超聲心動圖結合N－端腦利鈉肽前體評價妊娠期高血壓疾病不同構型左心室功能的臨床價值

壽列軍 解左平 金社紅 譚乳燕 謝樂燕 袁華

目前已知，原發性高血壓可以導致左心室構型和功能發生改變，但在妊娠期高血壓疾病時急性壓力負荷過重條件下左心室的構型和功能的變化目前國內報道較少[1-2]。本研究應用超聲心動圖評價不同左心室構型的妊娠期高血壓疾病患者左心室功能變化，并探討其與血N-端腦利鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）的相關性，旨在為臨床提供評價妊娠期高血壓疾病導致左心室功能異常的早期診斷指標。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2019年2月紹興市婦幼保健院住院分娩的妊娠高血壓疾病孕婦77例為觀察組，年齡 19～41（30.91±5.06）歲，孕周 29～38（34.64±2.49）周，診斷標準參照《婦產科學》第8版[3]。根據Ganau左心室構型分型法[4]分為4個亞組：正常構型組25例、向心性重構組23例、向心性肥厚組15例和離心性肥厚組13例。選取同期門診檢查或住院待產血壓正常的孕婦26 例為對照組，年齡 20～43（31.15±5.53）歲，孕周 28～40（35.58±2.82）周。兩組孕婦均為單胎妊娠，孕前均身體健康，孕期無其他合并癥，如糖尿病、腎病及其他心血管疾病。本研究經本院醫學倫理委員會審查批準，孕婦本人及其家屬知情同意。與對照組比較，正常構型組、向心性重構組、向心性肥厚組及離心性肥厚組年齡、孕齡、身高、體重、心率差異均無統計學意義（均P＞0.05），收縮壓和舒張壓顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 妊娠期高血壓疾病患者與健康孕婦一般臨床資料比較

1.2 方法 采用Philips IE33、Philips IU22超聲診斷儀，探頭S5-1，探頭頻率3.5 MHz。孕婦取左側臥位，平穩呼吸，常規超聲心動圖檢查以排除器質性心臟病。之后取胸骨旁左心室長軸切面左心室腱索水平，M型測量舒張末期左心室前后徑（left ventricular diameter at end diastole，LVDd）、室間隔厚度（interventricular septal thickness at end diastole，IVSd）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness at end diastole，LVPWd），用雙平面Simpson's法計算左心室射血分數（left ventricule ejection fraction，LVEF）。取心尖四腔切面脈沖多普勒測量二尖瓣瓣口舒張早期E波峰值流速（E）、舒張晚期A波峰值流速（A），計算E波與A波峰值流速比值（E/A）。運用組織多普勒將取樣容積分別置于二尖瓣環左心室側壁、室間隔處，應盡量使聲束與室壁平行，采用脈沖多普勒模式測量收縮期心肌運動峰值速度（Sa1、Sa2），舒張早期心肌運動峰值速度（Ea1、Ea2），計算E與Ea1、Ea2比值（E/Ea1、E/Ea2）。以上測值均為呼氣末屏住呼吸連續采集3個心動周期，取平均值，并計算Sa1、Sa2的平均值（Sam），E/Ea1、E/Ea2的平均值（E/Eam）。取左心室乳頭肌水平短軸切面，根據Devereux公式計算左心室質量（left ventricular mass，LVM）[5]，左心室質量指數（left ventricular mass index，LVMI）為 LVM與體表面積（body surface area，BSA）之比。相對室壁厚度（relative wall thickness，RWT）=（IVSd+LVPWd）/LVDd[6]。對照組的LVMI和RWT將其 ±2 s作為正常上限[7]，即LVMI正常值≤69.63 g/m2：RWT正常值≤0.43。觀察組根據LVMI和RWT測值分為4組：正常構型：LVMI≤69.63 g/m2，RWT≤0.43；向心性重構:LVM I≤69.63 g/m2，RWT ＞0.43；向心性肥厚:LVMI＞69.63 g/m2，RWT＞0.43；離心性肥厚:LVMI＞69.63 g/m2，RWT≤0.43。

