基于SWOT分析的安徽省基本醫療保險市級統籌管理優化研究

陳 寧，湯質如，顏理倫，汪時東，李紹華

(安徽醫科大學衛生管理學院，安徽合肥230032)

基本醫療保險市級統籌是以市地為單位，在統籌地區將城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險實行統一的基本醫療保險政策，在統籌內容上要執行6個方面的統一，即參保范圍、繳費標準、待遇水平、基金管理、經辦管理和信息系統的統一。其中，基金管理是提高基本醫療保險統籌層次的基石。隨著中國人口老齡化的不斷加劇，基本醫療保險基金支出逐漸上升，2017—2020年，安徽省基本醫療保險基金支出增長率遠大于收入增長率，且在2020年基本醫療保險基金支出增長率達到3.10%，已超過收入增長率(1.38%)，面臨入不敷出的局面。根據“大數法則”原理，醫療保險的統籌層次越高，醫療保險基金的共濟能力就越強，醫療保險統籌層次越低，醫療保險基金的共濟能力就越弱[1]。統籌層次的高低代表著社會保障的公平程度、經濟發展水平和管理制度發展水平。因此，在國家醫療保障體系日趨完善的條件下，進一步提高醫療保險待遇水平，提高醫療保險統籌層次是醫療保險持續發展的內在要求[2]。

SWOT分析方法(strengths、weaknesses、opportunities、 threats ，SWOT)是指通過對研究對象當時所面臨的環境進行內部優勢與劣勢和外部機遇與挑戰的分析，并根據分析結果制定計劃和對策的方法。2011年安徽省發布的《關于實施職工基本醫療保險市級統籌的意見》和2019年印發的《關于做好2019年城鄉居民醫療保障工作的通知》都對基本醫療保險的市級統籌工作作出規定并提供了發展方向[3-4]。但是從目前發展情況來看，仍有大部分市縣未能實現將城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保險按照市級統籌政策執行，無法達到“六統一”的要求。其他省市也存在同樣的問題，如河北省大部分地區還處于過渡式的“調劑金”模式，各統籌地區缺乏全局觀念，醫療保險基金分配不均且缺乏風險分擔，造成醫療保險市級統籌工作較難推進[5]，這不但影響了醫保待遇的公平性和醫保基金的安全性，更阻礙了醫保向省級統籌過渡的進程。因此，筆者結合安徽省基本醫療保險實際發展情況，分析影響基本醫療保險市級統籌過程中的影響因素，以期完善基本醫療保險市級統籌制度流程及管理體系，建立健全基本醫療保險內部控制和外部風險防控體系，規范醫保基金的經濟活動。

一、基本醫療保險市級統籌的SWOT分析

(一)內部優勢

1.醫療保險市級統籌的重要性日益突顯。2011年，安徽省人社廳、財政廳發布《關于實施職工基本醫療保險市級統籌的意見》(皖人社發〔2011〕55號)指出，2011年安徽省所屬的16個省轄市都將啟動實施職工基本醫療保險市級統籌[3]。2017年出臺的《安徽省“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中明確要求，要按照分級管理與責任共擔和統籌調劑與預算考核的基本思路，加快提高基金統籌層次[6]。2019年，安徽省印發的《關于做好2019年城鄉居民醫療保障工作的通知》要求全面推動醫療保險基金“調劑金”模式向“統收統支”模式過渡，提高醫療保險基金的運行效率和抗風險能力[4]。

2.醫療保險市級統籌符合可持續發展和公平性需求。隨著城鄉居民基本醫療保險工作的不斷發展，統籌層次低、待遇水平不齊、看病就醫不便和基金抗風險能力弱等問題成為制約醫療保險事業可持續發展的“瓶頸”。2016年，國務院印發的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》提出，城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌[7]。實際上城鄉居民基本醫療保險統籌和提高醫療保險統籌層次是互相對應的，城鄉居民基本醫療保險統籌是從橫向上將所屬行政區域不同的醫保統籌在一個系統里面，而提高醫療保險統籌層次則是在縱向上將行政管理層級較低的醫保部門統一上劃給行政管理層級較高的醫保部門管理，市級統籌是城鄉統籌的基礎，城鄉統籌又推動市級統籌的進行，這都是為了統籌醫保管理實現醫保的可持續發展[8]。實施醫保市級統籌能夠保障相同參保類型的群眾在市級范圍內享受同等的待遇保障水平和公共醫療服務，幫助更多的參保人員獲得優質的醫療資源，促進社會公平，維護社會穩定。

