專科醫聯體技術擴散網絡結構及有效性研究
——基于福建和江西兩省肝病醫聯體的證據

鄧清文，曾志超，劉文彬

(福建醫科大學公共衛生學院，福建福州350122)

醫聯體作為分級診療制度建設的重要抓手，其多種形式已初見成效[1-2]。與醫療集團等形式不同，專科醫聯體的組建并不受區域限制，強勢專科的技術號召力可輻射和帶動的范圍更加廣泛，對于提升基層重大疾病救治能力具有重要意義[3]。2015年我國肝癌發病率為26.92/10萬[4]，肝病專科醫聯體的組建為肝病診療技術在更大范圍內的有效擴散提供了有利環境，有助于推動肝癌等重大疾病的早診早治、提高患者生命質量。

現有研究多將醫聯體作為一個整體評價其實踐效果[5-7]，對其內部醫療機構之間的相互聯系(例如機構間的人員交流、資金輸送、技術傳播等)缺乏一定探究。機構之間因合作互動構成并強化的社會網絡，成為機構間人員交流、資金輸送、技術傳播的重要路徑和載體。機構間的網絡數據在數據類型上屬于關系數據，采用傳統分析具有一定的局限性，忽視了機構間的相互關系及社會網絡的作用。而社會網絡分析是對社會網絡的關系結構及其屬性加以分析的一套規范和方法，能夠量化各種關系組成的結構、更適用于主體間關系的分析，是評價整合型衛生服務體系內部不同機構之間互通關系的有效方法[8]。因此，本研究通過社會網絡分析方法，比較案例地區肝病醫聯體形成的技術擴散關系，并就其網絡結構和有效性進行評價，以期為促進專科醫聯體內部技術擴散與利用提供參考。

一、資料與方法

(一)資料來源

本研究分別從肝癌高、低發省份中隨機選擇福建和江西兩省(福建、江西的肝癌發病率分別為32.18/10萬[9]和23.80/10萬[10])，并以其肝病醫聯體作為研究案例。

本研究于2019年1-2月開展，通過自行編制的問卷，對福建、江西兩省肝病醫聯體的21家、19家成員醫療機構進行調查，要求每家成員醫療機構的負責人完成1份社會網絡調查問卷。根據絕大部分受訪機構在調查過程中要求匿名的需要，在結果展示中對機構名稱進行了匿名化處理(即用機構縮寫代替機構名稱)。

(二)調查內容與指標

鑒于專科醫聯體“以專科協作為紐帶、以技術幫扶為手段”的實踐特點，機構間互動關系的調查內容主要包括同一肝病醫聯體內不同醫療機構之間的信息傳播、人員培訓和服務設施/項目提供3個方面。

在結構測量上，選取社會網絡分析方法中的密度、中心勢、平均距離、核心成員分析等經典指標。密度是網絡中實際存在的連線數量占理論可能存在的最大連線數量的比例；中心勢是最核心主體的中心度和其他主體的中心度的差值總和、與最大可能的差值總和之比，密度和中心勢兩者相互補充，常用以反映網絡的集中或凝聚力程度[11]；平均距離表現為連接任何兩個主體之間所需的平均節點個數，如在信息傳播網絡中，平均距離被界定為醫療機構間信息傳遞的平均次數；核心成員分析能夠說明主體在網絡中的角色，核心成員是經常“共現”的主體和事件的聚類[12]。若矩陣中的各主體位置進行置換后，能在矩陣左上、右下部分分別區分出自身密度較高、較低的核心集合與邊緣集合，則可視為表現出明顯的核心-邊緣結構。

網絡結構的有效性主要通過相應機構肝病相關診療技術開展情況、機構負責人對醫聯體內部合作網絡的認知等進行衡量。前者指標包括：開展3項及以上血清學篩查技術項目的機構數占醫聯體參與調查機構數的比例、開展3項及以上影像學篩查技術項目的機構數占醫聯體參與調查機構數的比例；后者通過詢問各機構負責人“您認為目前醫聯體內部的合作網絡是否存在如下問題：(1)合作單位聯系不緊密；(2)缺乏負責機構的有效管理；(3)沒有規定任務合作不積極；(4)合作主要靠自己私下的關系幫忙”，并分別計算各題選擇“是”的人數占該醫聯體內所有被調查的機構負責人的比例。