1.3 檢測指標 所有孕婦于檢查當日或入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血4 ml，血樣保存于已加入依地酸二鈉（EDTA）的試管內，并立即高速離心分離出血漿（轉速為3 500 r/min，時間6 min），吸取上清液，于-80℃冰箱冰凍保存。采用瑞士羅氏公司的COBAS-E-602分析儀及羅氏配套試劑盒進行檢測，采用電化學發光雙抗體夾心免疫法測定NT-proBNP濃度。

1.4 一致性檢驗 從對照組和觀察組中隨機各抽取10例孕婦作為研究對象，由2位經規范化培訓的測量者各測量相關指標2次，對測量者內部及測量者之間進行一致性檢驗，評估測量者之間和測量者內部測量結果的一致性。

2 結果

2.1 左心室形態各參數比較 向心性重構組、向心性肥厚組及離心性肥厚組IVSd、LVDd、LVPWd和RWT明顯大于正常對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；向心性肥厚組及離心性肥厚組LVMI明顯大于正常對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 左心室功能各參數比較 與對照組比較，正常構型組、向心性重構組、向心性肥厚組及離心性肥厚組LVEF和E/A差異均無統計學意義（均P＞0.05）；向心性肥厚組和離心性肥厚組Sam明顯降低，E/Eam明顯增大，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。與對照組比較，向心性肥厚組及離心性肥厚組NT-proBNP明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 妊娠期高血壓疾病患者與健康孕婦左心室形態比較

表3 妊娠期高血壓疾病患者與健康孕婦左心室功能指標比較

2.3 血NT-proBNP相關分析結果 與左心室功能指標Pearson相關分析結果顯示：Ln NT-proBNP與LVMI、E/Eam 呈正相關（r=0.74、0.58，均 P＜0.05）；Ln NT-proBNP與Sam呈負相關（r=-0.71，P＜0.05）。與左心室形態參數Pearson相關分析結果顯示：Ln NT-proBNP與 IVSd、LVDd、LVPWd 均呈正相關（r=0.23、0.25、0.24，均 P＜0.05）。Ln NT-proBNP 與 LVEF、E/A、E、A、RWT無關（均P＞0.05）。

2.4 多元線性逐步回歸分析 以Ln NT-proBNP為因變量，E/Eam、Sam、LVMI、IVSd、LVDd 和 LVPWd 作為自變量，進行多元線性逐步回歸分析，結果顯示觀察組E/Eam、Sam、LVMI為 Ln NT-proBNP 獨立影響因素，見表4。

2.5 一致性檢驗結果 Bland－Altrman曲線分析可見E/Eam、Sam及LVMI測量者間和測量者內具有較好的一致性，E/Eam觀察者內的95%一致性界限（-3.12，3.17）（圖1），E/Eam觀察者間的95%一致性界限（-5.70，4.60）（圖2）。Sam觀察者內的95%一致性界限（-2.85 cm/s，2.45 cm/s）（圖 3），Sam 觀察者間的 95%一致性界限（-4.12 cm/s，3.33 cm/s）（圖 4），LVMI觀察者內的 95%一致性界限（-16.41 g/m2，13.81 g/m2）（圖 5），LVMI觀察者間的 95%一致性界限（-23.10 g/m2，20.58 g/m2）（圖 6）。

