院科兩級標準化質量管理體系在醫院危化品管理中的應用研究

□ 呂麗華 LV Li-hua 陳美芬 CHEN Mei-fen 孫倩 SUN Qian

危險化學品（簡稱“危化品”）是指具有易燃、易爆、有毒、有害及腐蝕等特性，對人體、設施、環境會造成傷害或損害的化學品[1]，醫院因為醫療需要儲存較多的有毒有害危化品，且分布在全院不同科室，如果缺乏規范管理，將會對醫院員工、患者的生命安全以及社會穩定造成較大影響。

危化品管理現狀及存在的問題

當前我國醫院危化品使用及管理過程主要存在以下問題：

1.醫院危化品定義模糊，缺乏有效的管理規范指導。不同醫院對危化品定義不同，如含氯消毒片、75%酒精等消毒類化學品，可以在網絡、超市購買，部分醫院按照危化品進行管理，部分醫院未進行管理[2]。各醫院雖然也按上級主管部門要求制定相應的危化品管理制度，但制度和流程還不規范，可操作性和針對性不強，沒有覆蓋到危化品管理的各個環節，也未建立有效的約束機制[3]。

2.醫院危化品涉及部門廣，管理缺乏系統化。醫院危化品從購入、使用到廢棄，過程涉及采購、儲存、使用、監管、處置等多個部門，在藥學部、庫房、檢驗科、病理科、臨床科室、手術室、廢棄物暫存點等10 余個部門流通。而且不同醫院歸口管理部門也不同，檢驗科、藥學部、保衛處、總務處等都有涉及，但各部門責任界限不清，分工不明，且未形成規范化的閉環管理[4]。

3.接觸人員職業防護意識及職業防護設施配備差異大。醫院危化品在儲存、使用、監管、處置等各個環節，各類接觸人員職業防護意識參差不齊，藥學部、檢驗科、病理科等專業人員，有接受危化品職業防護培訓的背景，定期體檢，重視自身安全。而危化品廢棄物處理人員大多是第三方物業公司人員，文化層次低，流動性大，防護意識薄弱。此外，藥學部、檢驗科、病理科在科室建設初期就設置了專用儲存場所，配備沖淋、洗眼器等應急處理設施。而其他如臨床科室、廢棄物處置點等，應急處置設施未配置，或工作人員不會使用設施，導致防護措施落實困難[5]。

基于全面質量管理理論，根據目前危化品使用及管理過程中存在的問題，參照危化品管理相關法律法規、醫院等級評審標準等的規定，2019 年4 月開始，我院采取了院科兩級標準化管理模式，取得了較好的成效。

方法

1.實施全面質量管理。（1）構建醫院質量體系，從醫院層面、行政管理視角全面審視醫院質量體系構建的完整性，使工作步驟更加條理化、系統化和科學化，建立起具備全方位管理、全過程管理（事前、事中、事后）、全員參與質量改進的質量體系。（2）實施質量管理時，建立發現問題-反饋問題-修正問題循環機制，持續改進醫療質量[6]。

2.構建組織體系

2.1 院級管理組織。成立醫院質量與安全管理委員會，由院長擔任委員會主任，下設包括設施安全管理委員會在內的18 個分支委員會。設施安全管理委員會主任由分管院領導擔任，副主任由保衛科負責人擔任，成員包括醫務處、護理部、院感科、總務處等職能部門以及藥學部、檢驗科、病理科、放射科、放療科、手術室、消毒供應中心等重點部門的負責人，保衛科危化品專管員擔任委員會秘書，日常管理辦公室掛靠保衛科。

2.2 科級管理組織。設立科室質量與安全管理小組，全面負責科室的醫療質量與安全管理工作，組長由科主任擔任，組員由護士長、科室醫療護理骨干組成。每個科室的質量與安全管理小組下設危化品專管員1 名，負責科室危化品管理質量改進及科室職工的培訓工作。

2.3 各層級職責。委員會發揮決策、協調、指揮作用；醫院設施安全管理委員會及保衛科組織制定制度、流程、預案等管理規范，組織開展各科室危化品專管員、新職工等院級培訓，定期監管、反饋并督查問題整改情況；使用科室根據制度要求落實張貼標識，配備防護用品，做好出入庫登記及每日使用登記，組織科室員工培訓及應急演練，開展自查等工作。

圖1 醫院危化品院科兩級管理組織

3.完善制度體系

3.1 規范管理制度、流程。制訂危化品安全管理制度和安全操作規程、危化品技術說明書、危化品泄露應急預案、危化品失竊應急預案，為日常存儲、使用、管理及意外處置提供標準依據；梳理全院危化品目錄清單及全院危化品分布圖；明確危化品標識。

