針刺療法對腦卒中康復期患者抑郁改善的影響*

江蘇省淮安市中醫院針灸科

楊禮白 劉永濤 劉美章 李哲楠 劉 群△ (淮安 223001)

提要 目的：研究針刺聯合綜合康復療法對腦卒中康復期患者抑郁的改善效果。方法：選取我院2016年8月至2018年12月收治的腦卒中康復期患者40例，分為2組(觀察組與對照組各20例)。2組患者均給予西醫常規對癥治療，對照組患者給予綜合康復療法，觀察組給予針刺療法并輔以綜合康復療法治療，分析2組患者干預后的臨床效果。結果：2組治療前漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、Fugl-Meyer運動功能評分上肢部分(FMA-UE)評分、Rivermead運動指數(RMI)、改良Barthel指數(MBI)評分組間比較，差異無顯著性(P>0.05)。觀察組治療后HAMD評分低于對照組，FMA-UE評分、RMI評分及MBI評分均高于對照組(P<0.05)。觀察組整體平衡功能優于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)。結論：針刺療法輔以綜合康復療法可改善腦卒中康復期患者抑郁情緒和上肢功能，提高平衡功能、日常生活能力，療效確切。

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，包括腦出血、腦梗死，均可引起腦組織發生缺血缺氧性損傷，導致神經功能缺損。腦卒中的致殘率較高，存活患者大多遺留不同程度的肢體功能、語言功能障礙，日常生活活動能力和生活質量下降，因此腦卒中康復期患者抑郁情緒比較常見[1]。抑郁情緒不僅增加患者的身心痛苦，還可影響睡眠質量和康復治療的依從性，繼而影響其康復效果，嚴重者甚至可能出現自殺傾向[2]。

腦卒中發病后3個月內是康復治療的黃金時期，這一階段神經細胞損傷修復速度最快、康復治療效果最好[3]。作業治療通過加強訓練，提高肢體活動的靈活性和協調性，使患者的的自理能力得到提高，從而減輕因自理能力下降或喪失而造成的抑郁情緒，以提高康復治療依從性，保障康復治療黃金期的治療效果[4]。針灸治療腦卒中后抑郁的歷史悠久，可調神通絡、醒腦開竅、調理臟腑氣血陰陽。本研究分析了針刺輔以綜合康復療法對腦卒中康復期患者抑郁情緒的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年8月至2018年12月收治的腦卒中康復期患者40例，根據治療方法分為2組。對照組20例，男12例，女8例；年齡45～69歲，平均(56.63±8.99)歲；病灶性質：腦出血14例，腦梗死6例；文化程度：小學3例，中學7例，大專及以上10例。觀察組20例，男13例，女7例；年齡45～69歲，平均(56.52±9.25)歲；病灶性質：腦出血12例，腦梗死8例；文化程度：小學4例，中學7例，大專及以上9例。2組腦卒中康復期患者一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ⑴均符合全國第四次腦血管病學術會議修訂的相關診斷標準[5]，并經頭顱 CT或MRI確診；⑵符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中氣虛阻絡證的辨證標準；⑶首次發病；⑷漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥8分；⑸年齡45～69歲；⑹患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ⑴有腦卒中病史者；⑵伴有認知障礙，簡易智力狀態檢查量表評分≤24分；⑶嚴重癡呆、失語者；⑷既往有精神疾病者；⑸因其他原因或它病所致的肢體運動受限者。

1.4 治療方法 2組均給予西醫常規腦血管藥物治療，包括阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類、黛力新抗抑郁治療。

1.4.1 對照組：給予綜合康復療法治療。借助磨砂板等作業活動矯形器，將健側手掌按壓患側手掌，患側手指外展、上肢伸直，活動肩肘關節；在負重狀態下進行作業活動以降低肌肉痙攣，逐步確立各關節分離運動，按照從近到遠端關節的順序訓練，訓練方法包括持球、持棒、向前推球、木釘板等動作。采用虛擬康復訓練系統中的虛擬環境處方制定個體化訓練計劃，每個患者設計3～5個虛擬環境處方，每個訓練3～5 min。訓練手指精細操作，包括搭積木、拼圖、旋螺母、旋轉套圈、洗臉、刷牙、梳頭、進食等項目。訓練時間為60 min/次，1次/d。