表4 觀察組LVMI、Sam、E/Eam與Ln NT-proBNP的相關性

圖1 同一測量者2次測量二尖瓣瓣口舒張早期E波峰值流速/舒張早期心肌運動峰值速度（Ea1、Ea2）的平均值（E/Eam）參數Bland－Altman分析圖

圖2 不同測量者測量二尖瓣瓣口舒張早期E波峰值流速/舒張早期心肌運動峰值速度（Ea1、Ea2）的平均值（E/Eam）參數Bland－Altman分析圖

圖3 同一測量者2次測量收縮期心肌運動峰值速度（Sa1、Sa2）的平均值（Sam）參數Bland－Altman分析圖

圖4 不同測量者測量測量收縮期心肌運動峰值速度（Sa1、Sa2）的平均值（Sam）參數Bland－Altman分析圖

圖5 同一測量者2次測量左心室質量指數（LVMI）參數Bland－Altman分析圖

圖6 不同測量者測量左心室質量指數（LVMI）參數Bland－Altman分析圖

3 討論

E/Eam是評價左心室舒張功能的指標，比E/A更加可靠[8]。作為一種非侵入性測量左心室充盈壓的替代手段，在原發性高血壓、重度子癇前期研究人群中已得到證實[9-10]。該比值綜合了二尖瓣驅動壓和左心室松弛性的影響，因與二尖瓣環速度相結合，“校正”了松弛性對左心室流入道血流參數的復雜影響，從而克服了單獨應用二尖瓣血流速度來預測左心室充盈壓的限制性。本組資料中與對照組比較，正常構型組、向心性重構組、向心性肥厚組及離心性肥厚組二尖瓣血流頻譜E、A及E/A均無變化，而向心性肥厚組和離心性肥厚組E/Eam已經明顯增高，說明E/Eam能更準確的反映早期左心室舒張功能變化。Sam是評價左心室收縮功能的指標，通過測量心肌長軸方向上的收縮期運動速度，可以識別亞臨床狀態的收縮功能不全[11]。本研究顯示正常構型組、向心性重構組、向心性肥厚組及離心性肥厚組LVEF均無變化，且均在正常范圍之內（＞50%），而向心性肥厚組和離心性肥厚組Sam均已經明顯降低，分析原因可能在于：利用二維的Simpson's法測量LVEF是通過左心室舒張末期容量和收縮末期容量變化獲得，反映左心室整體心肌收縮功能狀態。而運用組織多普勒（TDI）測量二尖瓣環收縮期運動速度，反映二尖瓣環處左心室局部心肌收縮功能狀態。在妊娠期高血壓疾病這種病理狀態下，冠狀動脈收縮引起的心肌缺血導致心肌運動速度的改變要早于心室容量的變化，因此測量二尖瓣環收縮期運動速度對早期左心室收縮功能減低的發現具有更大的意義。

NT-proBNP作為一種心臟分泌的多肽激素，能早期識別心功能的改變[12]，本研究結果顯示LVEF、E/A、E、A和NT-proBNP相關性小，說明此類傳統超聲指標用于評價妊娠高血壓疾病患者左心室功能并不可靠。而LVMI、E/Eam和Sam與NT-proBNP相關性良好，并且是NT-proBNP的獨立預測因子，從而進一步證實了E/Eam、Sam評價左心室早期舒縮功能障礙是可靠的，同時也肯定了左心室功能不全與LVMI的增加密切相關[13]，LVMI的增加可以導致左心室功能受損。本組資料中向心性肥厚組及離心性肥厚組LVMI增加及NT-proBNP升高，說明LVMI增加（向心性肥厚和離心性肥厚階段）可以導致左心室功能的異常，而RWT與NT-proBNP相關性小，可以認為單純的RWT增加（向心性重構階段）并不能引起左心功能異常。分析原因：妊娠期高血壓疾病后負荷增加，向心性重構階段RWT增加是由于左心室單位肌原纖維收縮所造成，并未發生真正的形變，加之冠狀動脈的代償性擴張，使心肌的供氧和耗氧尚維持在一定的平衡狀態。而向心性肥厚階段左心室單位肌原纖維的周徑明顯增加，離心性肥厚階段則左心室單位肌原纖維不但周徑明顯增加，而且長度明顯加大，以上改變引起心肌肥厚為真正的形變，導致心肌耗氧量增加，冠狀動脈儲備下降，加之心肌間質的纖維化和肥大心肌對冠狀動脈的擠壓作用，造成心肌明顯缺氧，從而引起左心室功能減低。因此LVMI對左心室功能的改變有著重大的意義，在評價左心室舒張和收縮功能的同時應注重對LVMI的評估。

此外，本研究將對照組的LVMI和RWT將其±2 s作為正常上限，即正常構型LVMI≤69.63 g/m2、RWT≤0.43，與Ganau等[4]認為的原發性高血壓疾病正常構型標準（LVMI≤106 g/m2、RWT≤0.44）有較大差異，筆者認為不同的研究結果是由于不同的研究人群造成的。妊娠期高血壓疾病不同于原發性高血壓，對原先健康的心血管系統影響時間短，導致機體沒有足夠的時間來適應這種壓力負荷過重，其不同的血流動力學改變勢必將引起左心室構型變化的差異[14]。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病可以引起左心室功能異常，且左心室心肌質量指數的增加可以導致左心室功能受損。通過超聲心動圖測量E/Eam、Sam及LVMI可以準確而靈敏地反映妊娠期高血壓疾病左心室功能異常，有利于指導臨床及時干預和治療。