基于數據挖掘探索針刺治療卒中后便秘的取穴規律

金佳欣 何麗麗 謝穎楨

腦卒中，又稱中風，是一種以神經功能缺損癥狀為主要表現的腦血管疾病，具有高發病率、高復發率、高致殘率的特點。目前，腦血管疾病已成為中國人口第一位致殘和死亡原因，給患者、家庭，乃至社會帶來了沉重的負擔[1]。腦卒中具有多種并發癥，便秘是其常見并發癥之一。國內外調查顯示，卒中后便秘發病率約為30%～60%[2-3]。卒中后便秘不僅降低患者的生活質量，而且容易再次誘發或加重腦血管疾病，影響患者預后。經絡腧穴作為中醫學的瑰寶，具有“腧穴所在，主治所在；經脈所過，主治所及”的臨床作用。針灸不僅能治療便秘癥狀，亦能基于中風病調節全身，在臨床上治療卒中后便秘具有較好療效。本研究對納入文獻進一步總結分析，探討針刺治療卒中后便秘的取穴規律，為臨床治療提供依據，以期提高臨床療效。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

電子檢索的英文文獻數據庫有Cochrane Library、PubMed、EMbase，中文文獻數據庫有Sinomed、中國知網、維普、萬方數據庫。以“stroke” “apoplexy” “cerebrovascular disease” “constipation” “acupuncture” “electroacupuncture”為英文檢索詞；以“中風” “卒中” “腦血管病” “便秘” “排便障礙” “針灸” “針刺” “電針”為中文檢索詞。檢索年限為2000年1月至2020年4月。

1.2 納入標準

(1)以針刺、電針、溫針灸為主要干預措施；(2)研究對象為臨床患者，且具有國際或國內公認的臨床診斷標準；(3)研究方式為臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，且研究結果具有明確療效；(4)有完整具體的穴位處方記錄。

1.3 排除標準

(1)研究對象無明確診斷標準的文獻；(2)以穴位注射、穴位埋線、穴位貼敷、耳針、腕踝針等為主要干預措施的文獻；(3)回顧性研究、病例序列、病案報道、文獻綜述、動物實驗、臨床經驗總結、流行病學調查研究等非臨床研究文獻；(4)一稿多投或數據來源相同的重復文獻，選取其中數據更完整的1篇。

1.4 信息提取

參照《針灸學》[4]對穴位名稱及針灸治療方式進行統一規范，將符合納入標準的文獻錄入Excel表格建立數據庫，提取信息具體為：文獻名稱、文獻作者、發表年份、文獻來源、臨床診斷標準、試驗組人數、干預措施、療效評定標準、具體穴位等。由兩名信息提取員獨立完成文獻有效信息提取，若有分歧由兩人協商完成。

1.5 統計學處理

1.5.1 描述性統計 運用Excel表格對提取穴位處方信息進行描述性統計分析。對腧穴、經絡的使用頻次進行頻數統計，并依次進行排序。

1.5.2 關聯分析 運用IBM SPSS Modeler 18.0軟件繪制穴位關聯分析網狀圖，并使用Apriori算法，以規則支持度≥10%，置信度≥80%，規則提升度>1為標準，進行腧穴關聯分析，挖掘出同時契合最小支持度閾值和最小信任度閾值的樣本組[5]。

1.5.3 聚類分析 運用IBM SPSS 22.0軟件對使用頻次排名前20個腧穴進行系統聚類分析，根據它們所表現的數量特征，按相似程度的大小加以歸類[7]。

2 結果

初步檢索文獻286篇，經篩選，最終符合納入、排除標準的文獻共80篇。其中以電針為主要干預措施21篇，以普通針刺為主要干預措施54篇，以溫針灸為主要干預措施5篇。

2.1 腧穴頻次統計

在納入的80篇文獻中，共涉及86個腧穴，對腧穴進行頻數統計，得到使用頻次排名前20的腧穴統計表。使用頻次最多的腧穴為天樞穴，其次為中脘、足三里、氣海、上巨虛、關元、支溝、大腸俞等。見表1。

