3.0T MR肩關節造影在前下盂唇變異型損傷診斷中的應用

龍維， 劉炯， 譚松， 羅麗， 楊鯤， 向遠鵬， 趙志遠

肩關節前脫位占肩關節脫位95%以上。前下盂唇作為肩關節重要被動穩定結構，其損傷是導致肩關節創傷性前方不穩定(the traumatic anterior shoulder instability，TUBS)的主要原因[1]。前下盂唇纖維性損傷包括經典Bankart損傷及Bankart變異型損傷；術前識別盂唇解剖變異，分析不同類型的受傷機制及病理基礎得出正確診斷及分型尤為重要[2-4]。MR造影(MR arthrography，MRA)近來在肩袖損傷診斷中得到應用[5]，但用于前下盂唇損傷及分型診斷研究較少。本研究搜集2016年-2019年肩關節外傷脫位患者79例，以開放手術或肩關節鏡為診斷標準對比分析術前常規MR檢查及MRA結果，總結前下盂唇損傷診斷及分型造影表現，探討其診斷特異性、靈敏度、準確性及臨床實用價值。

材料與方法

1.一般資料

搜集2016年1月-2019年12月疑似肩關節前下盂唇損傷患者臨床資料共79例，所有患者術前均行肩關節MR常規檢查及MRA檢查，其中肩關節復發性脫位患者71例，肩關節外傷首次脫位患者8例。復發性肩關節脫位病史1.5年～20.6年；首次外傷脫位8例入組條件為復位后時間>4周，患側肩關節仍有活動時疼痛，其中2例恐懼實驗陽性；病例中男47例，女32例；左肩43例，右肩36例；年齡15～72歲，平均年齡32.4歲；MRA與開放手術或關節鏡間隔時間1～15d，平均5.3d。

2.MR檢查與關節造影檢查

79例患者均行常規MR檢查及MRA檢查，使用Philips Ingena 3.0T磁共振儀，使用dS末端肢體8ch半柔性線圈，層厚3 mm，層間隔0.3 mm，FOV 16 cm×16 cm，矩陣192×256，層數20～24層；常規掃描采用序列包括橫斷面、斜冠狀面和斜矢狀面PD加權掃描及脂肪抑制FSE T2加權像。斜冠狀面和斜矢狀面掃描均在橫斷面上定位，前者平行于岡上肌長軸，后者平行于關節盂長軸。造影具體方法：小視野盂肱關節攝片定位，標記喙突內側、關節盂長軸上1/3平面、平移至肱骨頭骨皮質下1～2 mm為進針點，用20G針垂直進針穿刺關節囊成功后注入12～20mL混合對比劑(對比劑配比：碘海醇5 mL、釓噴酸葡胺0.25 mL、利多卡因5 mL、0.9%Nacl注射液10 mL)；常規30 min內完成MRA檢查。造影使用T1WI-SPIR序列，層厚3 mm，層間隔0.3 mm，FOV 16 cm×16 cm，矩陣192×256，掃描層數同常規MR檢查；造影除采用橫斷面、斜冠狀面、斜矢狀面MR掃描外，使用相同線圈常規肩關節外旋外展(ABER位)掃描。

3.影像評價及標準

MR肩關節常規檢查與MRA檢查結果分別由2位高年資影像科醫師(中級、副高級職稱各1名)雙盲法單獨進行閱片診斷，結果不一致時討論后形成最終診斷意見，再與開放手術或關節鏡診斷結果進行對比分析。前下盂唇損傷分型標準采用關節鏡下經典Bankart損傷、Bankart變異病變分型法[6]。經典Bankart損傷：前下盂唇撕裂并鄰近骨膜的斷裂；若合并肩胛盂前下方撕脫骨折則稱為骨性Bankart損傷。Perthes損傷：前下盂唇撕裂并鄰近骨膜的撕脫，但骨膜未斷；ALPSA損傷：前下盂唇撕裂并鄰近骨膜撕脫、伴撕裂盂唇移向關節盂的內和下方；以順時針表盤法描述損傷范圍。

