醫耗聯動改革對精神疾病住院患者費用的影響及對策研究

□ 王冰倩 WANG Bing-qian 李秀華 LI Xiu-hua

長期以來，精神心理醫療服務項目價格整體偏低，醫務人員勞務技術價值被低估，其成本遠大于醫療服務項目價格[1]，無法發揮醫療服務價格調節醫療服務總量與結構、理順醫患關系、優化醫療資源配置的經濟杠桿的作用，不利于精神衛生事業的發展。北京市2019 年6 月15 日開始實施的醫耗聯動綜合改革對精神科住院醫療服務項目的價格進行了較大的調整，強調體現醫務人員的勞務價值，與改革同步進行的是醫保支付方式的改革，將北京市基本醫療保險參保人員精神疾病住院費用由按床日定額付費改為短期住院按項目付費、長期住院按床日定額付費的復合式支付方式，待條件成熟后適時推行疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費方式[2]。本研究基于北京市某三級甲等精神專科醫院的住院病案首頁數據，分析北京市醫耗聯動綜合改革政策對精神疾病住院患者主要病種醫療費用的影響，探討改革調整費用結構的成效，旨在為北京市新一輪精神心理類醫療服務價格調整和醫保支付方式改革提出相關政策建議，并為精神專科醫院的管理提供參考。

資料與方法

1.研究對象。研究選取北京某三級甲等精神專科醫院信息系統中2018 年7 月1 日—12 月31 日、2019 年7 月1 日—12 月31 日期間住院患者為研究對象，收集其住院病案首頁數據，剔除缺失、不合格的數據后，共收集出院患者病歷資料2804 份，資料完整且數據真實準確。采用國際疾病分類ICD-10 對精神病住院患者的出院主要診斷進行疾病分類，如有2 個或2 個以上的診斷以出院第一診斷作為分類標準，精神疾病診斷的編碼范圍為F00-F99。在2804 位患者中選取累計住院費用占比達到全部病種住院費用80%以上的7 個病種作為研究對象，包括抑郁發作（F32）、精神分裂癥（F20）、復發性抑郁障礙（F33）、雙相情感障礙（F31）、進食障礙（F50）、酒精引起的精神和行為障礙（F10）和精神障礙（F99），共2232 位患者。

2.統計分析方法。運用SPSS23.0 統計軟件對數據進行分析，采用χ2檢驗比較改革政策實施前后主要病種住院患者的性別、年齡、醫療付費方式差異，對主要病種患者平均住院日和醫療費用的統計描述主要采用均數±標準差的形式，并采用t檢驗對其改革前后的差異性進行統計學檢驗，統計分析均采用雙側檢驗，以p＜0.05 表示差異具有統計學意義。

結果

1.改革前后主要病種住院患者基本情況。該三級甲等精神專科醫院的2018 年7 月1 日—12 月31 日、2019 年7 月1 日—12 月31 日期間的精神疾病主要病種住院患者共包括2232例，其中改革前后病例數分別占48.30%和51.70%。改革前后主要病種住院患者在性別、年齡、醫療付費方式和平均住院日之間差異均無統計學意義，見表1。

表1 改革前后主要病種住院患者基本情況

2.改革前后主要病種住院患者費用及構成。改革前醫院主要病種住院患者平均費用為27108.26 元，平均醫療服務費用為13331.33 元，平均檢查化驗費用為11266.99 元，平均藥品費用為2279.70 元，平均衛生材料費用為230.23 元；改革后平均住院費用增長4911.07 元，平均醫療服務費用增長5066.06 元，平均衛生材料費用下降138.76 元，這三項費用的差異均有統計學意義，p＜0.05；而檢查化驗費用和藥品費用的差異沒有統計學意義，見表2。

表2 改革前后主要病種住院患者平均費用(元)

對改革前后費用結構情況進行卡方檢驗，χ2=470.545，p＜0.001，差別有統計學意義，除醫療服務費用所占比例升高外，其余費用所占比重均下降，見表3。

表3 改革前后主要病種住院患者費用結構(%)

