福州市公共衛(wèi)生韌性綜合評價研究

夏盈盈，張正綿，李躍平，馮葉彬，連穎菁

(1.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,福建福州350122；2.福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生健康研究院,福建福州350122；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬福建省婦幼保健院，福建福州350001；4.福建醫(yī)科大學(xué)福建省醫(yī)療改革與發(fā)展研究中心，福建福州350122)

“韌性”最早源于拉丁語，其本意是“回復(fù)到原始狀態(tài)”[1]。20世紀(jì)70年代，學(xué)者Holling在探索生態(tài)理論和自然系統(tǒng)的動態(tài)行為時應(yīng)用這一概念，它是指一個復(fù)雜系統(tǒng)在受到暫時擾動后回到平衡狀態(tài)的能力[2]。韌性的概念逐步擴(kuò)展到應(yīng)對氣候變化和減緩自然災(zāi)害[3]、心理學(xué)和精神病學(xué)研究[4]、工程結(jié)構(gòu)[5]和跨境電商物流[6]等領(lǐng)域。盡管各學(xué)科對“韌性”的描述存在差異，但核心是指個體和組織面對打擊、疾病或?yàn)?zāi)害等各種沖擊后，從中獲得快速恢復(fù)的能力。

社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高伴隨著社會環(huán)境的復(fù)雜性與動態(tài)性，如極端氣候、地質(zhì)災(zāi)害和恐怖襲擊等諸多風(fēng)險因素的出現(xiàn)，尤其是2019年底突然暴發(fā)的新冠肺炎疫情，對國家安全、人民健康和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展等都造成了巨大的威脅，一定程度上也暴露出我國乃至全世界應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時風(fēng)險防控體系及應(yīng)急處置能力的不足。在后疫情時代，韌性治理成為重大公共衛(wèi)生事件的治理路徑[7]。《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》明確指出，要完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預(yù)警處置機(jī)制，健全醫(yī)療救治、科技支撐和物資保障體系，提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力[8]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件難以預(yù)測且無法避免，如何有效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，減輕其造成的社會脆弱性，并在最短時間內(nèi)增強(qiáng)社會恢復(fù)力成為應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的關(guān)鍵。福州市“多區(qū)疊加”的效應(yīng)逐步顯現(xiàn)，并不斷推進(jìn)福州大都市圈的建設(shè)。因此，筆者以福州市為例，綜合評價福州市公共衛(wèi)生韌性，為提高重大公共衛(wèi)生應(yīng)急能力建設(shè)提供理論依據(jù)。

一、數(shù)據(jù)來源和分析方法

(一)數(shù)據(jù)來源

衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來源于《福建統(tǒng)計年鑒2021》《福州統(tǒng)計年鑒2020》和福建省衛(wèi)生統(tǒng)計年報。

(二)分析方法

本研究所定義的公共衛(wèi)生韌性是指在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，能夠快速應(yīng)對并高效解決問題、最后實(shí)現(xiàn)快速恢復(fù)的能力。在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上[9-11]，利用專家咨詢法和頭腦風(fēng)暴法，構(gòu)建了福州市公共衛(wèi)生韌性評價的6個維度共12個指標(biāo)，即擾動力、城市衛(wèi)生發(fā)展能力、醫(yī)療健康保障能力、公共衛(wèi)生設(shè)施創(chuàng)建水平、公共衛(wèi)生服務(wù)能力和災(zāi)難服務(wù)能力，并構(gòu)建公共衛(wèi)生韌性綜合評價指標(biāo)模型。“擾動力”是指社會活動中對公共衛(wèi)生事件產(chǎn)生直接擾動的因素，反映了社會活動對公共衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生的負(fù)荷，筆者利用人口密度和低收入人群的比例來體現(xiàn)；“衛(wèi)生發(fā)展能力”是指為公共衛(wèi)生系統(tǒng)提供物質(zhì)的能力，人均GDP和人均可支配收入能反映區(qū)域和個人兩個層面的經(jīng)濟(jì)實(shí)力；“健康保障能力”是指為區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展提供的直接財力保障，以人均公共財政支出和人均財政衛(wèi)生投入來衡量；“公共衛(wèi)生設(shè)施創(chuàng)建水平”是指突發(fā)公共衛(wèi)生事件過程中政府可以調(diào)動的硬件資源，是緊急醫(yī)療救治的基礎(chǔ)設(shè)施，用醫(yī)療機(jī)構(gòu)密度和人均衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)來衡量；“醫(yī)療救治能力”是指突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時政府可以調(diào)動的軟件資源，是落實(shí)緊急醫(yī)療救治的人力資源，以人均醫(yī)師數(shù)和人均護(hù)士數(shù)來衡量；“災(zāi)難服務(wù)能力”是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的災(zāi)難救治能力和轉(zhuǎn)運(yùn)能力，以人均ICU套數(shù)和人均救護(hù)車數(shù)量來衡量。綜合考慮指標(biāo)特性，將12項(xiàng)指標(biāo)分為正向(+)和負(fù)向(-)指標(biāo)，正向指標(biāo)值越大，公共衛(wèi)生韌性越好，負(fù)向則相反(表1)。