3.醫療保險市級統籌的制度體系逐漸成熟。首先，安徽省從2011年開始實施基本醫療保險市級統籌管理，歷經十年的變革，目前已經形成以城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險為主體，以醫療救助為兜底，同時發展補充醫療保險、商業保險、醫療捐贈和互助的多層次的醫療保障框架，醫療保障水平隨著統籌層次的提高而不斷提高，滿足了人們對多元化醫療保障的需求。其次，為保障醫療保險市級統籌工作的順利開展，醫保部門建立相應的監管體制和運行機制，并有相應的醫療保險經辦人員進行服務和管理。各地市也出臺了關于實施醫保市級統籌的工作方案，以合肥市為例，2020年合肥市政府發布的《合肥市基本醫療保險基金市級統籌實施方案》針對基本醫療保險實施市級統籌的總體要求、主要任務和保障措施都進行了明確的規定，始終把人民健康放在優先發展的戰略地位上，堅持保基本、促公平、穩持續的指導思想，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”“統收統支、分級管理、責任共擔”“統一核算、統一經辦、統一監管”的原則，明確部門職責，加強基金的管理，精心組織實施，為醫療保險市級統籌的順利實施奠定了基礎[9]。

4.醫療保險市級統籌促進勞動力要素市場人員流動。2020年安徽省統計年鑒數據表明，2019年外出半年以上的人口占總人口的比重為22.16%，其中流出本縣到其他鄉鎮街道的人口占19.11%，流向本市其他縣區的占5.61%，流向本省其他市的占9.38%，流向外省的占65.90%。勞動力跨區域的流動，必然引起醫療保險權利的轉移，做實醫保市級統籌有利于緩解人口流動的壓力，減少由于勞動力的流動帶來的基金成本上升和各縣之間醫保待遇不公平現象，合理配置勞動力資源，有效促進勞動力流動，加快醫保的統籌進程。因此，只有做好醫療保險市級統籌，打好基礎，才能推動醫療保險向更高的統籌層次推進。

(二)內部劣勢

1.經濟發展不平衡制約醫療保險市級統籌進程。醫保市級統籌下的各縣區經濟發展不平衡，除了管理因素外，更多的是受各縣區經濟發展水平和財政收入的制約。以合肥市為例，2019年在4個區中人均GDP最高的蜀山區為231 647元，最低的瑤海區為88 797元，相差142 850元，而在4個縣和1個縣級市中，人均GDP最高的肥西縣為116 919元，最低的廬江縣為45 390元，相差71 529元，縣區之間經濟發展水平的不平衡，也帶來了財政收入的差異，2019年肥西縣人均財政收入為6 498元，而瑤海區人均財政收入為1 590元(表1)。經濟水平的巨大差異必然會給醫保市級統籌工作帶來困難。經濟發展較好的地區不想醫保基金被平均，就對市級統籌產生抵觸心理，而經濟發展相對不好的地區，為了能夠獲得更好的醫療資源就會支持市級統籌工作。受經濟發展的影響，統籌標準的制定也會受到影響，統籌標準過高，會加重經濟發展相對較差地區人們的負擔，從而產生退保的心理；統籌標準過低，會降低經濟發展相對較好地區人員的醫保需求，也可能會取消參保。無論何種情況，都會對醫保基金的共濟產生較大的威脅，導致市級統籌工作推進受阻。

表1 2019年合肥市各縣區GDP與財政一般公共預算收入

2.市級統籌模式不統一阻礙醫療保險統籌的管理。市級統籌模式的推行要以市級單位為主要管理部門，主要負責醫保統籌的整體規劃和組織管理，而縣級單位則負責具體的經辦業務。目前，安徽省基本醫療保險市級統籌主要有兩種模式:一種是“統收統支”模式，即統一參保范圍、繳費標準、待遇水平、基金管理、經辦管理和信息系統，其中醫保基金要全部上繳到市級單位，并統一納入財政專戶管理，而醫療保險基金支出則由市級根據各縣(區)申請統一撥付，管理主體主要是市級。其優點是減少了基金統籌區的管理層級，能夠平衡市級統籌區的基金收支，能夠實現基金的共濟能力；缺點是對醫保的制度體系改革較大，市級管理部門承擔的風險增加，縣區級的管理權利弱化，推行較難。另一種是“調劑金”模式，即市級統籌后各縣(區)征收的醫療保險基金大部分仍留存在當地，由市級單位授權縣(區)單位進行管理，而小部分的醫療保險基金則需要上繳到市級，這部分基金由市級建立風險調劑金，在全市范圍內進行調度和使用，但是管理主體還是屬于縣(區)級[10]。其優點是對現有的管理制度體系沖擊較小，有一定的基金缺口調劑權利，推行較方便；缺點是醫保基金的調劑量有限，不能平衡市級統籌范圍內的基金收支，也無法加強醫保的公平性，不能發揮基金的“大數法則”效應。目前，“調劑金”模式只能作為市級統籌的過渡模式，只有將市級統籌模式統一為“統收統支”模式才能真正實現市級統籌管理。