4.統計學處理

以術后診斷為標準，采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。計算兩種檢查方式的準確性、敏感度、特異度。使用McNemar檢驗分析兩種檢查對肩關節前下盂唇損傷及分型診斷陽性率的差異，同時使用kappa檢驗分析其一致性。k=0表明完全由機遇因素導致無一致性；κ≤0.40表明一致性較差；0.40<κ≤0.60表明中度一致；0.60<κ≤0.80表明有較高的一致性；κ>0.80表明有極好的一致性；P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 Perthes損傷常規MR檢查與MR造影。男，19歲，復發性肩關節脫位3年 。a) 常規MR檢查橫斷面示前下盂唇形態尚可 ； b) MR造影示前下盂唇撕脫，骨膜剝離明顯(箭)； c) 斜矢狀面前下盂唇3～5點鐘方向撕裂，內見對比劑填充(箭); d) 外旋外展位(ABER位)示在下盂肱韌帶緊張情況下，前下盂唇及撕脫骨膜分離(箭)。

表1 常規MR診斷肩關節前下盂唇損傷的效能

表2 MR關節造影診斷肩關節前下盂唇損傷的效能

結 果

1.關節鏡或開放手術診斷及分型

79例患者經肩關節鏡或開放手術確診關節前下盂唇韌帶復合體損傷64例，其中前下盂唇經典Bankart損傷24例、Bankart變異型損傷31例，其中Perthes損傷11例(圖1)、ALPSA損傷16例(圖2)、GLAD損傷4例(圖3)，前下盂唇Bankart損傷占病例總數55/64，而其中Bankart變異型損傷占盂唇損傷總數31/55。病例中2例ALPSA損傷合并前下關節囊損傷。1例Perthes損傷患者合并HAGL損傷。26例合并骨性Bankart損傷。

2.MR常規檢查與關節造影對前下盂唇韌帶復合體損傷診斷及分型

手術或關節鏡下證實前下盂唇Bankart損傷55例中常規肩關節MR共計診斷、分型27例(表1)，總的變異型損傷診斷靈敏度、特異度及準確度分別為46.15%、64.15%、58.23%；MRA共計診斷、分型47例(表2)，總的變異型損傷診斷靈敏度、特異度及準確度分別為80.00%、85.71%、83.54%；kappa檢驗分析兩種方法在前下盂唇診斷分型的一致性方面MRA明顯優于常規MR檢查，其中診斷Bankart損傷對比中MR與MRA診斷結果一致性為中等、極好(κ=0.599、κ=0.940)；診斷Perthes損傷對比中MR與MRA診斷結果一致性為一般、較好(κ=0.339、κ=0.746)；診斷ALPSA損傷對比中MR與MRA診斷結果一致性為中等、較好(κ=0.423、κ=0.799)；GLAD損傷的診斷對比中MR與MRA診斷結果一致性為0、中等(κ=0、κ=0.552)。χ2檢驗兩種檢查方法在前下盂唇診斷分型一致性差異有顯著性意義(P<0.05)。

圖2 ALPSA損傷MR常規檢查與MR造影。 男，31歲，復發性肩關節脫位7年余。 a)MR常規檢查橫斷面前下盂唇正常形態消失(箭) ；b)MR造影橫斷面示前下盂唇撕脫并向關節盂頸部回縮移位(箭)； c)斜冠狀面證實前下盂唇撕裂、回縮(箭)。 圖3 GLAD損傷MR常規檢查與MR造影。 男，34歲，肩關節脫位復位術后不適2周余。 a)常規MR檢查橫斷面示前下盂唇形態正常，盂唇相鄰關節內僅見可疑異常信號(箭)。 b)MR造影橫斷面見關節內“線狀”細小撕裂 ；c)MR造影斜冠狀面示關節面“細線”狀撕裂影(箭)。

討 論

肩關節前脫位是肩關節最常見的脫位形式，常導致前下盂唇損傷，其損傷不愈合又常導致復發性肩關節脫位，需要關節鏡下或開放手術修復[7]。MR具有良好的軟組織對比，作為術前常規檢查廣泛運用于臨床。文獻報道據其損傷機制以前下盂唇Bankart損傷發病率最高，本研究中前下盂唇Bankart損傷(64/79)與變異型Bankart損傷(31/55)的發病率均較高，故筆者認為術前正確診斷、區分前下盂唇變異型損傷有助于制定修補方案及避免術中探查遺漏，值得影像和臨床醫生關注。