1.4.2 觀察組：給予針刺療法治療并輔以綜合康復療法。⑴遲緩期“治痿獨取陽明”，取陽明經穴，對健側穴位行強手法刺激，誘發患側肢體運動。⑵痙攣期上肢選取肩髃、曲池、合谷、陽溪穴，下肢選取髀關、梁丘、足三里、解溪穴，并取太沖穴、行間穴。采用蘇州醫療用品廠有限公司華佗牌針灸針(0.35×50 mm)行直刺法進針，針刺得氣后行平補平瀉法，每10 min行針1次，治療時間30 min/次，1次/d。

1.4.3 療程：2組均連續治療4周。

1.5 觀察指標 ⑴采用HAMD評分評價抑郁情緒，采用17項，總分52分，其中>7分可能有抑郁癥，>24分為嚴重抑郁。⑵采用Fugl-Meyer運動功能評分上肢部分(FMA-UE)評分評價上肢運動功能，分數越高，上肢運動功能越好。⑶采用Berg平衡量表(BBS)評價平衡功能，滿分為56分，≤20分表示平衡功能差，需乘坐輪椅；21～40分表示有一定平衡能力，可在輔助下步行；41～56分，平衡功能好，可獨立步行。⑷采用Rivermead運動指數(RMI)評價運動功能，滿分為15分，得分越高運動功能越好。⑸采用改良Barthel指數(MBI)評價日常生活能力，總分100分，分數越高，日常生活能力越好。

2 結果

2.1 2組患者HAMD評分及平衡功能(BBS評分)情況比較 治療前，2組HAMD評分組間比較，差異無顯著性(P>0.05)；治療后，組間比較觀察組患者HAMD評分低于對照組(P<0.05)，說明觀察組患者抑郁情緒較對照組輕。治療后，觀察組患者BBS評分高的比例較對照組為高，表明觀察組患者整體平衡功能優于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

2.2 2組患者FMA-UE評分、RMI評分、MBI評分情況比較 治療前，2組患者FMA-UE評分、RMI評分、MBI評分組間比較，差異無顯著性(P>0.05)。治療后，組間比較觀察組患者FMA-UE評分、RMI評分、MBI評分均高于對照組(P<0.05)，說明觀察組患者運動功能、日常生活能力較對照組強。詳見表2。

表1 2組患者HAMD、BBS評分情況

表2 2組患者FMA-UE評分、RMI評分、MBI評分情況

3 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中后常見的并發癥之一，其發生率較高、發生機制比較復雜，已有的研究認為可能與患者的性別、年齡、病情、吸煙史、心臟疾病史等有關[6]。有研究認為，腦卒中的發生位置也與抑郁的發生有關，病灶位于額葉、丘腦和基底節區部位的腦卒中患者更易出現抑郁情緒[7]。 腦卒中后神經功能缺損也是引起抑郁情緒的主要原因之一，有研究認為，腦卒中后抑郁的程度與神經功能缺損程度呈正相關[8]。嚴重的抑郁情緒可影響神經功能的恢復，降低患者的生活質量，并延緩其康復進程。近年來越來越多的學者認識到，改善負面情緒應成為腦卒中康復治療的重要組成部分[9]。臨床常用的抗抑郁藥物主要是通過激動多巴胺受體，促進多巴胺釋放，抑制去甲腎上腺素、五羥色胺再攝取，從而維持神經細胞興奮性而減輕抑郁程度，在腦卒中后抑郁的治療中發揮一定的作用，但抗抑郁藥物的不良反應明顯，常出現頭暈、震顫、藥物依賴等問題，患者及家屬的接受度較差[10]。早期康復治療可改善肌力，糾正異常的運動模式，既可減輕患者神經功能缺損，又可減少抑郁的發生[11]。作業療法是借助各種作業活動矯形器及虛擬康復訓練系統訓練肢體活動功能，在此過程中可促進神經網絡功能重建，進而提高患者的日常生活活動能力[12]。