3.醫保基金投資渠道單一限制基金結余增速。2020年，安徽省基本醫療保險基金累計結存為777.22億元，其中城鎮職工基本醫療保險基金累計數額為543.58億元，城鄉居民基本醫療保險基金累計數額為233.64億元,基金的結余增速已由2018年的20.64%下降到2020年的9.34%(圖1)。基金的結余隨著統籌層次的提高不斷增加，但基金結余的增速卻逐漸減小。醫療保險基金的投資渠道主要是銀行存款，根據《社會保險法》規定，社會保險基金需在保證基金安全的前提下，按照國務院的規定投資運營，進而實現基金的保值增值[11]。然而，目前的基本醫療保險基金仍按照1998年國務院發布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》執行，這進一步導致醫療保險基金收益較低，無法滿足日漸增加的醫療保險基金支出和參保群眾日益增長的醫療需求，最終導致基金結余增速逐漸下降[12]。

圖1 安徽省2015—2020年醫保基金結余及增速

(三)外部機遇

1.國家政策的持續推動。2009年，國務院頒布《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》明確要求，“提高基金統籌層次，2011年城鎮職工醫保、城鎮居民醫保基本實現市(地)級統籌”[13]。2010年，《中華人民共和國社會保險法》指出，基本養老保險基金逐步實行全國統籌，其他社會保險基金逐步實行省級統籌[11]。2020年，中共中央國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，要鞏固提高統籌層次，按照制度政策、管理服務為一體、基金統收統支的標準，全面做實基本醫療保險市級統籌，探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理[14]，國家的高度重視和政策的推進加快了醫保市級統籌的進程。

2.國內外醫療保險統籌的經驗借鑒。在醫療保險的發展進程中，部分成功的醫保統籌經驗值得我們借鑒。在基金統籌及支付上，德國遵循強制性的原則，根據不同行業設置不同的覆蓋人群，且不設置醫保個人賬戶，而籌資主體則是專業的“第三方支付”保險基金會，既保持較高水平的基金籌集又能體現其社會共濟的特性。德國還對醫保的具體執行設置了立法權，并根據需方的具體情況設置了混合償付機制，有效控制衛生費用的增長[15]。福建省將醫療保險基金交由市區統籌，垂直管理，實現了市級統籌區內的參保范圍、醫保目錄、醫保待遇、籌資政策、定點管理和基金管理的“六統一”，并將城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和醫療救助三方的經辦業務職能整合起來，建立了市級醫療保障基金管理中心，縣級設立垂直管理的經辦機構，充分發揮醫保基金互助共濟和抵御風險的能力。中國臺灣地區則將勞工保險、農民健康保險和公務人員保險合并，建立單一體制的強制性全民健康保險制度，同時為低收入人員提供保費和無息貸款，實現了健康保險的統一管理。

3.醫療保障基金監管走向法治化。2021年5月1日，國務院發布的《醫療保障基金使用監督管理條例》標志著中國醫療保障制度改革已經邁出了法治化的道路[16]，這不僅能夠保障醫療保險基金的規范使用，加強醫療保險基金的安全性和完整性，同時能夠對欺詐騙保的行為進行行政處罰，促進醫保統籌制度高質量和可持續的發展，為醫保統籌層次的推進保駕護航。

4.“互聯網+”在醫療健康領域的快速發展。“互聯網+醫療”等互聯網技術的發展在優化資源配置和拓展服務范圍等方面起到了積極的作用。如患者的就診方式通過大數據由疾病醫學轉變為健康醫學，并建立電子化的數字健康檔案[17]，通過智能設備檢測人員健康狀況，將線下診療和藥品購買轉移到線上，針對不同健康人群提供遠程健康協助，使醫療走向健康化和精準化。2021年4月,《安徽省“互聯網+”醫療服務醫保支付管理辦法(試行)》指出，為參保患者提供“互聯網+”醫療服務，涉及醫療保障工作的協議管理、支付政策、審核結算、基金監管等管理活動，減少了醫保在統籌層次上的信息技術問題[18]。

