4R 危機管理在腫瘤化療患者安全管理中的應用與效果分析

□廖閃衛 LIAO Shan-wei 陸璐 LU Lu 朱綠娟 ZHU Lv-juan 朱愛武 ZHU Ai-wu 朱麗娟 ZHU Li-juan

化療已成為惡性腫瘤患者的主要治療手段，但由于疾病導致體質虛弱以及化學治療對患者身心的雙重打擊，惡性腫瘤化療患者始終是醫療安全管理中的高風險人群[1]。研究表明，化療藥物外滲、靜脈血栓、跌倒/墜床、導管相關性感染等危險因素是惡性腫瘤化療患者常見的高風險事件[2]，嚴重影響著患者的預后和康復效果。4R 危機管理理論是美國學者羅伯特·希斯（Robert Heath）提出的一套科學系統的風險防控管理模式，它從危機事件的前、中、后各個維度進行嚴格、動態、持續的管理，其內容包含了縮減（reduction）、預備（readiness）、反應（response）、恢復（recovery）4 個階段[3]。目前4R 危機管理模式被應用于新型冠狀病毒疫情、跌倒、壓瘡等個危機事件的防控中，研究表明[4-7]，該理論能有效降低危機事件的發生率和嚴重等級，提高醫療護理安全質量。本研究將4R 危機管理模式應用于惡性腫瘤化療患者中，并探討其效果，旨在為患者安全管理工作提供參考。

研究對象與方法

1.研究對象。納入2018 年10 月—2020 年9 月我院腫瘤內科收治的445 例經病理確診并接受化療的惡性腫瘤患者，按照入院時間順序，將2018 年10 月—2019 年9 月的219 例住院患者設為對照組，2019 年10 月—2020 年9 月的226 例住院患者設為試驗組。對照組患者219 例，其中男107 例，女112 例；年齡25～86（63.17±9.43）歲。試驗組患者226 例，其中男116 例，女110 例；年齡27～83（64.14 ±8.86）歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、疾病類型、住院天數等方面比較差異無統計學意義（p＞0.05）（詳見表1）。

2.干預方法。對照組按常規方案進行安全管理，內容涵蓋：落實各項評估，包括跌倒、壓瘡、自理能力、預防靜脈血栓栓塞癥等高危因素評估；根據醫囑給予藥物治療，落實各項護理措施，包括病情觀察、飲食指導、基礎護理和健康教育；根據病情變化協同醫生給予對癥處理并做好記錄。

試驗組在對照組基礎上開展4R 危機理論指導下的安全管理新模式，包括了縮減、預備、反應和恢復四個階段。

2.1 縮減階段。縮減階段是4R 危機理論的核心內容，包括追溯危機源頭，消除安全隱患。（1）組建科室4R 危機管理小組，由護士長和科主任共同擔任小組組長，2 名經管醫生（主治醫師以上職稱），4 名責任護士（主管護師以上職稱）組成。管理小組負責安全隱患的檢查、組織培訓、不良事件的應急處理和整改等工作。（2）管理小組通過回顧往年發生的不良事件并查閱相關文獻[1，8]，確定腫瘤化療患者的高危事件包括：藥物過敏性休克、跌倒/墜床、化療藥液外滲、輸液管路滑脫、深靜脈血栓等。高危時段包括：化療前12 小時、化療中、化療后48 小時。高危人群包括：過敏體質者、高齡患者、合并癥多者、文化程度低者和社會支持差者。針對以上高危環節，4R 管理小組提出包括完善制度和流程、落實風險評估、加強病情觀察與交班等措施。（3）管理層面進一步健全各項工作制度、流程、應急預案。包括患者參與安全核查制度、交接班制度、身份識別制度等；過敏性休克急救流程、化療藥液外滲、輸液管路滑脫、跌倒/墜床等緊急預案。（4）利用各項風險評估表識別高風險人群，科學評估。采用Morse 跌倒評分、數字疼痛評分、Caprini 靜脈血栓栓塞癥評分、Braden 壓瘡評估、ADL 自理能力評分、危重患者NEWS 早期預警評分量表等評定風險等級，早期識別高風險患者，提前做好預防。各項評估表在患者入院、病情變化、轉科、化療、出院等各個關鍵環節均都要進行復評，以及時了解患者的風險分值動態。（5）加強病情觀察與交班，化療前、中、后醫護人員均應加強病情的觀察，準確給予化療藥物抗過敏的預處理，加強各項生命體征監測、藥物的不良反應、化療藥液外滲等觀察，護理人員做好輸液管路（包括PICC、輸液港等中心靜脈管路）的貼膜固定、日常沖封管的維護，根據患者病情適當給予深靜脈血栓的基礎預防措施以及皮下注射低分子肝素鈉等藥物預防，減少高風險事件的發生。嚴格落實交接班制度，對于高危人群務必全面交接各項生命體征指標、風險評估分值和疾病情況，并做好交接記錄。