3.2 制定標準。制訂《危化品管理安全巡查表》，督查內容包括科室是否專人管理、科室庫存量記錄是否完整、是否規范存放在專用存儲柜內、使用危險品專用存儲柜的科室是否實行“雙人雙鎖”管理、有無危化品技術說明書（MSDS）、危化品泄露應急處置箱物品是否完好、有無規范貼標簽、科室有無培訓、演練，科室是否開展自查工作等。

4.規范監管體系。根據制度規范要求，定期開展主管部門督查及科室自查工作。

4.1 院級監管。根據各科室危化品種類及存儲量，將全院各科室分為危化品管理重點科室及非重點科室，重點科室包括藥學部、檢驗科、病理科、手術室、消毒供應中心等，其余為非重點科室。根據《危化品管理安全巡查表》，由保衛科負責督查，重點科室每月1 次，非重點科室每季度1 次，每次督查結果均通過辦公軟件系統反饋至各科室進行整改，每季度在設施安全管理委員會上匯報反饋，督查及整改情況匯編納入季度《醫院質量管理報告》下發各科室。

4.2 科級監管。科室負責人或危化品專管員每月根據《危化品管理安全巡查表》進行自查，針對自查存在的問題及保衛科督查反饋的問題，每月在科室質量與安全管理會議上進行分析，提出持續改進措施并落實整改。

4.3 指標管控。質管處將危化品管理規范率列入保衛科的職能部門的重點監控指標，每月監管，連續3 個月不達標的科室需開展PDCA 項目進行持續改進。

5.落實考核體系

5.1 院部績效考核。（1）季度考核：危化品管理列入各科室每季度醫療質量與安全管理考評項目，質管處每季度對含危化品管理在內的醫療質量管理情況進行各科排名并落實獎懲，排名在前6 名給予獎勵，低于合格線者給予扣罰。（2）年終目標考核：危化品重點管理內容包括危化品標識、是否有危化品技術說明書、危化品使用記錄表登記情況、危化品知識培訓及應急演練完成情況等納入科室年終目標考核，每年年初院部與科室簽訂目標責任書，各科室全年管理質量結果與年終獎發放掛鉤。

5.2 科室績效考核。科室負責人或專管員定期督查危化品管理發現的問題，酌情與個人月績效掛鉤。

成效

1.管理成本降低。危化品品種及存儲量明顯減少，由原有的128 種減少至80 種，其中重點管控22 種，非重點管控58 種，明顯降低了管理成本（附本院危化品目錄）。

表1 重點管制危化品目錄

2.防護配置到位。全院洗眼器、危化品泄露應急處置箱等防護物資配備率由2019 年3 月的3.48%上升至2020 年2月的100%。醫院各科室人員對危化品知識的掌握度較前明顯提升，期間未發生潑灑或泄露等不良事件。

3.管理指標提升。全院86 個使用科室的危化品管理規范率由2019 年3 月的8.14%上升至2020 年2 月的94.19%；危化品泄露應急演練完成率均由原來的0%上升至100%。

4.管理成果推廣。醫院管理項目《Focus-PDCA 提高危化品管理規范率》獲2020 年浙江省醫院品管大賽佳作獎，全年省內外約8 批次200 余人至我院參觀學習后勤管理。

討論

1.多維度構建標準化質量管理體系，實現全院管理標準化、同質化[7]。建立醫院危化品管理的標準化體系，涵蓋組織體系、制度體系、監管體系、考核體系四個維度，完善了醫院危化品管理的組織架構、制度規范、督查整改及獎懲機制，使危化品管理過程中的決策、控制、執行分工明確，并有章可循、有據可依，實現了全院管理的標準化、同質化。

表2 非重點管制危化品目錄

2.院科兩級架構實現全員參與質量管理。保衛科作為危化品歸口管理部門，在設施安全管理委員會指導下開展危化品管理工作，同時每個科室均設立危化品專管員，形成院科兩級管理架構。在管理過程中，保衛科一方面通過委員會獲得醫院領導層及其他部門的支持，實現多部門合作，另一方面協助各科室建立自我管理的機制[8]，使各科室在嚴格執行醫院規章制度的同時充分發揮內部的質量管理基礎作用，從而實現全員參與質量管理。

3.持續改進循環促進管理質量提升。管理部門及管理員督查發現的問題通過辦公軟件系統、會議、《醫院質量管理報告》等途徑反饋至科室及個人，責任科室進行討論分析、制定整改措施并落實，管理部門定期評價整改效果，并將危化品管理質量與科室、個人績效考核掛鉤，從而形成發現問題-反饋問題-整改問題的持續改進循環，實現了危化品院科兩級閉環管理及管理質量的持續提升。

我院院科兩級標準化質量管理體系在危化品管理中的應用，取得了明顯的成效，同時也為其他醫院危化品的規范管理提供了很好的借鑒。在管理過程中，我們也發現，保潔等外包公司因人員文化程度低、管理者重視度不夠以及績效落實困難等原因，其危化品的質量管理有待進一步改進。