表1 公共衛(wèi)生韌性綜合評價指標(biāo)模型

近年來，許多學(xué)者通過熵權(quán)法構(gòu)建衛(wèi)生資源綜合評價指標(biāo)體系，并取得較好的效果[12]。面板數(shù)據(jù)的熵權(quán)法能更加符合數(shù)據(jù)特征，因此，筆者采用面板數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)構(gòu)建公共衛(wèi)生韌性的綜合評價。熵值越大表示對公共衛(wèi)生韌性的貢獻(xiàn)越大，韌性越強(qiáng)。指標(biāo)構(gòu)建包括5個步驟。

1.對評價指標(biāo)進(jìn)行歸一化處理。

正向指標(biāo)計算公式為：

i=1，2，…，n;j=1，2，…，m

負(fù)向指標(biāo)計算公式為：

i=1，2，…，n;j=1，2，…，m

2.計算第i個縣的第ij個指標(biāo)的比重。

3.計算第j個指標(biāo)的熵值。

4.計算第j個指標(biāo)的熵權(quán)。

5.計算各指標(biāo)的綜合得分。

二、福州市公共衛(wèi)生韌性綜合評價結(jié)果

(一)總體情況

結(jié)果顯示，福州市各縣區(qū)公共衛(wèi)生韌性差距較大，鼓樓區(qū)韌性最大，而閩侯縣最差，主要原因是鼓樓區(qū)集中了全省最優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源且具有較好的物質(zhì)保障，而閩侯縣人均醫(yī)師數(shù)、護(hù)士數(shù)和床位數(shù)等衛(wèi)生資源總量不足。2020年，除了鼓樓區(qū)和晉安區(qū)外，其余縣區(qū)的韌性指數(shù)均呈下降趨勢，主要的原因是鼓樓區(qū)和晉安區(qū)的衛(wèi)生人力資源增長較大，財政直接衛(wèi)生投入力度和災(zāi)難服務(wù)投入加大(ICU和急救車等設(shè)備)，且晉安區(qū)資源分布密度加大。而長樂、羅源、馬尾、倉山和連江等地區(qū)因?yàn)槿丝谠鲩L但災(zāi)難服務(wù)投入減少，設(shè)施創(chuàng)建水平下降，導(dǎo)致韌性指數(shù)也下降(表2)。

表2 2016—2020年福州市各縣(區(qū))公共衛(wèi)生韌性結(jié)果

(二)空間分布情況

結(jié)果顯示，2016—2020年福州市各縣區(qū)公共衛(wèi)生韌性水平呈現(xiàn)先增強(qiáng)、后減弱的趨勢，分布具有空間異質(zhì)性。具體來看，2016年和2017年，福州市各縣區(qū)公共衛(wèi)生韌性水平總體較差，且各縣區(qū)差距明顯，城區(qū)內(nèi)(鼓樓、臺江)公共衛(wèi)生韌性水平較高而郊縣(閩侯、福清、長樂、連江)較差。2018年和2019年，各縣區(qū)公共衛(wèi)生韌性普遍轉(zhuǎn)好，差距逐漸縮小。但2020年多地公共衛(wèi)生韌性呈現(xiàn)減弱趨勢，連江、馬尾和永泰等地更為明顯(圖1)。

圖1 2016—2020年福州市公共衛(wèi)生韌性空間分布

(三)時空變化結(jié)果

高/低值聚類是用來檢測要素全局性空間分布的方式是高值集聚或低值集聚的一種方法。Z得分的絕對值越高，表示該區(qū)域數(shù)據(jù)集聚程度越高，若Z>0，表示高值集聚，Z<0則表示低值集聚。P值表示該聚類結(jié)果隨機(jī)產(chǎn)生的可能性[13]。利用ArcGIS軟件對福州市公共衛(wèi)生韌性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，2016—2020年GeneralG的觀測值始終大于期望值(Z>0，P<0.05)，GeneralG的觀測值與Z得分總體上隨年份推移呈上升趨勢，說明福州市公共衛(wèi)生韌性呈現(xiàn)高值聚集的空間分布方式，并且出現(xiàn)高值聚集結(jié)果的可能性大于隨機(jī)分布的可能性(表3)。

表3 高/低值聚類結(jié)果

(四)熱點(diǎn)分析結(jié)果

熱點(diǎn)分析被用來檢驗(yàn)局部區(qū)域是否存在顯著的高值和低值，采用可視化的方法顯示熱點(diǎn)區(qū)域(較高值的局部聚集)和冷點(diǎn)區(qū)域(較低值形成的局部聚集)[14]。2016—2018年，福清市屬于冷點(diǎn)區(qū)域，說明這個時間段內(nèi)福州市以福清市為中心，輻射周圍縣區(qū)的韌性水平都較差。但2019年開始，福清市退出了冷點(diǎn)區(qū)域，表明福清市及周圍縣區(qū)的公共衛(wèi)生韌性增強(qiáng)。同時，公共衛(wèi)生韌性最強(qiáng)的地區(qū)為臺江區(qū)及鼓樓區(qū)，表現(xiàn)在這兩個區(qū)域形成分布密度較高的公共衛(wèi)生韌性空間熱點(diǎn)，其他縣區(qū)空間聚集的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，圖2)。