本組病例Perthes、GLAD損傷常規MR檢查時由于撕裂口"假性閉合"難以診斷，充盈不佳的關節囊一定程度限制了ALPSA損傷后盂唇的形態、位置改變，致使部分分型診斷錯誤甚至漏診。MR肩關節造影恰好利用關節腔內對比劑襯托并有效擴張關節囊，達到清晰完整識別盂唇、盂肱韌帶、關節囊等相關結構目的[8]，從而提高了造影下診斷分型的靈敏度與準確性。因此熟悉前下盂唇損傷的影像表現與解剖變異尤為重要。正常前下盂唇MRA均表現為關節盂前下方3～6點鐘方向規則的三角形、圓形或新月形低信號影，邊緣光滑；當出現邊緣毛糙、形態不規則時提示退行性變或慢性磨損；而出現盂唇形態消失、與后方盂唇形態差別較大及不規則“線”樣對比劑延伸至關節面緣時則為撕裂，此時應重視與Bankart變異型損傷的鑒別。本組Bankart變異型損傷病例中Perthes損傷11例，造影表現為前下盂唇撕裂并鄰近骨膜完整的撕脫，內見對比劑填充，但部分病例中立位盂唇輕微移位或無明顯移位常導致診斷困難，本組其中6例橫斷面常規MR檢查顯示骨膜未見分離，但造影下肩關節外旋外展位可明確顯示前下盂唇與相鄰骨膜的分離，從而避免了漏診。筆者認為ABER位作為肩關節MRA的一種特殊掃描體位，當患者關節呈外展外旋時，前下盂唇韌帶復合體會承受最大的張力[9]，此時對比劑更易滲入撕裂口內，此外使用dS末端肢體8ch半柔性線圈仍可保證與腋部較緊密貼合，獲得較高信噪比圖像，提高診斷的敏感性。ALPSA損傷本組共16例，發病率與Saba等[10]研究報道一致，14例見于復發性脫位患者中，脫位病史3-20年，4例出現神經癥狀，造影均表現為前下盂唇形態失常伴骨膜撕裂，關節盂內、下方結節狀或不規則低信號回縮盂唇影在高信號背景下易于顯示。筆者考慮除與前脫位受傷時體位有關外，還與反復脫位時間與次數、局部瘢痕牽拉有一定的相關性。GLAD損傷作為盂唇關節內損傷臨床發病率不高且臨床癥狀相對不典型，體格檢查定位通常也不確切[11]。本組GLAD損傷4例，1例出現在首次脫位患者以關節復位后肩部不適4周入院，常規MR因缺乏對比難以明確，造影則表現為前下盂唇形態完整，相鄰的關節內軟骨盂唇結合部顯示細小撕裂。故MR造影同樣適用于首次脫位、復位后肩部活動受限，常規MR掃描陰性或疑似病例。

關節盂唇解剖變異大多有特定好發的區域，盂唇下凹位于肩胛盂11～1點位置，造影常表現為邊界光滑且寬度常<2 mm，>20歲者出現率達50%，而70歲和80歲人群的出現率上升到95%。盂唇下孔出現在肩胛盂1～3點位置，代表著前上盂唇未附著于肩胛盂軟骨而和鄰近肩胛盂軟骨間出現的間隙，出現率約3%～15%。Buford復合體為前上盂唇缺失并伴有盂肱中韌帶增厚，直接附著于前上盂緣[12]，出現率約1.5%。肩胛盂唇7～8點位置的盂唇下裂隙可以是正常解剖變異，MRA上該變異比真正的盂唇撕裂顯示裂隙較淺，平均深度1.5 mm、寬度1.2 mm且多見于女性，本組1例見該型變異。MRA檢查中薄層、多方位掃描并準確定位可有效避免上述誤診。此外，本組2例因關節囊穿刺時對比劑外溢導致關節囊充盈不足而漏診，故筆者認為穿刺方法與熟悉前方關節囊肩胛骨側附著部解剖變異同樣關鍵，應力求準確定位下一次穿刺成功以避免人為對比劑外漏。

本研究中因前下盂唇關節內損傷(GLAD)的發病率較低導致病例數較少，可能會造成對應的最終統計結果出現一定偏差。此外，肩關節鏡檢結果依賴于術者經驗和認識也是本研究存在的不足，尚需今后更多的病例以及影像科與運動醫學醫生共同加深認識。

綜上所述，關節囊的適度充盈可評價前下盂唇完整性及變異情況，通過MRA顯示盂唇形態判斷出損傷及變異損傷的類型及范圍。MRA結合特殊體位診斷前下盂唇損傷相較于常規MR檢查有更高的靈敏度、準確性與特異度，能為肩關節術前評估、入路選擇以及術后評估提供更為準確的信息。