2.2 預備階段。此階段是在危機發生前做更充分的準備，提升應急處置能力。（1）完善高危風險預警機制。實行由責任護士進行一級風險評估，對中、高危風險患者增加護士長、4R 危機小組的三級評估制度，中、高風險患者床頭懸掛“高危警示標識”，起到警醒醫護人員、患者及家屬的作用。（2）從醫護人員、患者及家屬、保潔工人等3 個方面開展培訓，加強科室應對危機事件的能力。①加強醫護人員培訓與考核，4R 危機管理小組每個月定期召開培訓課程，以案例分享、教學查房、情景模擬、病區晨間小講課等多種形式開展，培訓內容包括各項制度、流程、應急預案、風險評估表的學習，學習后進行現場考核，并根據腫瘤化療疾病的特點編制各項高危事件應急演練劇本，每個月開展1 項高危事件的應急演練，以提高科室醫務人員對高風險的預判能力和應對能力。②加強患者及家屬的健康宣教，責任護士每日下病房利用宣教手冊以及宣教視頻，向患者及家屬講解跌倒/墜床、深靜脈血栓、輸液管路滑脫等各項不良事件的危害和預防措施，邀請患者及家屬參與醫療安全管理中，增強患者與家屬風險防范意識和自我保護能力。③保潔人員培訓：4R 危機管理小組每季度開展1 次科室內保潔人員的培訓，利用案例分析等方式向保潔人員講解預防跌倒的相關注意事項，使其參與到預防跌倒的管理中。（3）開展科室質控護士-護士長-護理部三級安全質量控制。科室質控護士每周常規檢查各項風險評估、風險預防措施落實情況。護士長每個月抽查，護理部每個季度進行檢查。護士長將各項檢查存在問題及時在晨會交班和工作群里進行反饋，開展原因分析，并提出整改措施。

2.3 反應階段。反應階段是危機發生時的處理與反應。醫護人員動態識別各項不良事件的風險級別，及時發現不良事件并迅速反應，及時啟動應急預案處理流程，積極動員制定干預措施，防止繼發損害的發生。嚴格執行不良事件上報制度，實施無懲罰性上報，鼓勵及時上報，如實填寫不良事件發生的經過，分析其數據結果、查找發生原因，為后續整改提供方向。

2.4 恢復階段。恢復階段是危機得到處理后的人員和系統的恢復。人員恢復方面，在不良事件發生后對責任人進行公平和公正的處理，盡量減少不必要的責備和懲罰。系統恢復方面，4R 危機管理小組成員與責任人共同回顧不良事件發生過程，組織當班醫護人員與患者進行總結，分析原因，通過頭腦風暴或魚骨圖等方法提出整改方案，并對存在問題進行整改、追蹤與反饋，促使安全管理水平不斷提升。

3.評價方法

3.1 比較兩組患者住院期間化療藥液外滲、靜脈管路滑脫、跌倒/墜床、深靜脈血栓發生率。

3.2 比較兩組患者滿意度。在出院時發放我院通用的住院患者滿意度問卷，問卷包括了醫護人員服務態度、操作技能、健康教育和主觀感受共4 個維度，20 個條目。總分0～100 分，分為非常滿意（100 分），較滿意（67～99 分），一般滿意（34～66 分），不滿意（0～33 分）。得分越高，說明滿意程度越高。