表1 腧穴使用頻次統計表

2.2 腧穴歸經統計

對涉及的86個腧穴進行穴位歸經，統計分析后得到腧穴歸經統計表。納入86個腧穴，涉及13條經脈及11個經外奇穴。針刺治療卒中后便秘最常用經脈為足陽明胃經和任脈，取穴頻次分別為164次和110次，其次為足太陽膀胱經、足太陰脾經、經外奇穴、手少陽三焦經等。見表2。

表2 腧穴歸經統計表

2.3 腧穴關聯分析

將所納入腧穴進行關聯分析，得到腧穴關聯規則網狀圖。網狀圖中線條越粗提示關聯性越強。從圖中可以看出，天樞—足三里、天樞—氣海、天樞—中脘、天樞—上巨虛具有較好的關聯性(見圖1)。使用Apriori算法，設置規則支持度≥10%，置信度≥80%，規則提升度>1，得到具有較高相關性的30組腧穴，其中二階關聯13組(見表3)，三階關聯14組(見表4)，四階關聯3組(見表5)。

圖1 腧穴關聯規則網狀圖

表3 二階關聯表

表4 三階關聯表

2.4 腧穴聚類分析

將使用頻次前20(頻次≥7次)的腧穴運用系統聚類法進行聚類分析，選用組間鏈接和平方歐式距離。高頻腧穴可聚為6類：(1)太沖、膻中、內關、氣海；(2)中脘、下脘、關元；(3)百會；(4)歸來、水道、大橫、腹結；(5)足三里、上巨虛、下巨虛、天樞；(6)支溝、照海、大腸俞、脾俞。見圖2。

表5 四階關聯表

圖2 腧穴聚類樹形圖

3 討論

便秘作為腦卒中常見并發癥之一，直接影響著腦卒中患者的生存質量和日后康復，甚至可能引起腦卒中再發。《醫學衷中參西錄》云：“是治此證者，當以通其大便為要務，適服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣。”目前運用西藥治療卒中后便秘短期效果尚可，但長期效果欠佳。而針灸療法具有一定優勢，目前已有許多臨床RCT研究表明針刺治療卒中后便秘具有較好療效，且不良反應較少。

3.1 腧穴頻次分析

本研究納入的80篇文獻中，共提及86個腧穴，其中使用頻次最高的腧穴為天樞，累計頻次70次。天樞為大腸募穴，歸足陽明胃經，具有升清降濁、調暢氣機的作用。彭擁軍等[7]采用RCT，使用深刺天樞穴治療中風后便秘，直刺突破腹膜，通以電針，促進胃腸蠕動，結果表明深刺天樞穴療效顯著。

3.2 腧穴歸經分析

將所有腧穴歸經處理后發現，治療卒中后便秘最常用經脈為足陽明胃經和任脈，其次為足太陽膀胱經、足太陰脾經。“腧穴所在，主治所在；經絡所過，主治所及”。足陽明胃經兼有局部治療和遠端治療的作用；脾經和胃經互為表里，皆可治療胃腸疾病；胃經、脾經、任脈貫穿腹部屬陰，膀胱經貫穿背部屬陽，經脈協同作用調整陰陽。

3.3 腧穴關聯分析

具有強關聯性的前4組腧穴為天樞—足三里、天樞—氣海、天樞—中脘、天樞—上巨虛。天樞與足三里皆歸胃經，足陽明胃經多氣多血，天樞通腑導滯，足三里補益氣血，一通一補，以調整氣血。氣海，為肓之原穴，具有培補元氣之功，可用于治療腸腑病證，亦可治療氣虛病證。中風病本虛標實，以天樞瀉實，氣海補虛辨證施治。天樞、中脘皆為募穴，二穴配用則共奏調理胃腸之功。天樞配上巨虛，為合募配穴，用以治療腑病、實證、熱證。二者相配，一升一降，氣機通暢。

3.4 腧穴聚類分析

本研究將高頻腧穴具為6類，具體如下：(1)太沖、膻中、內關、氣海；(2)中脘、下脘、關元；(3)百會；(4)歸來、水道、大橫、腹結；(5)足三里、上巨虛、下巨虛、天樞；(6)支溝、照海、大腸俞、脾俞。

