胸主動脈腔內隔絕修復術對B型主動脈夾層支架未覆蓋區血管重塑的影響

丁云鵬 胡松杰 王迪 嚴金林 陳樂君 許春波 孫捷 郎德海

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是較常見的也是威脅患者生命的大血管急癥。傳統的AD治療方法主要有降低血壓和心率的藥物治療、鎮痛、鎮靜和手術干預。胸主動脈腔內隔絕修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）自 1999年首次報道以來[1-2]，已逐漸替代開放手術并被廣泛應用在非復雜B型AD的治療[3-4]。該手術其通過封堵主動脈近端內膜破口，降低假腔壓力，誘導主動脈真腔擴大、假腔內血栓形成、假腔縮小并最終趨向閉塞的形態學改變即為主動脈重塑，是提高患者中期生存率及治療成功的關鍵標志[5-6]。近年來對AD尤其是病變累及胸腹主動脈的Stanford B型AD行TEVAR后血管重塑的研究仍存在盲區，特別是在腹主動脈支架未覆蓋區，真假腔變化難以預測[7-9]，具體重塑過程及其影響因素仍不十分明確。筆者通過mimics、3-matic數字化軟件對此類患者進行血管3D建模并計算TEVAR前后真假腔體積差異，以期客觀反映主動脈尤其是支架未覆蓋區血管重塑情況。

1 對象和方法

1.1 對象 收集中國科學院大學寧波華美醫院2013年12月至2018年12月診治的累及胸腹主動脈Stanford B型AD且行TEVAR術患者26例，男21例，女5例，年齡 30～71（55±13）歲；其中有冠心病病史 1 例，糖尿病病史1例，高血壓病史26例，術前均經藥物有效控制。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法 所有患者行TEVAR前采用64層螺旋CT機（德國SIEMENS公司，SOMATIM Definition雙源）完成血管CT造影（CTA）檢查，提取所有患者術前及術后血管全斷層圖，導入3D建模軟件mimics，由具備3年以上工作經驗的血管外科醫生配合影像專業技師行數據提取，并進行3D建模（圖1）。

TEVAR手術過程：所有患者全麻下接受TEVAR治療。于腹股溝區一側作縱行切口以顯露股動脈。股動脈刺穿并置血管鞘。全身肝素化后，將貼有金標記的血管造影導管置入主動脈，行全主動脈數字減影血管造影（DSA）檢查并評估主動脈弓及其分支的狀況、撕裂的位置、錨定區域和腹部器官動脈分支的血供，標記瞄定區后將收縮壓降至90～100 mmHg，而后沿硬導絲跟入覆膜支架，在到達胸主動脈錨定區位置后，釋放支架，并重復整個主動脈成像以評估手術情況。取出支架置入系統及鞘，縫合股動脈及腹股溝切口。

圖1 患者腹主動脈支架未覆蓋區主動脈3D建模（a：TEVAR前；b：TEVAR后；TEVAR為胸主動脈腔內隔絕修復術）

1.3 觀察指標 收集術前及術后1年患者CTA結果，并分析腹主動脈段血管真假腔體積變化及血管總體積變化。

2 結果

2.1 臨床療效 所有患者術后胸背部疼痛癥狀明顯改善或消失。術后均無并發癥發生，如出血、感染、內漏、腦梗死、截癱等。截至2019年12月，3例患者進行二次介入治療，其中內臟及下肢缺血2例，支架遠端腹主動脈段夾層進展1例。

2.2 血管重塑情況 26例AD患者經過TEVAR封堵第一破口后，AD假腔內均有不同程度血栓化（圖2），其中胸主動脈段支架覆蓋區假腔完全血栓化22例，部分血栓化4例。腹主動脈段支架未覆蓋段部分血栓化為21例，無明顯血栓化為5例。通過mimics軟件計算真假腔體積、總體積變化，發現TEVAR后患者腹主動脈支架未覆蓋段主動脈總體積未見明顯增加（P＞0.05），同時其真腔體積較術前增大（P＜0.01），假腔體積較術前減少（均P＜0.01），見表 1。

3 討論

多數AD患者病變累及胸腹主動脈，甚至腹主動脈段仍有多發破口形成，影響TEVAR后假腔血栓化，導致腹主動脈段支架未覆蓋區假腔內血流殘存，假腔變大最終導致腹主動脈段血管不良重塑。研究表明支架遠端腹主動脈段不良重塑增加了TEVAR后二次介入治療的概率[10-12]。

目前TEVAR封堵第一破口后對于遠端破口的處理仍存在爭議，有學者認為，當第一破口封堵后夾層假腔內血流減少，遠端破口可不繼續進展，而延長支架覆蓋范圍可能加大術后截癱發生概率[13-14]，同時腹主動脈段多臟器血管處理困難，故對腹主動脈段破口及夾層選擇隨訪觀察。而部分學者認為覆膜支架在腹主動脈段的延長更有利于血管的重塑，降低二次介入治療的概率而脊髓缺血的風險不大[15]。故而主張在不覆蓋重要脊髓供血血管的前提下延長支架覆蓋范圍[16-17]。

圖2 胸腹主動脈段夾層假腔內血栓化情況（a：術前胸主動脈段支架覆蓋區；b：術前腹主動脈段支架未覆蓋區；c：術后胸主動脈段支架覆蓋區；d：術后腹主動脈段支架未覆蓋區）

表1 26例患者TEVAR前后血管體積分析（mm3）

既往研究以不同水平位置上主動脈真、假腔面積測量為依據反映TEVAR后不同水平面主動脈重塑過程[18-19]。本研究以術后血管真假腔體積變化及血管總體積變化，血栓化程度為血管重塑的衡量指標，應用數字化技術三維化每例患者主動脈真、假腔結構后再各自分析主動脈重塑過程中體積形態變化，相較于傳統以特定幾個CT水平上測量方法更加精準的描繪了主動脈形態結構的差異，反映其更真實的重塑過程。筆者發現，在3D視角下TEVAR封堵第一破口后，即便腹主動脈殘存破口或夾層且支架并未覆蓋，其血管總體積未明顯增加，并且該段血管較術前真腔體積增大，假腔體積縮小，其血栓化程度雖不如支架覆蓋區明顯但也可發現多數患者該段血管假腔內已逐漸部分血栓化。

綜上所述，筆者認為TEVAR對全AD腹主動脈段重塑仍有積極作用。當封堵住第一破口后假腔內失去持續進入的血流，故假腔內壓力減少，真腔內壓力增大，導致真腔擴大而假腔縮小，即使腹主動脈段殘存部分破口，僅僅形成低流量渦流，絕大多數患者腹主動脈段夾層不會繼續進展。但是筆者也發現，部分患者術后仍有不良重塑結果。主動脈的術后重塑由眾多因素影響，其形變機制尚未研究透徹，另外本研究納入病例數較少，術后隨訪時間較短。后續中長期隨訪結果仍需進一步觀察研究。