中醫學理論認為腦卒中的發生與痰濁、瘀血痹阻經絡，使氣血不能通暢，清陽之氣不能舒展有關。針灸治療。遲緩期“治痿獨取陽明”，取陽明經穴肩髃、曲池、合谷、陽溪、髀關、梁丘、足三里、解溪穴，對健側穴位行強手法刺激，誘發患側肢體運動，以達到標本兼治之目的。同時輔以太沖穴、行間穴疏肝解郁。本研究采用HAMD評分評價抑郁情緒，MBI評價日常生活能力發現，采用針灸輔助治療者治療后的HAMD評分低于采用常規藥物和綜合康復治療者，MBI評分高于采用常規藥物和綜合康復治療者。這一結果提示，針灸治療可改善腦卒中康復期患者神經功能，提高日常生活活動能力，減輕抑郁情緒。這是由于在綜合康復治療中患者肢體活動能力增強、肌力改善，同時具有參與主動活動的正性體驗，增加其自控感、自我成效感，使患者自信心增強，從而減輕抑郁情緒[13]。上肢參與精細復雜的運動功能，幾乎與所有的動作有關，而在腦卒中恢復期上肢功能恢復最慢。在腦卒中后的康復過程中尤其應當著重于手眼的協調力、耐力、精細操作的作業[14]。當患者的上肢功能得到更好的改善后，其情緒狀態可得到更大的改善。此外針刺太沖穴、行間穴可條達肝氣、疏肝解郁，調節腦內興奮性神經遞質水平，也有利于改善情緒狀態。

本研究采用Fugl-UE評分評價上肢運動功能，BBS評分評價平衡功能，RMI評分評價運動功能發現，采用針刺治療輔以綜合康復療法者的FMA-UE評分、RMI評分高于采用綜合康復治療者，整體平衡功能優于采用綜合康復治療者。此結果提示，針刺治療可改善腦卒中康復期患者上肢功能及運動功能，提高平衡功能。這是由于腦卒中康復期通過針對性作業訓練，將患者存在的問題進行分析，從單一運動開始訓練，不斷強化每項活動成分，同時在虛擬活動環境訓練重獲作業活動技巧，更好地減輕神經功能缺損，促進神經網絡功能重建，使得患者喪失的功能得以恢復或重建。平衡能力的提高還可降低患者早期康復訓練的跌倒風險，進一步增強患者的治療依從性，對患者的預后有益[15]。此外，情緒狀態的改善又可提高患者康復治療的依從性，促進患者肢體運動功能和平衡功能的改善，如此形成一個良性循環，使患者獲得更好的康復效果[16]。針灸治療可通經脈，調氣血，使陰陽歸于相對平衡，臟腑功能趨于調和，現代藥理學研究證實，針刺可刺激神經元再生，糾正異常的肌力。

腦卒中后改善情緒狀態和上肢功能是改善患者生存質量的重要環節，但常規的并不能獲得滿意的干預效果，中醫針刺法在改善患者肢體運動功能方面具有較好的效果，臨床相關報道也較多。本研究以中醫學理論中“治痿獨取陽明”的理念為指導，取陽明經穴肩髃、曲池、合谷、陽溪、髀關、梁丘、足三里、解溪穴進行針刺治療，發現在改善患者上肢功能方面療效較好，這一結果與已見報道的臨床研究結果基本一致。本研究還發現，針刺輔助治療可改善腦卒中康復期患者抑郁情緒，分析其原因，可能是更好地改善肢體功能、改善神經遞質平衡等多種機制共同作用的結果，針刺可增加內源性阿片肽的釋放，增加內啡肽水平而產生愉悅情緒，并能刺激神經元再生，通過刺激肌索神經元而改善異常的肌力。針刺治療有助于改善腦卒中康復期患者的抑郁情緒和肢體功能，對降低病殘程度、改善患者的身心健康和生活質量具有重要意義。