太沖為肝經之原穴，屬脾土，具有調節肝脾之氣機的功效。而氣海具有補益正氣、培補元氣之功，治療各種氣虛病證。膻中為心包募穴、八會穴之氣會，具有寬胸降逆、調理人體氣機之功。內關為心包之絡穴，絡于三焦，也是八脈交會穴，通于陰維脈，可調節心胸之氣機。中臟腑后患者九竅不通，氣機升降失常故而出現便秘。四穴皆有調節氣機之功，氣機升降出入恢復，則病愈。

中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，又名“大倉”，為管理氣血的大倉庫之意。中脘能調整胃的生理病理狀態以達到管理全身氣血之功效。下脘為任脈與足太陰之交會穴。《針灸甲乙經》：“食飲不化，入腹還出，下脘主之。”關元為小腸募穴，任脈與足三陰經在此交會，具有培元固本的全身作用。中脘、下脘、關元此三穴俱歸于任脈，能調整全身氣血，且任脈行于胸腹正中，過胃腸，具有近治之功。

歸來、水道屬足陽明胃經，大橫、腹結歸足太陰脾經，位于腹部，皆有局部治療作用。脾主升清，胃主降濁，二者互為表里，脾為胃行其津液，若津液輸布失常，則生泄瀉或便秘。取此四穴可調理脾胃，恢復其升清降濁的生理功能。

百會，意為百脈之會。頭為諸陽之會，百會即為各經脈會聚之處，對調節機體陰陽平衡有重要作用。依據“四海”“氣街”理論，“腦為髓海”，故百會不僅有寧心安神的作用，還有醒腦開竅之功。

足三里、上巨虛、下巨虛、天樞四者皆歸于胃經。天樞作用于局部，足三里、上巨虛、下巨虛作用于遠端，為上下遠近配穴，亦為合募配穴。上巨虛、下巨虛、足三里皆為下合穴。《靈樞·邪氣藏府病形》云：“合治內府。”下合穴具有治療六腑病證的功用，是以選取此三穴調理胃腸。

支溝為三焦之經穴，能疏利三焦，是治療便秘的經驗效穴。照海屬腎經，腎主水，為先天之本，滋腎水以潤腸道；亦是八脈交會穴，通于陰蹺脈，陰蹺脈司肌肉運動，卒中后患者肢體活動不利或拘急，針刺照海以恢復肌肉正常生理活動。大腸俞、脾俞為背俞穴，可治療相應臟腑疾病。此組腧穴具有治療便秘，并改善卒中后肢體活動不利癥狀的作用。

3.5 小結

針刺治療卒中后便秘既可促進排便，又能疏通經絡，治療腦卒中相關后遺癥。陳納納等[8]運用Excel表格統計分析發現針灸治療中風后便秘，選穴以天樞、足三里、中脘等為主，使用頻數最高的經絡分別為足陽明胃經、任脈、足太陽膀胱經、足太陰脾經，局部選穴主要以腹部腧穴為主。沈獻睿[9]運用Excel表格統計分析發現穴位使用頻率最高的為天樞、上巨虛、支溝，使用頻率最高的經脈為足陽明胃經、任脈、足太陰脾經，穴位多分布于腹部及下肢。本研究使用關聯分析和系統聚類分析等數據挖掘技術進一步探索針刺治療卒中后便秘所使用腧穴間的關聯性，發現針刺治療卒中后便秘最常用的腧穴為天樞，常用經脈為足陽明胃經和任脈，挖掘出30組關聯性較強的腧穴，并將高頻腧穴聚為6類。結果表明，針刺治療卒中后便秘具有一定規律，多為局部取穴、循經取穴，腧穴配伍包括合募配穴、俞募配穴、遠近配穴等。但目前臨床研究方案設計大都缺乏標準，治療方案常配合多種治療方法，干預措施難以統一，使納入文獻質量不高，影響了本研究數據挖掘的質量，應進一步規范臨床研究方案設計。本研究運用數據挖掘技術探索針刺治療卒中后便秘的取穴規律，為臨床提供證據支持，以期針灸療法能得到更好發展。