4.統計學方法。采用SPSS22.0 進行數據的統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者的一般資料情況比較。兩組患者在性別、年齡、文化程度、住院天數、疾病類型等方面比較差異無統計學意義（p＞0.05），見表1。

表1 患者及住院情況(n，)

表1 患者及住院情況(n，)

2.兩組患者不良事件的發生情況比較。試驗組患者住院期間化療藥液外滲、靜脈管路滑脫、跌倒/墜床、深靜脈血栓發生的例數明顯低于對照組，差異具有統計學意義（p＜0.05），見表2。

表2 患者不良事件發生情況[n(%)]

3.兩組患者滿意度比較。試驗組患者住院期間的滿意度得分明顯高于對照組，差異具有統計學意義（p＜0.05），見表3。

表3 患者滿意度得分()

表3 患者滿意度得分()

討論

1.4R 危機管理模式可有效減少惡性腫瘤化療患者的不良事件發生率并保障醫療安全。惡性腫瘤化療由于患者機體不斷受腫瘤細胞侵蝕和化療藥物刺激，身體機能及心理健康等方面均受到不同程度的損害，醫療安全隱患重，臨床護理風險較多[8]。4R 危機管理是通過事先評估風險、提前計劃危機應對方案、增強相關人員的危機意識和提升其應對能力，從而有效降低風險發生的一種先進的科學管理模式[9]。它包含了縮減、預備、反應和恢復4 個環節，每個環節既相互獨立又緊密相關，環環相扣。本研究中，我科4R 危機小組在縮減階段回顧往年惡性腫瘤化療患者常發生的不良事件，最終確定腫瘤化療患者的高危環節，針對高危環節，提出了完善制度和流程、落實風險評估、加強病情觀察與交班等措施，從源頭上避免和消除危機的產生[10]。預備階段我科4R 危機小組完善了高危風險預警機制，加強對醫護人員、患者及家屬、保潔人員等不同層面人員的培養宣教和應急演練，強化科室質控護士-護士長-護理部三級安全質量控制，一定程度提升了醫護人員、患者及家屬以及保潔人員的危機意識和對危機事件的應急處理能力。反應階段，要求發生不良事件時，醫護人員迅速做出正確判斷，及時應對處置，將不良事件嚴重程度降至最低；恢復階段，通過人員和系統恢復進行的危機后總結、分析及整改，不斷提升醫療安全管理水平。因此，本研究發現，基于4R 危機理論的管理下的試驗組患者在化療藥物外滲、靜脈輸液導管滑脫、跌倒/墜床、深靜脈血栓等不良事件發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05）。

2.4R 危機管理模式能明顯提高惡性腫瘤化療患者住院滿意度，提升就醫體驗。本研究結果顯示，試驗組患者的住院滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05），表明4R 危機管理模式能明顯提高惡性腫瘤化療患者的住院滿意度，提升就醫體驗。分析其原因，可能為：①4R 危機管理中對醫護人員的專業培訓與考核，有效提升了醫護人員的危機防范意識，強化了其對風險預防的重視度，同時有效提高了醫護人員應對危機事件的應急處置能力，增強了整體專業素質和技術能力，使患者和家屬感受到醫護團隊的專業水平，大大提升了對醫護人員的信任度；②在風險管理中，通過對患者及家屬詳細講解危機事件的危害和預防措施，耐心解答患者的問題，進行有效的健康教育，同時積極邀請患者及家屬參與安全管理，不僅安撫了患者住院時的緊張焦慮情緒，更促使患者由原來不良事件的“受害者”轉變為醫療安全工作的“協作者”和“監督者”[11-12]，增強了患者參與安全管理、預防危機事件的信心和依從性，從而有效減少不良事件的發生，因此，住院期間的滿意度和就醫體驗得到大大提升。

綜述所述，4R 危機管理模式能夠有效減少惡性腫瘤化療患者的不良事件發生率，提高患者住院滿意度。盡管如此，本研究仍存在著以下問題：①安全管理涉及醫療人員眾多，各部門協調配合程度還有待提高；②本研究干預對象僅針對惡性腫瘤化療患者，涉及面較窄，4R 危機管理模式在其他疾病、其他患者群體安全管理中的應用，可成為今后進一步研究的方向。