圖2 2016—2020年福州市公共衛(wèi)生韌性熱點(diǎn)分析結(jié)果

(五)空間擴(kuò)散結(jié)果

利用ArcGIS方向分布分析模塊，對福州市公共衛(wèi)生資源的空間分布做標(biāo)準(zhǔn)差橢圓(standard deviational ellipse，SDE)分析，從標(biāo)準(zhǔn)差橢圓的橢圓中心、分布范圍、方向和形狀等多個角度分析經(jīng)濟(jì)要素的空間分布特征及空間演變過程，經(jīng)濟(jì)要素分布重心可以用標(biāo)準(zhǔn)差橢圓的中心來表示[15]。結(jié)果顯示，福州市公共衛(wèi)生韌性總體分布方向與福州市行政區(qū)的方向大致相同，即“東北—西南”走向，且2020年福州市公共衛(wèi)生資源的標(biāo)準(zhǔn)差橢圓較2016年逐漸縮小，即空間收縮，表明福州市分布在橢圓內(nèi)部的縣區(qū)公共衛(wèi)生韌性較好，橢圓外圍縣區(qū)的公共衛(wèi)生韌性相對較弱。從橢圓重心的變化也可以看出，2016—2020年，圓心波動范圍小且始終分布在鼓樓區(qū)內(nèi)，說明福州市公共衛(wèi)生韌性始終在福州市區(qū)范圍內(nèi)，尤其是鼓樓區(qū)，空間分布存在明顯的水平差異(圖3)。

圖3 福州市ArcGIS標(biāo)準(zhǔn)橢圓差分析結(jié)果

三、政策建議

(一)增加衛(wèi)生服務(wù)投入總量，夯實(shí)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

在突發(fā)公共事件暴發(fā)后，城市公共衛(wèi)生危機(jī)應(yīng)對能力的提升具有一定的反應(yīng)時滯，及時增強(qiáng)財政衛(wèi)生投入力度能夠有效縮短反應(yīng)時滯[16]，即以最快速度對疫情做出反應(yīng)，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解疫情的大范圍擴(kuò)散和蔓延[17]。研究發(fā)現(xiàn)，2016—2019年，總體上福州市各縣區(qū)的公共衛(wèi)生韌性有明顯的提升，但2020年除鼓樓區(qū)和晉安區(qū)外，其余各地公共衛(wèi)生韌性不升反降，這與2020年新冠肺炎疫情的發(fā)生有關(guān)。當(dāng)未發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件時，已有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、設(shè)施、衛(wèi)生技術(shù)人員等均能夠滿足社會所需。但新冠肺炎疫情的發(fā)生暴露出衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)的問題，大多數(shù)縣區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)療資源儲備短缺，加大了公共衛(wèi)生防控風(fēng)險，減弱了公共衛(wèi)生系統(tǒng)的韌性，使其變得更加脆弱。因此，需要增加衛(wèi)生服務(wù)投入的總量用于應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，加強(qiáng)公共衛(wèi)生系統(tǒng)“抵御、吸收、適應(yīng)、恢復(fù)、學(xué)習(xí)”的能力建設(shè)[18]。

(二)平衡各地區(qū)公共衛(wèi)生領(lǐng)域投入，加大對公共衛(wèi)生韌性較弱地區(qū)的政策傾斜

ArcGIS測算結(jié)果顯示，福州市公共衛(wèi)生韌性存在明顯的高值聚集現(xiàn)象，主要集中在鼓樓區(qū)和臺江區(qū)，即鼓樓和臺江聚集了全市最主要的公共衛(wèi)生資源，其余區(qū)域資源分布少，韌性較弱。基于此，一方面，要繼續(xù)堅(jiān)持以這些公共衛(wèi)生韌性優(yōu)勢地區(qū)、中心城市為重點(diǎn)的發(fā)展方向做好保障工作，使其保持相對優(yōu)勢，為居民提供更及時且優(yōu)質(zhì)的服務(wù)；另一方面，要注重調(diào)整投入的方向，不宜過度集中在幾個縣區(qū)，而應(yīng)使數(shù)量、規(guī)模相對適宜，空間相對均衡。2020年疫情發(fā)生后，閩侯縣、福清市、長樂區(qū)等地的公共衛(wèi)生韌性減弱，容災(zāi)能力未變強(qiáng)，但就福州市“沿海向江，東擴(kuò)南進(jìn)”發(fā)展主軸定位而言，長樂區(qū)、福清市所表現(xiàn)出的弱公共衛(wèi)生韌性與政府衛(wèi)生投入方向不一致，也進(jìn)一步引發(fā)了對公共衛(wèi)生投入方向的思考。此外，閩侯縣作為大學(xué)生主要集聚區(qū)，就其風(fēng)險而言，與其他地區(qū)明顯不同，建議盡快加大對大學(xué)城區(qū)域的衛(wèi)生資源供給，提高大學(xué)城地區(qū)防范公共衛(wèi)生風(fēng)險的能力。