、LVPER高于對照組，LVTPER低于對照組，說明蠲飲寧心煎具有強心，提高左心泵血功能作用。現代藥理研究證實人參皂苷有強心作用[17]，防己利尿可改善患者浮腫和心臟負荷。臨床研究顯示木防己湯治療血瘀水停證慢性心力衰竭可改善患者心臟舒張功能，提高左心射血指數，降低血清B型鈉酸肽(BNP)水平[18]。葶藶子能增加左心室心肌收縮性和泵血功能，增加冠脈血流量[19]。本研究2組患者治療后均為未出現嚴重并發癥，且觀察組不良反應發生率要低于對照組，說明蠲飲寧心煎治療慢性心力衰竭可降低不良反應，具有較好的安全性。

蠲飲寧心煎具有補氣助陽寧心、蠲飲肅肺定喘之功，標本兼治用于飲邪凌心犯肺型慢性左心衰效果確切，與西藥聯合應用既可顯著改善心功能，提高臨床療效，又具有較高的臨床安全性，在臨床救治慢性左心衰方面具有明顯優勢。