急診膿毒癥嚴重程度評分對ICU膿毒癥患者預后的預測價值

黃嶸 徐芳媛 方向群 李翔

ICU收治的患者病種復雜、病情危重，為便于正確、客觀地評估病情、判斷預后，常需要進行危重病評分。目前用于臨床的各種評分較多，包括急性生理學與慢性健康評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分系統、牛津急性疾病嚴重程度評分（oxford acute severity of illness score，OASIS）、早期預警評分等非特異性評分[1-2]和重癥急性胰腺炎CCAAB評分、肺炎CURB-65評分、急診膿毒癥嚴重程度評分（emergency department severity of sepsis score，EDSSS）等特異性評分[3-4]。EDSSS是Smyth等[4]于2019年提出的，用于評價膿毒癥患者的病情嚴重程度。目前有關該評分在ICU患者病情和預后評估方面的適用性研究較少。本研究旨在探討EDSSS對ICU膿毒癥患者預后的判斷價值，并與APACHEⅡ評分進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2018年1月至2019年7月入住皖南醫學院附屬黃山市人民醫院的膿毒癥患者。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）性別不限；（3）符合膿毒癥 3.0 診斷標準。排除標準：（1）住院期間相關檢查資料不完善者；（2）自動出院，導致影響預后判斷者。共納入109例患者，男 77例（70.64%），女 32例（29.36%）；年齡 40～92（72.75±12.95）歲；ICU 住院時間 8（3，16）d；有創機械通氣時間 6（2，13）d；存活組 66 例（60.55%），死亡組 43例（39.45%）。感染部位：肺部感染70例，腹腔感染27例，尿路感染4例，其它8例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 患者年齡、性別和診斷；ICU住院時間、有創機械通氣時間；有無休克和急性腎損傷；EDSSS和APACHEⅡ評分分值。EDSSS和APACHEⅡ評分均以入科后24 h內各項指標的最差值進行評分。根據ICU轉歸，將患者分為存活組和死亡組。

1.2.2 定義和診斷標準 膿毒癥 3.0診斷標準中將膿毒癥定義為：感染引起的宿主反應失調所導致的致命性器官功能障礙；膿毒癥 3.0診斷標準即感染+全身感染相關的序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）≥2 分[5]。EDSSS 具體標準見表 1。

2 結果

2.1 兩組膿毒癥患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、ICU住院時間和有創機械通氣時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。死亡組患者EDSSS、APACHEⅡ評分均高于存活組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表2。

表1 EDSSS具體標準

2.2 兩組膿毒癥患者EDSSS各項指標比較 存活組患者呼吸、心率低于死亡組，收縮壓、GCS評分及脈搏氧飽和度高于死亡組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），體溫和皮膚變化比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

2.3 兩種評分預測膿毒癥患者死亡風險的診斷截點、Youden指數、靈敏度、特異度和AUC比較 見表4和圖1。

3 討論

對危重患者的病情進行量化評估，是治療過程、醫療質量與醫療安全的共同需要，是現代醫學發展的客觀必然趨勢。20世紀80年代以來，各種危重病評分系統已在臨床工作中得到廣泛應用。常用的非特異性評分系統包括APACHEⅡ評分系統、簡化急性生理學評分（simplified acute physiology score，SAPS）Ⅱ等[1，6]。但在實際工作中，這些評分系統需要的資料相對復雜，且時間跨度較大，包含許多實驗室檢查指標，在實踐中相對不易操作，對患者病情及預后的判斷及時性較差，難以滿足臨床需要。此外，這些非特異性評分對ICU患者總體預后的評價效果較好，但對具體疾病的病情和預后判斷效果存在偏差。因此臨床上不斷推出各種專科評分，如Smyth等[4]就提出了專門針對膿毒癥的EDSSS。與傳統的評分系統比較，EDSSS相對簡單，沒有實驗室檢查內容，但包括了年齡、體溫、脈搏氧飽和度、心率、收縮壓、呼吸頻率、GCS評分和皮膚等8個指標。研究證實，該評分對膿毒癥患者預后判斷的AUC達到了0.87[4]。

表2 兩組膿毒癥患者一般資料比較

表3 兩組膿毒癥患者EDSSS各項指標比較

表4 兩種評分預測膿毒癥患者死亡風險的診斷截點、Youden指數、靈敏度、特異度和AUC比較

圖1 ICU膿毒癥患者急診膿毒癥嚴重程度評分（EDSSS）和急性生理學與慢性健康評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分預測預后的ROC曲線

本研究結果顯示EDSSS和APACHEⅡ評分均可用于膿毒癥患者的病情評估，死亡組患者平均EDSSS為（6.16±1.76）分，平均 APACHEⅡ評分為（23.86±8.58）分，均高于存活組，差異有統計學意義。進一步研究發現，在評價膿毒癥患者死亡風險的效能方面兩者有所差異。EDSSS的AUC為0.780，APACHEⅡ評分則為0.691，提示EDSSS對ICU膿毒癥患者預后的判斷價值高于APACHEⅡ評分。研究指出，由于單獨應用APACHEⅡ評分評估膿毒癥患者預后可能導致偏差，因此臨床上往往將其聯合其它指標一起用于膿毒癥病情的評估[7]。EDSSS則相對簡單，沒有相關實驗室指標，但對預后具有較好的判斷價值，可在臨床上廣泛使用。ROC曲線分析發現，Youden指數在EDSSS為5.5分時達到最大，為0.401，但能否將5.5分作為判斷預后不良的臨界值，其合理性有待進一步研究證實。該結果同時提醒ICU醫師，當膿毒癥患者EDSSS≥6分時，應特別關注。APACHEⅡ評分提示膿毒癥預后不良的診斷截點與既往研究類似，當APACHEⅡ評分超過20.5分，提示預后不良。

EDSSS共包含8個指標，本研究中兩組患者的呼吸、心率、收縮壓、GCS評分和脈搏氧飽和度差異有統計學意義，其中呼吸、GCS評分和收縮壓也是快速序貫器官功能衰竭評分（rapid sequential organ failure assessment，qSOFA）中的評價指標，間接證實了EDSSS的科學性和合理性。膿毒癥患者可出現低血壓和休克，機體通過代償引起心率增快，此外膿毒癥心肌損傷、心肌炎也可導致心率增快[8]，因此死亡組患者心率高于存活組。本研究中死亡組患者脈搏氧飽和度低于存活組，考慮與本組膿毒癥患者中超過50%的原發感染在肺部有關，肺部感染嚴重者氧合指數差，患者病死率也相應增高。兩組患者年齡、皮膚變化和體溫3個指標無統計學差異，可能存在以下原因：（1）年齡：本研究納入的大多數為老年患者，平均年齡（72.75±12.95）歲，而 Smyth 等[4]研究中驗證組患者平均年齡為62歲；（2）皮膚變化：本研究為回顧性研究，患者在轉入ICU或直接收住ICU時的皮膚變化只能參考當時的病程記錄，可能存在記錄不夠完整的情況，導致結果與實際情況存在一定差異；（3）體溫：本研究中兩組患者出現高熱的比例較低，平均體溫均低于37.2℃，僅死亡組患者體溫的標準差較大。

綜上所述，EDSSS臨床工作量相對較小，對膿毒癥患者的病情和預后有較好的判斷價值，值得推廣使用。