股動脈球囊導管取栓術治療腹主動脈騎跨血栓1例

王舒婷 陳海波 陳剛 李嘉穎 孫志超

患者男，67歲。因“突發腰背痛、雙下肢無力1 h”于2020年6月26日入住浙江醫藥大學附屬第一醫院。自訴腰背部呈撕裂樣疼痛，持續不緩解，伴大汗，雙下肢放射痛及肌無力，左側明顯。既往有心肌梗死病史20余年，規律服用拜阿司匹林0.1 g、1 次 /d，辛伐他汀 10 mg、1 次 /晚，單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg、1次/d，糖尿病史5年余，服用二甲雙胍0.5g、1次/d，格列齊特片60 mg、1次/d，自訴血糖控制可，高血壓病史1年余，未服用降血壓藥。查體：體溫36.9℃，心率104次/min，呼吸22次/min，血壓200/112mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，呼吸急促，對答尚切題，查體欠合作。心律齊，心音正常，無雜音。雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力0級，雙下肢皮溫低，無皮色改變，雙側股動脈搏動減弱，足背動脈搏動未觸及，雙下肢無浮腫。急診主動脈血管CT造影（CTA）檢查提示：L3水平以下腹主動脈、雙側髂總動脈及髂外動脈上段管腔內未見對比劑充盈（圖1）。心電圖示：心動過速，前間壁心肌梗死，ST段異常，左心房肥大。心臟彩超示：考慮冠心病-左心室前壁陳舊性心肌梗死聲像改變，主動脈硬化伴增寬，左心房增大。血常規：白細胞計數9.6×109/L，中性粒細胞49.2%。血氣分析：氧分壓119.0 mmHg，二氧化碳分壓20.4 mmHg，乳酸6.30 mmol/L。生化：鉀3.13 mmol/L，總膽紅素 28.7μmol/L，直接膽紅素11.0 μmol/L，間接膽紅素 17.7 μmol/L。D-二聚體4.03 mg/L。新型冠狀病毒抗體陰性。初步診斷：腹主動脈、雙側髂動脈血栓形成。發病后5 h在全身麻醉下經右橈動脈穿刺置管行腹主動脈造影，見腹主動脈下段閉塞，雙側髂總動脈未顯影，雙側股動脈經側支代償顯影（圖2）。泥鰍導絲順利進入左側股動脈，球囊擴張腹主動脈及左側髂動脈，重復造影顯示效果欠佳。遂切開雙側股總動脈行取栓術。用Fogarty球囊導管（5.5 mm）置于腹主動脈血栓段近端，先后行雙側髂總動脈取栓，共取出多枚血栓（圖3），部分血栓送病理檢查。重復造影示腹主動脈、雙側髂動脈無明顯殘余血栓，股淺動脈、股深動脈、腘動脈及膝下動脈通暢。重新評估雙側股動脈搏動良好，逐層縫合雙側切口。術中患者生命體征平穩，術后安返EICU。予低分子肝素4100U、1次 /12h、拜阿司匹林0.1g、1 次 /d、阿托伐他汀鈣片10 mg 1次/晚抗凝、抗血小板、穩定斑塊及抗感染等治療，水化、堿化并利尿促進肌酸激酶排泄。患者術后腰背部疼痛較前緩解，股動脈及足背動脈搏動可及，皮溫回升。術后3 d下肢動脈CTA檢查示：腹主動脈、雙側髂總動脈、髂內動脈混合斑塊，管腔中度狹窄（圖4）。病理檢查示：血小板凝集成小梁狀，小梁之間見凝固的纖維蛋白、紅細胞及散在的中性粒細胞，符合血栓。術后患者肌力逐漸恢復，術后7 d左下肢肌力Ⅴ-級，右下肢肌力Ⅳ級，術后22 d出院，出院時左下肢肌力Ⅴ級，右下肢肌力Ⅴ-級。

圖1 術前主動脈血管CT造影（CTA）所見（a：腹主動脈平L3水平顯影截斷；b：截斷平面以下腹主動脈、雙側髂總動脈管腔內未見對比劑充盈）

圖2 取栓前造影所見：腹主動脈下段、雙側髂總動脈未顯影，雙側股動脈經側枝代償顯影，閉塞段上下范圍約18 cm

圖3 術中取出大量血栓

圖4 術后3 d下肢動脈CTA所見：腹主動脈下段、雙側髂總動脈未見明顯血栓

討論腹主動脈騎跨血栓是急性主動脈閉塞的一種[1]，會導致急性雙下肢嚴重缺血，需要首診醫師正確診斷、及時救治。此患者雙側股動脈搏動減弱，足背動脈搏動未及，雙下肢皮溫低、麻木、肌力0級，急診科醫師高度懷疑主動脈夾層或主動脈血栓形成，立即為患者做了心電圖、心臟彩超及主動脈CTA，經過血管疾病MDT討論，考慮患者腹主動脈及髂動脈急性閉塞是在原有動脈粥樣硬化病變的基礎上發生的急性原位血栓形成，決定先行冠狀動脈造影除外急性心肌梗死，視冠脈情況再在全身麻醉下行腹主動脈、雙側髂總動脈取栓術。

根據盧瑟福急性下肢缺血（ALI）缺血程度分類標準，本例患者為Ⅱb級，應立即進行血運重建。血運重建的方式有外科手術治療和血管腔內治療，外科手術方法包括旁路移植手術、動脈內膜切除術、補片血管成形術等，腔內治療包括置管溶栓治療（CDT）、經皮機械血栓清除術（PMT）、動脈支架置入以及球囊血管成形術等[2]。此患者首先使用球囊血管成形術，但效果不佳，因此采用雙側股動脈切開，經股動脈Fogarty球囊導管取栓術，該術式能夠迅速重建下肢血運，恢復下肢、盆腔臟器及脊髓血液灌注。

主動脈騎跨血栓導致截癱的機制仍不清楚，它可能與肋間、腰和骨盆動脈血供減少導致的脊髓缺血有關[3]。脊髓缺血的一個重要原因是大根動脈起源低于T12，在極少數情況下（＜2%）大根動脈起源于L3～L5，脊髓缺血會導致嚴重的馬尾神經綜合征[4]。本例患者就診時已出現了雙下肢無力，無法行走，查體雙下肢肌力0級，結合患者動脈粥樣硬化病史，首先考慮動脈硬化基礎上繼發急性腹主動脈原位血栓，阻斷了脊髓血供，從而導致脊髓缺血。本例患者L3水平腹主動脈閉塞，出現截癱，考慮大根動脈很可能起始位置較低。

有約20%的下肢動脈閉塞患者在血運重建后會發生再灌注損傷[5]，主要表現為受累部位肌肉腫脹疼痛，感覺運動障礙，嚴重時可導致多臟器功能衰竭，主要是因為缺血再灌注損傷釋放出鉀離子、肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸和過氧化物進入血液，損傷肺、腎臟、肝臟、心肌等，導致高鉀血癥、心律失常、肺水腫、代謝性酸中毒和肌紅蛋白尿。本例患者術后予充分補液、堿化尿液、利尿、護肝、抗凝等治療，密切監測電解質、肌酸激酶、肌紅蛋白、肌酐等指標，僅肝功能輕微異常，無明顯腎功能損害。

綜上所述，腹主動脈騎跨血栓導致下肢感覺運動障礙，應及早做血管檢查，盡快恢復血流灌注，在成功開通血運的同時，積極防治并發癥的發生。