(四)外部挑戰

1.醫療保險基金面臨人口老齡化加劇的安全風險。安徽省65歲以上老年人口比例由2015年占總人口的11.73%增長到2019年的13.92%。但是，人口增長率卻出現下降趨勢，2017年人口增長率為8.17%，2019年僅為5.99%(圖2)，老齡化人口與日俱增，人口自然增長率逐漸下降，加重了社會的養老壓力。2015年安徽省老年撫養比為16.75%，2019年老年撫養比增長為20.74%，導致用于老年人的醫療保險基金支出不斷上漲，給醫療保險基金安全帶來了巨大挑戰，威脅著醫療保險的平穩運行和可持續發展(圖3)。

圖2 安徽省2015—2019年人口自然增長率

圖3 安徽省2015—2019年老年撫養比

2.醫保基金缺乏風險預警和責任分擔機制。2020年醫療保障事業發展統計快報數據顯示，2020年有關部門共檢查定點醫藥機構62.74萬家，查處違法違規違約的定點醫療機構40.07萬家，占比高達64%，其中解除醫保協議的有6 008家、行政罰款的有5 457家、移交司法機關的有286家，共追回醫保資金223.11億元[19]。醫保基金由于涉及部門較多，結算手續復雜，且沒有比較完善的風險評估和預警機制，難以及時預估風險的發生，導致大額藥單、過度醫療和掛床住院等欺詐騙保的行為屢禁不止，使醫保基金出現超支情況。在出現基金缺口時，由于各地市缺乏明確的責任分擔機制，縣區減弱了對基金的監管，使得責任上移，市級醫保基金支出逐漸增大，使得醫保基金處于監管缺失的環境中，增加了醫保基金統籌風險。

3.醫保經辦機構缺少專業培訓和政策宣傳。醫保市級統籌造成權利與義務的改變，區縣部門不再擁有醫保基金管理權，且部分市區仍未完全實現垂直管理，醫保經辦機構人員仍然歸屬縣級政府管理，使得醫保經辦機構人員的服務積極性下降。同時，市級統籌未能形成統一的經辦流程和標準，人員配備也不足，經辦人員到市級培訓和交流的機會又少，導致醫保經辦機構的專業能力不足，服務效能下降，并減弱了醫保市級統籌的宣傳和推廣。部分參保人員對于醫保市級統籌的認識仍是空白，參保群眾只發現醫保費用逐漸提高，卻不了解醫保待遇及管理上的變化，繼而對醫保市級統籌產生抵觸心理。

二、優化安徽省基本醫療保險市級統籌管理的建議

(一)優化參保人員，建立風險預警與責任分擔機制

首先，在擴大參保覆蓋面的同時要吸收更多的年輕人群，如學生、私營企業主、靈活就業人員等，逐漸縮小由老齡化帶來的基金支出壓力，使醫保基金能夠合理分配[20]。其次，要建立可操作性強，全面客觀且可以動態管理的風險預警機制，對醫保基金嚴格把關，利用智能終端設備探索將醫保基金風險預警機制與財務指標、績效指標、醫療活動指標聯系起來，利用高科技信息技術手段對醫保基金的收支活動進行實時監控和管理，確保醫保基金的安全持續運行[21]。最后，要建立醫保基金超支分擔機制，在預算年度內，各縣(市、區)完成市級部門制定的醫保擴面和基金征繳任務，若當年基金收支出現缺口，由市級部門通過收集各縣(區)的累計結余基金補足，累計結余基金不足的，可由市、縣兩級合理分擔基金缺口；各縣(市、區)未能完成市級部門制定的醫保擴面和基金征繳任務，則暫緩撥付待遇支付資金的申請，督促其盡快完成任務，并由各縣(區)承擔當年出現基金收支缺口主要責任。

(二)推進醫保支付方式改革，提高醫保基金使用效率

推進醫保支付方式的改革是提高醫療保險基金的使用效率最有效的手段。相較之前按照醫保項目付費的方式，目前醫保支付方式多種多樣，改革后的醫保支付方式避免了小病大治、重復診治、分解診治等不良的醫保支付行為，能夠在基金總額預付制的條件下，提高醫院的服務質量并控制醫療費用的不合理支出，大大提升了醫保基金的使用效率。因此，在提高醫療保險統籌層次的同時，要提高醫療保險基金的使用效率，加快醫保支付方式改革的進程，規范醫療機構的就診行為，提高醫療服務質量，促進醫療機構間良性競爭，最大程度地發揮醫保基金對醫療資源的配置協調作用。