3.改革前后各病種費用變化。在選取的7 個病種中，有6 個病種費用在醫改后有所增長，其中5 個住院費用的增長有統計學意義，分別是抑郁發作、精神分裂癥、復發性抑郁障礙、雙相情感障礙和使用酒精引起的精神和行為障礙。以使用酒精引起的精神和行為障礙住院費用的增長幅度最大，達53.82%，僅有精神障礙1 個病種的平均住院費用下降，降幅為21.43%，見表4。住院費用構成中，僅有精神障礙的醫療服務費用在醫改后下降，但差異無統計學意義，其余病種醫療服務費用均有不同程度的增長，而且改革前后醫療服務費用差異均有統計學意義；醫改前后檢查化驗費用中，進食障礙和精神障礙的費用下降，使用酒精引起的精神和行為障礙的費用上升，其差異均有統計學意義；在醫改前后藥品費用的比較中，僅使用酒精引起的精神和行為障礙1 個病種的費用差異有統計學意義；在醫改前后衛生材料費用的比較中，僅使用酒精引起的精神和行為障礙1 個病種的衛生材料費用在醫改后上升，但差異無統計學意義，其余病種的衛生材料費用醫改后均降低，而且除抑郁發作外差異均有統計學意義。

表4 改革前后各主要病種住院患者平均費用(元)

討論

對醫改前后北京某三級甲等精神專科醫院前7 個主要病種住院費用的比較分析，得出除精神障礙外其余6 個病種的住院費用均有所增加，有5 個病種的住院費用增長明顯，除精神障礙外的病種醫療服務費用均上升，符合醫耗聯動綜合改革提升精神類醫療服務價格、體現醫務人員技術勞動價值的醫改預期目標。各主要病種耗材費用除使用酒精引起的精神和行為障礙外在改革后均有所下降，住院費用結構持續優化，醫院取消藥品耗材加成和降低醫用設備檢查價格減少的收入，通過提高體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務費用進行補償，逐步建立科學合理的醫療收入補償機制，基本實現了騰出空間、理順醫療服務比價關系的目標。

醫耗聯動綜合改革政策實施后，該精神專科醫院在住院醫療收入結構優化方面取得了一些進展，但是從醫療費用構成變化結果可以看出，體現醫務人員技術、勞務價值的收費占比仍然偏低，這主要是因為精神心理醫療服務項目價格一直以來處于較低的水平，即使醫耗聯動綜合改革上調了部分精神科項目價格，但上升幅度十分有限，價格補償率較低，極大地限制醫療質量的提高，不利于醫院的長效發展。

理順醫療服務收費價格，能夠增強醫院自主經營的造血能力，減少對政府輸血的依賴，公立醫院改革才可持續[3]，醫療服務價格應在一定范圍內隨市場供應和需求發生變化，以適應經濟發展的規律。因此，該精神專科醫院應該繼續配合醫改，加強藥品、醫用耗材的合理使用管理，為提高醫療服務技術性收費騰出空間。同時，政府部門應建立醫療服務價格動態調整機制，確保在不增加患者個人負擔的同時，合理提升體現醫務人員的技術含量、醫療風險和水平的精神科醫療服務項目價格，使其在住院總費用中的比例有所增加，通過價格機制引導提高醫療技術水平，促進精神專科醫院良性運行。

醫院應該提質增效來優化醫院內部管理，借助精細化管理系統，加強藥品、耗材、設備、財務等方面的管理運營能力，加強醫院成本核算及重點指標的監測，降低大型檢查和過高的藥品、耗材費用，刪減不必要的醫療服務項目，縮短平均住院日，通過提升管理質量提高醫院的運營效益。為適應北京市醫保支付制度改革和促進醫院內涵發展，醫院應積極推進臨床路徑工作，建議選擇更多的病種開展臨床路徑管理，通過標準化診療流程逐步降低患者的檢查費、材料費、其他費用等可控費用，以應對醫保支付方式改革。

醫耗聯動綜合改革政策實施后，雖然一定程度上優化了該精神專科醫院的醫療收入結構，但費用結構調整效果依然有限，這主要是因為精神科醫療服務項目收費過低，而現行運行體制下，精神科醫療服務項目價格短期內不會有較大幅度的增長，如何持續驅動醫療服務費用占比的提高是醫院管理者應重點關注的問題。

建議醫院抓住醫耗聯動綜合改革這一契機，調整費用結構，通過績效分配手段，引導醫務人員開展技術、勞務類項目，體現醫務人員的勞務價值，促進醫院良性發展。醫院管理者應探索建立績效激勵機制，綜合考慮各病種對醫改政策的敏感程度、病例數增長率、費用增長率、費用構成變化等情況，結合各病種專業特點、同行業標準、學科發展要求等設置不同的激勵指標和績效管理方案，充分調動醫務人員工作的積極性，從而提升醫院整體醫療服務水平，實現醫院整體發展戰略目標。