(三)統計分析

利用Excel 2016軟件進行機構間關系數據的錄入，數據整理時用鄰接矩陣的形式表達。將整理后的數據導出至UCINET 6.0軟件進行社會網絡分析。運用Netdraw繪制網絡結構圖：節點代表機構，三角形、圓分別代表三級、二級醫院；連線和箭頭分別代表存在關系和關系的方向。

二、結 果

(一)肝病醫聯體技術擴散網絡結構

1.信息傳播。福建肝病醫聯體網絡內的信息傳播表現出更強的一致性特點，所有醫院圍繞牽頭機構MCHH進行信息傳播，而江西肝病醫聯體主要由TPHJJ和NHNC向其他醫院進行信息傳播(圖1)。

圖1 信息傳播網絡結構

在網絡密度方面，相比福建肝病醫聯體，江西肝病醫聯體內各醫院間的連線數更多、信息傳播關系更為緊密，二者都具有較高的網絡集中程度，個別醫院主體具備較強的信息傳播控制能力。平均距離顯示：福建、江西肝病醫聯體內各醫院間的信息平均需要1～2次、2次以上的傳遞過程，福建肝病醫聯體內的信息傳播更為迅速有效。在核心成員方面，福建肝病醫聯體僅MCHH 1家，而江西肝病醫聯體有FPHFZ、TPHJJ和NHNC等3家核心機構(表1)。

表1 網絡整合性測量結果

2.人員培訓。福建肝病醫聯體的人員培訓網絡均為單向結構，由牽頭單位MCHH向其他醫院提供技術培訓，江西肝病醫聯體的人員培訓網絡除了由高等級醫院向低等級醫院提供技術培訓外，還存在同級(相同等級醫院間，如TPHJJ和FPHFZ互相提供人員培訓)與反向(低等級醫院到高等級醫院，如LCPH和SGPH向NHNC提供人員培訓)結構(圖2)。核心成員分析顯示，福建肝病醫聯體仍然由MCHH一家醫院發揮培訓主導作用，江西肝病醫聯體的人員培訓核心醫院包括三級甲等醫院(FPHFZ、TPHJJ和NHNC)，以及二級甲等醫院(GAPH)，實現了不同等級醫院間的橫向與縱向培訓(表1)。

圖2 人員培訓網絡結構

3.服務設施/項目提供。福建肝病醫聯體的牽頭單位與其他所有醫院都存在服務設施/項目提供關系，其中部分是雙向關系(即相互提供肝病診療有關服務設施/項目)，而江西肝病醫聯體內參與到相關服務設施/項目提供的醫院僅包括NHNC、FPHFZ、TPHJJ、LCPH、YGPH、SGPH等6家醫院，結構松散稀疏(圖3)。在網絡密度方面，福建肝病醫聯體內醫院間的服務設施/項目提供網絡密度明顯高于江西肝病醫聯體。核心成員分析顯示，MCHH是福建肝病醫聯體內其他醫院的肝病診療有關服務設施/項目的主要提供機構，江西肝病醫聯體內則由NHNC、FPHFZ以及TPHJJ發揮主要作用(表1)。

圖3 服務設施/項目提供網絡結構

(二)肝病醫聯體技術擴散網絡結構有效性

福建省和江西肝病醫聯體內開展血清學、影像學項目開展3項及以上的醫院占比分別為38.10%、95.24%和10.53%、63.16%。不論是血清學還是影像學篩查項目，福建肝病醫聯體內開展3項及以上的醫院比例均高于江西肝病醫聯體。江西肝病醫聯體中，分別有78.95%、52.63%、84.21%的機構負責人認為醫聯體內部合作網絡存在聯系不緊密、缺乏有效管理、合作不積極等問題，89.47%則表示與其他機構的合作主要通過私下關系幫忙。福建肝病醫聯體中，各有三分之一的機構負責人反映存在聯系不緊密等問題，但無人表示與其他機構的合作是通過私下關系幫忙(表2)。

表2 網絡結構有效性測量結果 單位：%

三、討 論

本研究采用社會網絡分析，對福建、江西兩地肝病醫聯體在技術擴散方面形成的信息傳播、人員培訓和服務設施/項目提供網絡結構及其有效性進行評價。研究結果將有利于發現專科醫聯體實踐過程中存在的問題，以更好促進相應適宜衛生技術的擴散利用。