(三)健全醫保市級統籌管理體系，加快做實市級統籌管理

1.實現人員的“垂直管理”。做實基本醫療保險市級統籌管理需要建立健全與醫療保障統籌層次相協調的管理體系，要探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理[22]。目前，安徽省大部分地區未能實現人員由市級單位垂直管理，如果在人員管理及編制的問題上不能明確規定、模糊不清，必然會造成人心浮動、態度消極、進而影響工作。因此，各縣區醫保經辦人員應統一編制到市級，由市級統一管理，醫保部門及其經辦機構維持原來的性質、級別不變，為市級部門垂直管理打下堅實的組織基礎，有利于激發醫保相關機構的經辦人員做事的積極性和主動性，加快統籌的推進。

2.實現醫保基金的“統收統支”。無論是為了提高基本醫療保險基金的風險共濟能力，還是為了保證參保人員可以享受平等公正的醫保待遇問題，對醫保基金實行“統收統支”都是醫保改革的必走之路[23]。基金的統收統支需要各部門的協調配合，要根據各地區經濟發展的差異化建立基金市級統籌管理的績效指標體系，對照指標進行考核，考核的結果要作為各縣(市、區)醫療保障補助資金分配和相關經費撥付的重要依據。通過統一醫療保險基金收支管理以及基金結算考核的制度，保證醫保基金統收統支工作的順利開展，推動在全市范圍內全面做實基本醫療保險市級統籌。

3.實現醫療機構信息服務管理平臺的統一。加快推進統一的醫療保險信息管理平臺建設，完善參保患者的檔案信息管理，加快實現醫保電子憑證“一卡通”，使醫保信息業務編碼得到推廣和應用，探索定點零售藥店和定點醫療機構購買處方信息的互通，加快推進醫保統籌管理相應功能模塊的應用，實現“信息多跑路，患者少跑腿”。

(四)加強內外部監管，充分發揮監督職能

第一，醫療保障部門、醫療保險經辦機構和定點醫藥機構及其工作人員要樹立監督意識，加強職工職業道德建設，要建立內部監督和評價機制，業務科室、紀檢、內審和財務等職能科室通力協作，通過密切配合，查找和梳理內控方面的風險點，對內部控制情況進行有效的監督，保證內部控制工作的獨立性和權威性。對于在內控過程中發現的問題要進行及時整改，對內控的執行情況要進行定期評價，進而提高醫療保險綜合管理水平[24]。第二，通過其他政府部門如財政廳、審計廳和衛生健康委等聯合對相關醫保部門的內控建設、實施、執行等方面進行定期監督檢查，一旦發現內部控制缺陷，則需快速督促其進行整改。第三，可以引進社會監督和第三方審計公司。通過社會監督和第三方審計公司對內控情況進行審計以增強外部監管力量。

(五)拓寬醫保基金投資渠道，確保醫保基金保值增值

拓寬醫療保險基金的投資渠道，使醫療保險基金實現保值增值是提高統籌層次的關鍵內容。醫保基金作為老百姓的“養命錢”，既不能濫用也不能浪費。對于醫保基金，一部分可以作為流動資金用于預防重大公共衛生事件，如新冠肺炎等；另一部分在銀行進行定期滾存，或者購買國債、大額存單等。另外，還可以投入市場實施資本化運作。由于投資具有一定的風險性，可先用少量資金進行探索性的實驗或者通過當地政府部門控股的擔保公司進行投資擔保將風險分擔，在一定程度上能減少損失。只有保證醫療保險基金的安全可持續運行，實現基金的保值增值，才能更好地保障參保人員的利益，實現更高的統籌水平。

(六)加大市級統籌培訓和宣傳力度，提高醫保服務質量

為保障參保人員公平地享受醫保待遇，提高醫療保險服務管理的質量和效率，實現醫療保險社會公共服務均等化。首先，加強對醫保機構工作人員的培訓力度。市級政府應定期組織培訓會及座談會，將全市的醫保經辦機構及定點醫療機構的工作人員分批次進行集中培訓，加強工作人員對醫療保險市級統籌工作的理解和認識。其次，加大對醫療保險市級統籌政策的宣傳力度。市級政府部門要不定期地對縣級相關部門傳達文件精神，縣級部門再對鄉鎮進行宣傳，可通過張貼公告、網站宣導、報紙刊登、QQ群和微信公眾號等途徑宣傳醫療保險市級統籌政策。同時，可以設置標準化的服務窗口和經辦流程，補齊基層醫保公共服務能力配置，提高經辦部門管理服務效能，保障人人都能公平公正地享受基本醫療保險待遇。