大黃廑蟲丸聯合恩替卡韋治療乙肝肝硬化的療效分析

李曉玉，宋云香，任娜，李洪智

(鄭州市第六人民醫院 藥學部，河南 鄭州 450015)

我國是乙型肝炎病毒感染率較高的國家之一。患者感染乙型肝炎病毒之后，病毒在肝細胞內復制增殖，發展成為乙型肝炎；慢性乙型肝炎遷延不愈，伴隨肝細胞和結締組織的破壞與增生，假小葉的生成，最終導致了肝硬化的發生[1]。從祖國醫學的角度考慮，肝硬化歸屬于積聚、癥瘕的范疇，主要機理為氣機瘀滯、濕熱內蘊、淤血內停等。大黃廑蟲丸的主要功效為活血化瘀，推陳致新，通絡消癥，其對瘀血阻絡型乙肝肝硬化的治療效果已經得到了肯定[2]。目前西醫對于乙肝肝硬化的主要治療是以恩替卡韋為代表的抗病毒治療，其具有服用方便、療效顯著等特點，但仍有頭暈、乏力甚至粒細胞缺乏等不良反應發生，長期療效有限，聯合中藥治療可有效減少不良反應的發生，提高療效，控制癥狀，延緩疾病進展。本研究選取2017年1月至2019年3月本院收治并辨證為瘀血阻絡型乙肝肝硬化患者118 例，旨在探究大黃廑蟲丸聯合恩替卡韋對瘀血阻絡型乙肝肝硬化患者的有效率、中醫證候評分及肝功能指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年3月本院收治并辨證為瘀血阻絡型乙肝肝硬化患者118 例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各59 例。對照組：男32 例，女27 例，年齡25 ～71 歲，平均年齡(45.88±7.01)歲，病程8 ～17年，平均病程(10.71±2.59)年。觀察組：男29 例，女30 例，年齡23 ～72 歲，年齡(45.31±6.44)歲，病程9 ～16年，平均病程(10.35±2.63)年。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》辨證為瘀血阻絡型[3]。主要證候：①脅痛，痛處不移；②腹大，按之硬而不陷；③肝或脾腫大；④舌暗紫，或存瘀斑瘀點，唇色紫褐。次要證候：①患者面色晦暗，頭、頸及胸腹部紅點赤縷；②大便色黑；③舌下靜脈怒張。符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》[4]中關于乙肝肝硬化的診斷標準：肝炎表面抗原(HBsAg) 陽性大于半年，肝功能 Child-Pugh 分級為A ～B 級，CT 或磁共振(MRI) 等影像學檢查提示肝硬化聲像，中—重度脾腫大，門靜脈內徑增寬( ＞16 mm)。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①經檢查符合乙型肝炎肝硬化的診斷標準，并且中醫辨證為瘀血阻絡型[3]；②既往未接受過類似藥物治療者；③患者均了解并接受本臨床研究方案，簽署知情同意書。

排除標準：①合并有嚴重器質性病變或其他肝炎肝病患者；②肝硬化失代償期；③妊娠及哺乳期婦女：④精神系統疾病不能有效配合臨床試驗者；⑤對試驗藥物過敏或者不耐受者。

1.4 方法

對照組患者入院后給予恩替卡韋( 江蘇正大天晴藥業股份有效公司，H20100019，0.5 mg/ 次，口服，1 次/日)，療程4 周，用藥期間密切注意不良反應。

觀察組患者在對照組的基礎上加用大黃廑蟲丸( 泉州中僑股份有效公司藥業公司，Z35020643，水蜜丸3 g/ 次，口服，2 次/日)，療程4 周，同時密切注意患者的用藥不良反應。

1.5 觀察指標

中醫證候評分[5]：參照中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會中關于肝硬化臨床診斷、中醫辨證和療效評定標準進行評估，以臨床主要癥狀體征進行評分，如乏力納差、胃脘脹悶等以及舌象脈象等，每項分為無、輕、中、重，各記為0、2、4、6 分，以所有項目得分的總和作為評分，得分越高表明癥狀越重。

肝功能指標：分別在治療前后，抽取患者空腹靜脈血，檢測患者血清谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT) 和總膽紅素(TBIL) 的水平。

療效評價：癥狀基本消失，肝功能指標基本恢復正常為顯效；癥狀有所改善，肝功能指標下降＞30% 為有效；病情無變化，或加重為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/ 總例數100.00%。

1.6 統計學方法

使用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料量以n(%)表示，采用χ2檢驗，當P＜0.05 時，表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后中醫證候評分比較

治療前觀察組與對照組中醫證候評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組中醫證候評分低于對照組評分，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫證候評分比較(± s)

表1 兩組患者治療前后中醫證候評分比較(± s)

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05；與對照組治療后比較，②P ＜0.05。

?組別 例數 治療前 治療后對照組 59 24.97±4.98 15.39±4.03①觀察組 59 25.36±5.22 12.54±3.26①②

2.2 兩組患者治療前后肝功能指標比較

觀察組與對照組治療前肝功能各項指標水平，比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組肝功能各項指標水平優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標比較(± s)