(一)福建、江西肝病醫聯體建設的共性特點和問題

福建和江西肝病醫聯體均出現了醫聯體成員圍繞少數高等級醫院在信息傳播、人員培訓、服務設施/項目提供方面開展合作的網絡結構。其原因可能是醫聯體成員在選擇合作對象時會優先考慮診療水平較高、技術較先進、知識儲備較雄厚的醫聯體牽頭機構和大型三級醫院。此外，由于肝病醫聯體的組建不受地域限制，成員之間地理位置上的分散客觀限制了成員之間合作的開展。雖然此結構有利于基層醫療機構快速提升診療水平，但也可能帶來隱患，使開展合作過度依賴核心成員，打擊其他成員的積極性，甚至還會出現核心成員因為自身利益而阻礙合作的開展[13]。

(二)福建肝病醫聯體技術擴散實踐

在福建肝病醫聯體確立的一至三級診療平臺中，MCHH是唯一的3級診療平臺，負責醫聯體內肝病診療技術的進修培訓和一對一幫扶工作[14]。因此，福建肝病醫聯體的3個類型網絡均表現出較為一致的以MCHH為核心的整合結構。雖有前期研究認為，高中心勢的網絡結構不利于組織間的長期有效協作[15]，但目前福建肝病醫聯體技術擴散網絡顯示了較好的結構有效性。可能原因是單一核心的網絡結構使得任務傳達、事務管理更為迅速有效，同時，松散型醫聯體機構間不涉及財政、人事等敏感環節[16]，對于上級醫院開展的技術幫扶工作主動性和配合度更好。值得注意的是，福建省肝病醫聯體自2016年組建至今歷時4年左右，長期有效性或需進一步觀察驗證。現階段，福建肝病醫聯體表現出的高集中度特點，一方面，有利于充分發揮合作網絡的集中優勢，技術擴散實踐均由牽頭單位與其他成員機構直接對接，各項工作的開展簡明有效。另一方面，高集中度也可能導致牽頭單位承擔過重的技術引領、學科扶持、人才培訓等方面的責任與壓力，如何保證其技術、人才資源輸出的積極性和持續性，已成為當前醫聯體實踐亟待解決的重要問題。

(三)江西肝病醫聯體技術擴散實踐

與福建肝病醫聯體相比，江西肝病醫聯體技術擴散網絡體現出多核心特點，除了牽頭單位外，還出現了其他核心機構。但值得注意的是，多核心特點并未顯著推進技術擴散，尤其是在服務設施/項目提供方面，相應關系網絡顯示：該醫聯體內部許多機構不曾向其他機構提供技術幫扶，也未從其他機構處得到項目支持。多核心機構的結構不僅要求核心機構間的交流與協作能力、頻率等具備更高水準，同時也對基層機構的服務能力、醫聯體內部的組織和管理制度、人員與環境準備等方面提出了更高的要求。而該醫聯體合作過程中存在的“聯系不緊密”“積極性有待提高”“合作主要靠私下關系”等問題以及基層服務能力較弱導致了技術擴散效果不佳[17]。

(四)結論與建議

本研究發現肝病專科醫聯體實踐在取得一定成效的同時，也存在一些問題，如牽頭醫院任務過重、聯系松散、基層能力不足等。在專科醫聯體內部進一步開展技術擴散實踐，需結合當地疾病流行趨勢與專科醫聯體實際特點，因勢利導、因地制宜。結合調查結果，提出如下對策建議：第一，上級醫院通過派遣專家開展指導等形式以提升基層機構的醫療水平；第二，行政部門應通過財政補貼、科研支持、績效激勵等措施提供相應政策支持；第三，加強多種形式合作例如信息共享、進修培訓、提供服務設施/項目等以提升同質化服務能力；此外，還應布局信息化平臺建設，實現不同機構間的數據兼容與傳輸。

本研究也存在一定局限性。首先，由于研究時間和配合度所限，兩地醫聯體內有部分機構未能納入此次調查，對整體網絡結構可能造成一定影響。其次，本文研究的技術擴散主要集中在信息傳播、人員培訓、服務設施/項目提供等3個方面，尚需對技術擴散的其他方面開展探究。