表2 兩組患者治療前后肝功能指標比較(± s)

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05；與對照組治療后比較，②P ＜0.05。

ALT/(U·L-1) TBIL組別 AST/(U·L-1) /(μmol·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 72.29±17.55 40.38±7.93① 91.75±30.41 41.82±4.21① 48.18±5.82 23.53±2.81①觀察組 73.22±18.58 31.79±7.27①② 92.15±30.53 30.75±4.93①② 47.21±5.40 18.12±2.57①②

2.3 兩組患者療效的比較

對照組總有效率為88.14%，觀察組總有效率為98.31%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討 論

肝硬化是一種常見的消化系統慢性疾病，是許多肝臟疾病發展到終末階段不可避免的結局，其按照病因的不同可分為病毒性肝炎( 包括乙型肝炎、丙型肝炎)、藥物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病、膽汁淤積、血吸蟲性肝炎等。在我國，乙型肝炎病毒感染所導致的肝硬化占到了所有肝硬化病例的50% 以上[6]，其主要感染途徑是通過血液傳播、母嬰垂直傳播和性傳播等方式。目前認為其主要的發病機制為肝細胞變性、壞死、增生、纖維化，假小葉形成，最終導致肝纖維化、肝臟正常生理結構和循環遭到破壞[7]。如果不給予及時有效的干預，乙肝肝硬化往往發展成為肝癌或肝衰竭等嚴重后果。臨床研究表明，抗乙型肝炎病毒治療可有效延緩甚至逆轉肝纖維化進程，因此對疾病進行及時有效治療，積極抗病毒治療，延緩肝纖維化進程，控制疾病發展，對提高療效，增加患者預期壽命極為重要[8]。肝硬化患者在代償期主要表現為乏力納差、腹部脹痛、黃疸等；到肝功能失代償期出現明顯的黃疸、感染、門脈高壓如腹水、上消化道出血等，甚至肝性腦病、肝癌、肝功能衰竭等嚴重并發癥，嚴重影響了患者的生命健康和預期壽命，預后較差[9]。

目前，西醫對于乙肝肝硬化的主要治療手段是抗乙型肝炎病毒的核苷酸類似藥物，如口服恩替卡韋治療。恩替卡韋是一種環戊鳥苷酸類似物，可以有效緩解患者癥狀、提高肝功能、抑制乙型肝炎病毒擴增，同時可有效延緩甚至逆轉肝纖維化進程，其療效已得到證實，但仍有頭暈頭痛、惡心嘔吐、乏力甚至乳酸中毒、粒細胞缺乏等不良反應發生[10]。

中醫中沒有肝硬化的病名，從癥狀角度符合積聚、脅痛、癥瘕等病癥，主要的機理為外感濕邪致氣質血瘀、情志失調致肝胃不和、飲食所傷致濕熱熏蒸、肝脾虛弱致氣機阻滯，氣機阻滯致濕熱蘊結等，主要辨證分型為瘀血阻絡證、肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、肝腎陰虛證等[11]，其中瘀血阻絡證，其辯證依據是右下脅腹腫痛且有硬質包塊，呈刺痛或鈍痛，位置固定，睡眠時加重，面色晦暗，舌苔紫黑，脈象呈弦脈或細澀脈。

目前，臨床上對淤血阻絡證的治療應用較多的有血府逐瘀湯、小柴胡湯、劉狶逍遙五苓湯、安絡化纖丸、扶正化瘀膠囊、大黃廑蟲丸等驗方組方。大黃廑蟲丸是出自《金匱要略》的經典活血化瘀方劑，以大黃、土鱉蟲為君，桃仁、干漆為臣，白芍、地黃、黃芩、杏仁為佐，甘草為使，其中大黃主泄下攻積、清熱利濕、通經消淤，土鱉蟲主破血逐瘀，通絡理傷，桃仁主活血化瘀、消瘕祛痞，干漆主消瘀逐痞，白芍主平肝止痛、養血調經，地黃清熱生津、養陰涼血，黃芩主清熱燥濕，瀉火解毒，杏仁主解肌散風，降氣潤燥，諸藥合用通補并用，更好地發揮了活血化瘀、疏通三焦、通經消痞的功效，在心絞痛、肝炎、肝硬化、腎功能衰竭等多種疾病的治療中效果顯著[12]。

本研究中觀察組與對照組相比，總有效率明顯高于對照組，中醫證候評分低于對照組，肝功能指標改善情況優于對照組，這與洪海龍[13]等人的研究結果一致，說明大黃廑蟲丸聯合恩替卡韋能夠明顯提高療效，可以作為乙肝肝硬化治療中的一線用藥。總之，采用大黃廑蟲丸聯合恩替卡韋在瘀血阻絡型乙肝肝硬化患者的治療中，效果顯著，值得臨床應用。但研究也存在不足，未進行多中心、大樣本量試驗，并且未能長期隨訪，無法反應中藥遠期療效，需要進一步深入探索。